朱玉娟，李阿萌，侯貝貝，鄭婧雯，黃顯軍，許向軍

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

急性大血管閉塞性腦卒中(acute large vascular occlusion stroke，ALVOS)的病死率及致殘率居高不下[1]，快速恢復(fù)患者腦血流迫在眉睫，血管內(nèi)治療(endovascular treatment，EVT)已成為ALVOS的標(biāo)準(zhǔn)方法[2]。然而，多種因素影響EVT患者的預(yù)后，如腦梗死體積、治療時(shí)間、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)和閉塞病因等[3-5]，有研究報(bào)道患者營養(yǎng)狀況不良明顯影響術(shù)后患者的預(yù)后[6]。傳統(tǒng)的營養(yǎng)評(píng)估工具需神經(jīng)科醫(yī)生花費(fèi)的工作量大，導(dǎo)致在日常工作中可行性值得商榷，為此，簡單、廉價(jià)、可靠的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估患者免疫營養(yǎng)狀況的方法應(yīng)運(yùn)而生，控制營養(yǎng)狀態(tài)(controlling nutritional status,CONUT)評(píng)分通過監(jiān)測患者血清白蛋白濃度、總膽固醇濃度和外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)綜合計(jì)算來獲取患者營養(yǎng)狀況，臨床上簡單易行，在預(yù)測心血管疾病和惡性腫瘤患者預(yù)后上成效明顯[7-8]，然而，CONUT對(duì)于ALVOS患者EVT術(shù)后預(yù)后的研究鮮有報(bào)道。本研究通過對(duì)急性前循環(huán)閉塞性卒中患者EVT術(shù)后24 h CONUT評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后并提供臨床指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年5月～2020年12月在弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受EVT的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中患者482例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中前改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分≤1分；②通過CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞；③年齡≥18歲；④Alberta卒中項(xiàng)目早期CT(Alberta stroke program early computerized tomography，ASPECT)評(píng)分≥6分；⑤基線美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后24 h血常規(guī)、相關(guān)血生化缺失；②無術(shù)后90 d隨訪資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2019倫審研第39號(hào))，且患者及家屬知情同意。

1.2 資料收集 收集入組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒和心房顫動(dòng)等人口學(xué)數(shù)據(jù)和信息。由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生評(píng)估NIHSS評(píng)分以及手術(shù)相關(guān)資料包括發(fā)病至股動(dòng)脈置鞘時(shí)間(time from onset to groin puncture，OTP)、ASPECT評(píng)分、病變血管部位及性質(zhì)、急性卒中Org 10172治療試驗(yàn)(trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST)分型、側(cè)支循環(huán)分級(jí)、血管再通分級(jí)等；實(shí)驗(yàn)室資料包括術(shù)后24 h血常規(guī)、肝腎功能、血糖和血脂等。90 d后進(jìn)行電話或門診mRS評(píng)分。

1.3 營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及分組 首次由Ignacio等提出的CONUT[9]，包括血清白蛋白、血清總膽固醇、血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3個(gè)方面[10]，見表1。本研究中無COUNT評(píng)分>8分患者，故分為3組(無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組、輕度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組、中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組)；另將mRS評(píng)分0～2分(日常生活無需幫助)為預(yù)后良好組，3～6分(日常生活需要幫助或者已經(jīng)死亡)為預(yù)后不良組。

表1 CONUT營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)CONUT水平分類的患者基線特征 共入選482例患者，男272例(56.4%)，女210例(43.6%)；平均年齡(68.3±11.1)歲。根據(jù)CONUT評(píng)分分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組72例(15.0%)，輕度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組270例(56.0%)，中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組140例(29.0%)；輕、中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者基線NIHSS評(píng)分、置鞘至再通時(shí)間、90 d mRS、發(fā)病后90 d病死率均高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)，中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者年齡高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)；3組在TOAST分型、側(cè)支循環(huán)上差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)分析顯示，輕、中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯均低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)；中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者白蛋白、高密度脂蛋白均低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)，尿素氮、肌酐高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)，其他見表2。

