黃美霞，張 俊，張 波，曾紅美，汪 玲

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一組臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，急性加重期氣道受阻更加明顯，是COPD患者住院的主要原因，也是患者死亡的重要原因。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的發(fā)展，針對慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者開展早期肺康復(fù)訓(xùn)練越來越受到重視。相關(guān)實證研究表明，隨著AECOPD患者病情加重，機(jī)體功能會隨之下降，在針對AECOPD患者進(jìn)行治療的基礎(chǔ)上，開展早期肺康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善肺通氣功能，提高患者對運動的耐受性，增強患者免疫力，降低該疾病的急性發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[1-4]。弋磯山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科于2020年依據(jù)澳大利亞肺基金會提出的肺康復(fù)工具包，結(jié)合科室環(huán)境制定早期肺康復(fù)訓(xùn)練方案。本研究主要探討早期肺康復(fù)訓(xùn)練在AECOPD患者中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用歷史對照方法，選取2019年1～12月入住我科的AECOPD患者30例作為對照組，選取2020年1月～2021年8月的AECOPD患者36例作為觀察組(其中5例因不能堅持中途退出)，最終入組患者31例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②對本次研究知情同意，自愿參與本研究；③生命體征平穩(wěn)，能夠配合進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝腎功能障礙疾病；②生活完全不能自理；③存在認(rèn)知功能障礙及溝通困難；④未能全程參與研究的患者。

1.2 研究方法 兩組患者均按照AECOPD治療方案[6]進(jìn)行藥物治療、氧療以及必要的機(jī)械通氣治療，同時給予戒煙宣教及營養(yǎng)干預(yù)。觀察組于入院48 h內(nèi)即根據(jù)具體病情及耐受性進(jìn)行早期肺康復(fù)訓(xùn)練。對照組在入院第5天經(jīng)醫(yī)師評估病情穩(wěn)定后開始進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，兩組患者肺康復(fù)訓(xùn)練措施相同，具體方法如下。

1.2.1 成立肺康復(fù)訓(xùn)練小組 小組成員包括呼吸治療師2名，呼吸內(nèi)科醫(yī)生1名，護(hù)理組長4名，各成員均具備5年以上呼吸科工作經(jīng)驗，并由護(hù)士長擔(dān)任組長。護(hù)士長負(fù)責(zé)管理、協(xié)調(diào)工作，制定肺康復(fù)訓(xùn)練計劃以及監(jiān)督肺康復(fù)訓(xùn)練；醫(yī)生負(fù)責(zé)篩選入組患者及病情評估，掌握患者肺康復(fù)訓(xùn)練的禁忌證與運動標(biāo)準(zhǔn)；呼吸治療師負(fù)責(zé)培訓(xùn)小組成員，為每位患者制定合理的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，進(jìn)行全程指導(dǎo)并根據(jù)病情調(diào)整運動強度和時間，完成數(shù)據(jù)收集；組長負(fù)責(zé)督促患者完成每日肺康復(fù)訓(xùn)練計劃、觀察病情并記錄。

1.2.2 肺康復(fù)訓(xùn)練方案 入院及出院各進(jìn)行兩次6 min步行的基線測試，兩次之間至少休息30 min，選最佳值。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸，呼吸均勻，保持吸呼比為1∶2～3，避免過度吸氣或呼氣。膈肌鍛煉：將1 kg的米袋放在患者腹部，囑吸氣時抬起，呼氣時下降。下肢訓(xùn)練：①床上訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行空中踏車；②床下訓(xùn)練，共3項，第一項，指導(dǎo)患者坐在床邊或者椅子上，將一只腿抬起伸直膝蓋并保持5 s，然后換另一只腿重復(fù)，進(jìn)行肌肉力量練習(xí)，共5 min；第二項，指導(dǎo)患者背靠墻面，下蹲至大腿與地面平行，然后身體沿著墻面向上滑動直至大腿站直，共5 min；第三項指導(dǎo)患者爬樓梯練習(xí)，根據(jù)身體狀態(tài)逐漸增加梯數(shù)。上肢訓(xùn)練：①拉伸起坐，指導(dǎo)患者手拉床欄進(jìn)行坐起運動；②手臂抬高運動。靈活性與伸展性訓(xùn)練：①患者左右旋轉(zhuǎn)軀干，進(jìn)行胸椎靈活性訓(xùn)練，每次5 min以不引起疼痛為宜；②患者站在角落或門口，雙手外展與肩同高，雙腳后跟遠(yuǎn)離角落或門口，身體前傾，直到感覺到胸部有舒適的伸展，每次5 min；③抬起手臂，讓肘部靠近耳朵，將手放在肩胛骨之間，用另一只手從頭部后方將肘部向后拉，直到感覺到拉伸。健康教育：針對患者生理、心理及社會的具體問題，給予個體化的心理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信念，并努力堅持。

