蔣莉莉,汪大祝,江海嬌,楊尚志,王 箴
(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科 安徽省危重癥呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心;2.婦產(chǎn)科,安徽 蕪湖 241001)
譫妄是一類在重癥患者中極易發(fā)生的急性腦功能障礙,其發(fā)生會延長患者機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間,增加醫(yī)療費用等[1]。目前譫妄尚無有效的治療藥物,因此重在預(yù)防。PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測模型是2012年由Van等針對成年重癥患者提出的譫妄預(yù)警工具[2]。PRE-DELIRIC中文版本在中國重癥患者中也被證明評價者間的信度為0.94,具有較好的信效度[3],因此PRE-DELIRIC可以成為臨床可靠的譫妄篩選工具。
近年來,我們逐步開始在重癥患者中實施康復(fù)治療,取得了較好的臨床效果[4]?;诒究剖业那捌谂R床經(jīng)驗,我們制定了早期漸進式康復(fù)策略,本研究以PRE-DELIRIC預(yù)測模型篩選ICU中處于譫妄高危風(fēng)險的重癥患者,評估實施早期漸進式康復(fù)治療預(yù)防該類患者譫妄發(fā)生的效用。
1.1 一般資料 選擇2020年3~9月弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)PRE-DELIRIC預(yù)測模型篩選處于譫妄高危風(fēng)險,但未接受早期漸進式康復(fù)策略治療的機械通氣患者30例作為對照組;選擇2020年12月~2021年6月經(jīng)PRE-DELIRIC預(yù)測模型篩選處于譫妄高危風(fēng)險,并接受早期漸進式康復(fù)策略治療的機械通氣患者31例作為研究組。
入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②預(yù)計機械通氣時間≥24 h;③PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測模型風(fēng)險值>40%;④患者或授權(quán)委托人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①入ICU已經(jīng)發(fā)生譫妄;②GCS評分≤8分;③存在交流困難,包括聽覺、視覺障礙、智力障礙、認(rèn)知功能障礙和失語等;④神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動障礙;⑤存在每日喚醒禁忌者。
1.2 研究方法
1.2.1 成立ICU譫妄預(yù)防管理組 ①管理組成員由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和護士組成,包括護士長(任組長)、醫(yī)生、總質(zhì)控護士、住院總護士、康復(fù)治療師、呼吸治療師、責(zé)任護士。總質(zhì)控護士每日評估收集數(shù)據(jù)資料,同時床旁監(jiān)督、指導(dǎo)并協(xié)助責(zé)任護士落實各項干預(yù)措施,其他人員各司其職。②研究開展前,開展各項培訓(xùn)工作,培訓(xùn)內(nèi)容包括PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測模型的使用、譫妄的干預(yù)策略、評估工具及量表的使用方法等,其中主要康復(fù)策略遵循表1所示治療方案實施。
表1 早期漸進式康復(fù)策略
1.2.2 對照組譫妄預(yù)防措施 ①密切監(jiān)測生命體征變化;②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理:維持CPOT評分0~3分、RASS評分-1~1分;③每日喚醒/自主呼吸實驗:排除喚醒禁忌,每日6:00~7:00停用或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量,早查房時進行喚醒,由呼吸治療師進行自主呼吸實驗,評估患者呼吸功能,判斷是否能盡早脫機;④睡眠促進:避免白天睡眠過多,12:00~14:00關(guān)燈小睡約1 h,夜晚間集中完成各項護理措施,22:00~5:00關(guān)燈,盡量減少刺激造成睡眠中斷;睡眠障礙者酌情使用耳塞、眼罩、輕音樂等幫助入睡;⑤認(rèn)知功能訓(xùn)練:患者入科第1天即進行認(rèn)知干預(yù),責(zé)任護士交接班時,對患者反復(fù)進行人物、時間、地點、事件的定向問答,工作區(qū)域懸掛時鐘,幫助患者建立晝夜時間觀念;⑥家屬支持與參與:床旁放置家人的照片、錄音,給患者翻看、播放,根據(jù)患者情況合理安排家屬探視時間,給予情感支持,鼓勵患者配合治療。
1.2.3 研究組譫妄預(yù)防措施 研究組在完成對照組實施的譫妄預(yù)防措施的同時,實施早期漸進式康復(fù)策略。具體形式為患者入科24 h內(nèi),RASS評分>-3分即可進行早期康復(fù)。
每日晨查房時康復(fù)治療師與醫(yī)生共同評估患者情況,根據(jù)病情制定或調(diào)整康復(fù)活動計劃,保證患者的安全和活動效果,康復(fù)內(nèi)容遵循表1預(yù)先設(shè)定的階段性目標(biāo)和活動形式??祻?fù)過程中,責(zé)任護士與康復(fù)治療師觀察患者生命體征等病情變化,當(dāng)出現(xiàn)以下指標(biāo)變化時,終止康復(fù)。心血管系統(tǒng):①SBP<90 mmHg或>160 mmHg,MAP<60 mmHg或>140 mmHg,或兩者較基線值上升>15%或較基線值下降>10%;②HR<50次/分鐘或>120次/分鐘;③心律失常和(或)心肌缺血(出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定)。呼吸系統(tǒng):①SpO2<92%,或較基線值變化下降>5%;②呼吸頻率≤10次/分鐘或>35次/分鐘;③出現(xiàn)人機不協(xié)調(diào);④人工氣道位置偏移。神經(jīng)系統(tǒng):①RASS評分>1分或<-2分;②患者不能配合。其他:①主訴心悸、呼吸困難或氣短加重;②疲勞不能耐受;③患者不能配合繼續(xù)運動。