表2 不同CONUT水平急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中患者基線資料比較

2.2 影響預(yù)后的單因素分析 術(shù)后90 d，235例(48.8%)患者預(yù)后良好，247例(51.2%)患者預(yù)后不良(死亡108例)。與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組患者年齡更低、男性比例和基線ASPECT評(píng)分更高、置鞘至再通時(shí)間短、CONUT評(píng)分低、側(cè)支循環(huán)好、血管再通率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中不同臨床預(yù)后單因素分析[n(%),M(P25,P75)]

2.3 急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中預(yù)后影響因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，P<0.10的變量均進(jìn)入多因素Logistic回歸模型(向前法)。結(jié)果顯示，除年齡、糖尿病、基線NIHSS評(píng)分、基線ASPECT評(píng)分、閉塞血管部位、側(cè)支循環(huán)及成功再通因素外，術(shù)后24 h高CONUT評(píng)分(OR=1.191，95%CI：1.057～1.343)是急性前循環(huán)閉塞性卒中EVT患者發(fā)病后90 d預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見表4。

3 討論

急性前循環(huán)閉塞性卒中患者EVT在國內(nèi)外得到了廣泛運(yùn)用，使患者的病死率及致殘率明顯降低，但幸存患者普遍存在營養(yǎng)不良情況，而臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者營養(yǎng)重視不夠[11]，嚴(yán)重限制了患者的康復(fù)，盡早識(shí)別患者營養(yǎng)不良并及時(shí)采取對(duì)策，對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[12]。目前有多種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在臨床上應(yīng)用，如主觀全面評(píng)估(subjective global assessment，SGA)、微型營養(yǎng)評(píng)估簡表(mini nutritional assessment short-form，MNA-SF)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(nutritional risk screening tool 2002,NRS2002)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，有的評(píng)估內(nèi)容多，耗時(shí)費(fèi)力，有的要進(jìn)行身體測量或訪談收集數(shù)據(jù)，而急性腦卒中患者常伴意識(shí)、言語障礙和肢體癱瘓無法實(shí)施[13]，針對(duì)缺血性腦卒中患者營養(yǎng)篩查最佳工具尚未達(dá)成共識(shí)[14]；CONUT通過監(jiān)測患者血清白蛋白濃度、總膽固醇濃度和外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)從不同角度評(píng)估患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，3個(gè)參數(shù)值易從靜脈血樣中獲得，從而能夠及早識(shí)別和改善營養(yǎng)不良。有文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]，與指標(biāo)正常值相比較，中風(fēng)患者血清白蛋白、總膽固醇和淋巴細(xì)胞的低下均與預(yù)后不良密切相關(guān)。臨床上既往主要用于預(yù)測心血管疾病和惡性腫瘤患者的預(yù)后，已成為患者術(shù)后整體生存可靠和獨(dú)立的指標(biāo)之一[17]，而CONUT用于ALVOS患者EVT術(shù)后預(yù)后的研究尚未見報(bào)道。

本研究對(duì)入住我科482例急性前循環(huán)閉塞性卒中EVT術(shù)后24 h內(nèi)患者采用CONUT評(píng)估，其中營養(yǎng)不良占85%，與無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組相比，90 d病死率增高(P<0.05)；結(jié)合mRS和CONUT評(píng)分，預(yù)后良好組CONUT評(píng)分明顯低于預(yù)后不良組;多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，EVT術(shù)后24 h高CONUT評(píng)分可預(yù)測患者3個(gè)月的不良預(yù)后，同時(shí)，因其簡單易用，可以幫助醫(yī)生為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者提供營養(yǎng)支持。

雖然本研究表明CONUT評(píng)分與急性大血管閉塞性卒中EVT患者90 d預(yù)后相關(guān)，但其他營養(yǎng)篩查工具也很重要，目前仍缺乏中風(fēng)患者營養(yǎng)不良評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。營養(yǎng)支持是一項(xiàng)多學(xué)科的活動(dòng)，護(hù)士在其中扮演著重要的角色，能夠識(shí)別營養(yǎng)不良，并在預(yù)防和治療中發(fā)揮積極作用。

本研究也有不足，其是一個(gè)單中心回顧性設(shè)計(jì)的分析，樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，出院后的CONUT評(píng)分沒有記錄，因此不能確定出院后CONUT評(píng)分對(duì)臨床結(jié)果的影響。需要進(jìn)一步的多中心和更大樣本的前瞻性研究來闡明CONUT評(píng)分在卒中患者預(yù)后中的價(jià)值。