靳衛(wèi)權(quán)，呂勝祥，徐大洲，梁旭陽(yáng)

(連云港市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 連云港 222000)

肝硬化患者由于門靜脈高壓，容易出現(xiàn)胃底血管靜脈曲張，血管破裂則會(huì)導(dǎo)致上消化道出血，肝硬化上消化道出血患者病情危及，病死率高，是臨床常見(jiàn)危重病癥[1]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)因創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、止血效果好、安全性高等優(yōu)勢(shì)在肝硬化上消化道出血中被廣泛應(yīng)用，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下套扎術(shù)的持續(xù)性負(fù)壓容易導(dǎo)致套扎圈對(duì)靜脈血管壁造成破壞，引發(fā)二次出血；另外內(nèi)鏡套扎術(shù)還可能造成內(nèi)臟器官瘀血等[2-3]。普萘洛爾是一種β受體阻滯劑，可通過(guò)改善患者門靜脈高壓發(fā)揮止血效果[4]，但其在肝硬化上消化道出血中的應(yīng)用欠缺。為此，本研究聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎治療和普萘洛爾，探究其在肝硬化上消化道出血患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年11月至2020年11月連云港市第一人民醫(yī)院收治的80例肝硬化上消化道出血患者臨床資料，接受內(nèi)鏡套扎+普萘洛爾治療的患者納入觀察組(n=40)，僅接受內(nèi)鏡套扎治療的患者納入對(duì)照組(n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《內(nèi)科學(xué)》[5]中關(guān)于肝硬化上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)彩超及胃鏡檢查確診；(2)年齡18～65歲；(3)患者對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心腦血管疾病，或合并惡性腫瘤者；(2)凝血功能障礙者；(3)依從性差者；(4)嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。兩組性別、年齡、肝硬化病程、Child Pugh分級(jí)[5]、出血時(shí)間、出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、抗菌、護(hù)胃、糾正電解質(zhì)紊亂。對(duì)照組給予內(nèi)鏡下套扎治療：全麻后置入胃鏡，觀察食管胃底靜脈曲張情況和出血情況，而后退出，胃鏡頭部加套扎裝置后再進(jìn)入，暴露需要操作的曲張靜脈和出血部位；持續(xù)性負(fù)壓吸引曲張靜脈入結(jié)扎環(huán)中；根據(jù)患者靜脈曲張程度安裝結(jié)扎環(huán)，對(duì)輕、中度者結(jié)扎單環(huán)，重度者結(jié)扎雙環(huán)。術(shù)畢，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等指標(biāo)，實(shí)施抑酸、抗感染治療，并根據(jù)恢復(fù)情況給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。觀察組給予內(nèi)鏡套扎+普萘洛爾治療：其中內(nèi)鏡套扎同對(duì)照組，普萘洛爾10 mg/d，口服，3次/d，持續(xù)治療3 d。

1.2.2 檢查方法 (1)治療情況：統(tǒng)計(jì)兩組止血時(shí)間、住院時(shí)間及再出血情況；(2)血清相關(guān)因子：于治療前、治療3 d后采集患者空腹靜脈血，離心后留取血清，用重氮法檢測(cè)一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)；用放射免疫法測(cè)定胃泌素(GAS)；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法檢測(cè)患者前列腺素E2(PGE-2)水平；(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：于治療前、治療3 d后采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀測(cè)量門、脾靜脈血管內(nèi)徑及速度，計(jì)算治療前后的門靜脈血流量(PVF)、脾靜脈血流量(SVF)。

1.3 療效評(píng)定

參照《內(nèi)科學(xué)》[5]制定。顯效：治療24 h內(nèi)出血停止，無(wú)嘔血、黑便，生命體征平穩(wěn)；有效：治療48 h內(nèi)，嘔血、黑便頻率降低，72 h內(nèi)出血停止，生命體征較為平穩(wěn)；無(wú)效：治療72 h后仍有活動(dòng)出血。出血停止指標(biāo)：生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白停止下降；無(wú)活動(dòng)性出血；大便隱血試驗(yàn)(-)；大便轉(zhuǎn)為黃色?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療3 d，觀察組臨床總有效率為95.0%，高于對(duì)照組的77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組止血時(shí)間、住院時(shí)間及再出血情況比較