1.3 主要指標(biāo)觀察 由質(zhì)控護士和住院總護士于每天9:00和19:00兩個時間點,根據(jù)CAM-ICU譫妄評估表判斷患者是否發(fā)生譫妄[5],計算兩組患者譫妄發(fā)生率。記錄兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間和總體住院時間等。
2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI及疾病信息分類等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者一般資料比較
2.2 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間及譫妄發(fā)生情況比較 研究組患者譫妄發(fā)生率(12.9%)低于對照組患者(43.3%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);研究組患者機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間均短于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、住院時間及譫妄發(fā)生情況比較
本研究通過單中心前后對照研究證實,對于ICU中接受機械通氣治療的危重癥患者,PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測模型能夠有效篩選出處于譫妄高危和極高危風(fēng)險的患者,而針對該類高危患者,及早實施早期漸進式康復(fù)策略不僅可以改善患者臨床結(jié)局,更能夠預(yù)防譫妄的發(fā)生。
譫妄作為多種因素均可誘發(fā)的急性功能性疾病,在ICU中的發(fā)病率可高達50%[10],而本研究中對照組,盡管采用了綜合性的譫妄管理策略,但是發(fā)病率仍達到43.3%。雖然不同的隊列研究在論證譫妄與ICU重癥患者的病死率之間是否相關(guān)時存在著矛盾[6],但譫妄引起的不良影響依然明顯增加了患者及家屬的近、遠期疾病負擔(dān),因此重癥醫(yī)學(xué)各類指南中均要求將譫妄管理置于ICU日常疾病管理的重要環(huán)節(jié)[7]。由于譫妄缺少可靠的治療方法,日常管理中重點在于預(yù)防其發(fā)生,而目前臨床研究中提出的關(guān)于譫妄的預(yù)防措施比較繁雜,逐一實施需要大量人力資源[8],本研究中的對照組涉及到的預(yù)防措施達到7項,但譫妄預(yù)防效果仍不理想,其中睡眠促進、認(rèn)知功能訓(xùn)練受到治療環(huán)境以及護理人員能力的限制難以得到滿意的開展。由此可見,篩選并針對高危風(fēng)險患者實施精細化管理,能夠讓最需要的患者受益。
PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測模型自2012年被提出后,已得到廣泛驗證。Chen等的系統(tǒng)評價顯示,相比于其他譫妄預(yù)測模型,PRE-DELIRIC模型預(yù)測譫妄的總體可靠性最優(yōu),ROC曲線下面積(AUC)為0.844(95%CI:0.793~0.896),可被視為目前臨床上譫妄較理想的評估工具[9]。值得注意的是,PRE-DELIRIC的臨床易用性在預(yù)測模型中并不是最理想的,臨床醫(yī)生會困惑于具體參數(shù)的準(zhǔn)確定義以及可及性[10]。因此進一步探索更易操作,同時具有最佳預(yù)測性能的模型仍然是臨床研究的重要方向,但是利用PRE-DELIRIC模型分類分層管理患者依然是現(xiàn)在臨床預(yù)防譫妄的重要選項之一。
本研究中采用該模型篩選出的譫妄高危風(fēng)險患者,在日常管理模式相似的基礎(chǔ)上,積極采用早期康復(fù)治療,符合優(yōu)化醫(yī)護人力資源的要求,明顯降低了譫妄發(fā)生率,同時改善了重癥患者的臨床預(yù)后。近年的臨床觀察提示包括譫妄在內(nèi)的急性疾病或者功能性改變,對重癥患者的遠期預(yù)后有著重要意義[11],國內(nèi)外的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南均明確提示早期活動對于預(yù)防發(fā)生譫妄和改善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良并發(fā)癥都有明確的價值[12]。但臨床為重癥患者實施早期康復(fù)始終存在安全性疑慮,因此針對處于不同疾病階段的重癥患者制定不同強度的康復(fù)策略也是臨床關(guān)注的要點[13]。本研究所采用的康復(fù)策略是依據(jù)患者的疾病特點,結(jié)合本學(xué)科的醫(yī)護、康復(fù)人力資源制定的,在康復(fù)實施過程中,由責(zé)任護士與康復(fù)治療師共同負責(zé)觀察患者生命體征等病情變化,患者能耐受當(dāng)前階段的康復(fù)策略且生命體征平穩(wěn),才進入下一階段的康復(fù)策略,研究組患者均未出現(xiàn)康復(fù)相關(guān)并發(fā)癥,且臨床治療效果滿意。
由于本研究為一項不同患者的前后對照研究,其方法學(xué)存在自身的局限,如前后兩階段治療方法無法完全一致,導(dǎo)致偏倚和混雜因素較多且難以去除。因此,需要進一步通過組織前瞻性隨機對照性研究以驗證結(jié)論的可靠性。