訓(xùn)練方案根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整，運動強度以患者耐受度為標(biāo)準(zhǔn)，運動總時間不超過30 min。在肺康復(fù)過程中密切監(jiān)測患者生命體征和運動強度，靶心率=(220-年齡-靜息心率)×(30%～50%)+靜息心率，可開展肺康復(fù)訓(xùn)練，若患者心率快速上升達(dá)到靶心率上限、氧飽和度下降到88%以下，血壓≥200 mmHg/100 mmHg，患者主訴不適，即終止訓(xùn)練。至患者出院時分別對兩組患者進(jìn)行評估。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 6分鐘步行距離(6 minute walking distance,6MWD) 選擇美國胸科協(xié)會(ATS)制訂的“6分鐘步行指南”進(jìn)行測試。詳細(xì)告知患者實驗相關(guān)的方法和目的，帶領(lǐng)患者熟悉環(huán)境,指導(dǎo)患者在30 m長的走廊上盡可能快地來回行走,可根據(jù)患者耐受性調(diào)整行走速度,記錄患者6 min內(nèi)步行的最遠(yuǎn)距離。

1.3.2 COPD評估測試(COPD assessment test,CAT)評分 該量表共包含咳嗽、痰液、胸悶、家務(wù)活動、外出信心、爬坡或上一層樓梯的感覺、睡眠和精力等8個項目，分值0～40分，得分0～10分評定為COPD“輕微影響”，11～20分為“中等影響”，21～30分為“嚴(yán)重影響”，31～40分為“非常嚴(yán)重影響”。

1.3.3 改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(modified medical research council dyspnea scale,mMRC)評分 該量表分為5個等級，0分表示除非劇烈活動，無明顯呼吸困難；1分表示當(dāng)快走或上緩坡時有氣短；2分表示由于呼吸困難較同齡人步行慢；3分表示在平地上行走100 m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4分表示明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者穿脫衣服時氣短。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、吸煙史及宗教信仰方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者6MWD、mMRC評分、CAT評分干預(yù)前后比較 兩組患者干預(yù)前6MWD、mMRC評分、CAT評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者干預(yù)后6MWD長于干預(yù)前(P<0.05)，mMRC評分、CAT評分均低于干預(yù)前(P<0.05)；且觀察組患者6MWD、mMRC評分、CAT評分改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者6MWD、mMRC評分、CAT評分干預(yù)前后比較

2.3 兩組患者住院時間比較 觀察組患者平均住院時間[(7.97±2.93)d]短于對照組[(10.83±4.28)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.063，P=0.003)。

3 討論

COPD的典型特征為不完全可逆的氣流受限，且呈進(jìn)行性發(fā)展，難以治愈，且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。目前針對AECOPD患者治療主要以藥物治療、氧療以及必要的機(jī)械通氣治療為主，在患者病情平穩(wěn)后才開始肺康復(fù)訓(xùn)練。本研究發(fā)現(xiàn)，通過早期肺康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者不僅在出院時6MWD、CAT評分、mMRC評分均較對照組有所改善，平均住院時間也明顯縮短?；颊咴谌朐?8 h內(nèi)即開始進(jìn)行可耐受的訓(xùn)練內(nèi)容，能早期幫助患者建立正確的呼吸方式，增加肺殘氣量的排出，改善通氣功能，減緩機(jī)體衰弱，提高運動耐受能力，增強免疫力，使呼吸與運動達(dá)到平衡，改善生活質(zhì)量，對阻止AECOPD的惡性循環(huán)有積極作用[8-11]。日本的一項回顧性研究[7]也發(fā)現(xiàn):早期開展肺康復(fù)訓(xùn)練能減少患者90 d再入院率和平均住院日。具體原因為：①科室團(tuán)隊成員此前已經(jīng)基于澳大利亞肺基金會提出的肺康復(fù)工具包開展培訓(xùn)并應(yīng)用于臨床，對肺康復(fù)訓(xùn)練方案措施熟練掌握，有利于早期肺康復(fù)訓(xùn)練的成功開展；②早期肺康復(fù)訓(xùn)練項目簡便易行，且需要的空間較小，床邊即可完成，患者能有效掌握，執(zhí)行力好；③康復(fù)方案根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整，方法多樣，康復(fù)強度由弱到強，時間從短到長，使患者不僅僅下床時才能進(jìn)行訓(xùn)練，臥床時亦能完成康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)的早期介入，建立了患者的自信心，使其能積極有效地進(jìn)行配合，減緩了獲得性衰弱速度，使患者機(jī)體功能以最快的速度恢復(fù)。本研究中的早期肺康復(fù)措施經(jīng)濟(jì)、簡便、易行、安全性高，適合在AECOPD患者中推廣。

本研究也存在相關(guān)不足之處，首先本研究中未對患者的肺功能測試進(jìn)行分析，一方面是考慮降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面相關(guān)研究指出，不同時間點進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練對AECOPD患者肺功能影響并不顯著[12]；其次只針對住院患者進(jìn)行早期肺康復(fù)訓(xùn)練，未進(jìn)行患者出院后的延續(xù)護(hù)理；樣本量小，對研究結(jié)果的普適性有一定影響，今后將加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，早期進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練在改善AECOPD患者呼吸困難程度，提高患者活動耐力、生活質(zhì)量，縮短患者住院時間方面具有重要價值。