觀察組止血時(shí)間、住院時(shí)間及再出血率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組止血時(shí)間、住院時(shí)間及再出血情況比較

2.3 兩組NO、GAS、SOD、PGE-2水平比較

治療前，兩組血清NO、GAS、SOD、PGE-2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組NO、GAS水平低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組SOD、PGE-2水平高于治療前，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組NO、GAS、SOD、PGE-2水平比較

2.4 兩組PVF、SVF比較

治療前，兩組PVF、SVF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 d后，兩組PVF、SVF低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組PVF、SVF比較

3 討論

上消化道出血是肝硬化患者常見(jiàn)并發(fā)癥，若未進(jìn)行有效止血，則可危及生命安全[6]，因此需采取及時(shí)有效的止血措施十分必要。內(nèi)鏡下套扎術(shù)因創(chuàng)傷小、止血成功率高、安全性好等優(yōu)勢(shì)已成為臨床治療肝硬化上消化道出血的首選方法[7]。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下套扎術(shù)可造成內(nèi)臟器官瘀血，且不能改變門靜脈高壓現(xiàn)象，另外在持續(xù)性負(fù)壓下容易導(dǎo)致套扎圈對(duì)靜脈血管壁造成破壞，引發(fā)二次出血，導(dǎo)致預(yù)后不良[8-10]。臨床中雖然會(huì)對(duì)可能造成的二次出血進(jìn)行有效預(yù)防，但在局部注射硬化劑過(guò)程中仍可能對(duì)其他組織及肝功能造成損害。作為非選擇性的β受體阻滯劑的普萘洛爾，可通過(guò)β1受體對(duì)心臟血管進(jìn)行收縮，降低心輸出量；同時(shí)阻斷β2受體使內(nèi)臟血管收縮，降低肝內(nèi)血流量，最終實(shí)現(xiàn)降低門靜脈壓力的目的[11-12]。華鵬等[13]指出，普萘洛爾不僅具有止血效果，也可預(yù)防院內(nèi)感染，并能降低腹水的發(fā)生率。本研究顯示，觀察組臨床療效治療情況較優(yōu)，與崔春霞[14]結(jié)果類似。提示內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合普萘洛爾能有縮短患者住院時(shí)間、止血時(shí)間并減少再出血率。猜測(cè)原因是普萘洛爾能夠阻斷β腎上腺素受體，降低門靜脈壓力，彌補(bǔ)內(nèi)鏡下套扎術(shù)的缺陷和不足，從根本上實(shí)現(xiàn)止血的目標(biāo)。

肝硬化上消化道出血患者的重要發(fā)病機(jī)制包括門靜脈高壓，而門靜脈高壓高動(dòng)力的形成與患者內(nèi)臟動(dòng)脈在血管收縮物質(zhì)反應(yīng)性密切相關(guān)[15]。因此，肝硬化上消化道出血患者多伴有高氧化應(yīng)激反應(yīng)和較低的膽堿酯酶水平[16]。PGE-2是廣泛存在于胃、十二指腸黏膜的合成前列腺素，能抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜并使其維持良好血流循環(huán)[17-18]。本研究中，觀察組NO、GAS水平顯著降低，PGE-2、SOD水平顯著升高，均優(yōu)于對(duì)照組。提示加用普萘洛爾對(duì)于患者氧化應(yīng)激的改善作用更大，并可保護(hù)胃黏膜。分析原因可能是，一方面普萘洛爾通過(guò)阻斷β腎上腺素受體介導(dǎo)的L選擇素表達(dá)降低炎癥水平[19]。另一方面，普萘洛爾通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮減輕腸道充血水腫，進(jìn)而緩解細(xì)菌移位情況[20]。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組PVF、SVF低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)普萘洛爾聯(lián)合治療能更有效的改善肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，積極降低門靜脈壓力并減少出血。

綜上，內(nèi)鏡下套扎+普萘洛爾對(duì)于肝硬化上消化道出血的療效顯著，能有效降低患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、改善血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)上消化道黏膜。