徐濟(jì)群，柴 琳，黃 偉，陶 琳

(1.合肥市第三人民醫(yī)院 a.口腔科;b.針灸科，安徽 合肥 230032；2.皖南醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎(temporomandibular joint syndrome，TMJS)是常見引起關(guān)節(jié)疼痛不適的一種疾病，主要病因有：大張口咬硬物、咬合創(chuàng)傷、外傷碰撞等，也可因牙合關(guān)系紊亂等引起關(guān)節(jié)囊或滑膜的慢性炎癥?；ぱ追譃樵l(fā)性滑膜炎和繼發(fā)性滑膜炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病與原發(fā)性滑膜炎關(guān)系密切，急性牙合創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)盤移位、外傷等因素往往造成繼發(fā)性滑膜炎[1]。

TMJS通常會(huì)引起患者的劇烈疼痛、張口受限，影響患者的生活質(zhì)量。臨床上常采用針灸、理療、口服解熱鎮(zhèn)痛類藥物、注射玻璃酸鈉等方法治療，但是均沒有系統(tǒng)地比較各種方法在緩解TMJS癥狀上的差異。本研究設(shè)計(jì)了中、西醫(yī)對(duì)照治療，以期得到更加實(shí)用的臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月～2021年10月在合肥市第三人民醫(yī)院口腔科就診，在同一專家門診診斷并治療TMJS患者共計(jì)40例，其中男性22例，女性18例，平均年齡(35.6±5.4)歲。對(duì)納入的40例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，每組10例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并與患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《顳下頜關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)與臨床》中滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，①關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生關(guān)節(jié)局部疼痛，且疼痛隨向后上方向的關(guān)節(jié)負(fù)荷加大而加重；②患者無類風(fēng)濕等免疫系統(tǒng)疾??；③單側(cè)發(fā)生者；④依從性良好的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顳頜關(guān)節(jié)周圍軟組織有感染史；②有精神疾患者；③有顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂病史；④不愿配合治療者。

1.3 治療方案

1.3.1 中醫(yī)組 采用溫針刺穴位法，治法以主穴為主，酌情配穴，每次選3～4穴，主穴：下關(guān)、聽宮、頰車；配穴：通里、合谷、阿是穴。針灸時(shí)患者取坐位或臥位，先直刺入，用輕微的手法捻轉(zhuǎn)提插，至得氣后，即以中強(qiáng)刺激，作平補(bǔ)平瀉手法1～2 min，使針感強(qiáng)烈。再在針柄后端插入艾柱，溫針灸20～30 min，每日1次。

1.3.2 西醫(yī)組 每周1次關(guān)節(jié)上腔注射玻璃酸鈉。在注射前需要確認(rèn)耳前區(qū)皮膚無感染、破損，讓患者反復(fù)張閉口，感受髁突后斜面位置及動(dòng)度，在耳屏前與髁突后斜面之間(約距離耳前1 cm處)，用美藍(lán)做定位標(biāo)識(shí)，再以碘伏棉球嚴(yán)格消毒，在開口狀態(tài)下，沿標(biāo)志處垂直進(jìn)針(采用5 mL 5號(hào)注射針)，針尖劃過髁突后斜面后，向前上內(nèi)直抵關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，回抽確認(rèn)無血后，推注2%利多卡因約1 mL，更換注射器再注入約2 mL玻璃酸鈉，拔除針頭后，局部加壓5～10 min，完成注射后讓患者做開閉口運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)藥物吸收，術(shù)后勿進(jìn)食硬物。同時(shí)，患者自行在家顳下頜關(guān)節(jié)皮膚處涂雙氯芬酸二乙胺乳膏劑(扶他林，北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H1999029)，每次用量約1 g，每日3次。

1.3.3 中西結(jié)合組 采用溫針刺穴位法+關(guān)節(jié)上腔注射玻璃酸鈉+局部涂擦扶他林法。

1.3.4 對(duì)照組 采用保守治療方法，溫?zé)崦砭植繜岱螅扛? h熱敷30 min，每日4次。

1.4 療效評(píng)價(jià) 治療2周為1個(gè)療程，對(duì)患者進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)①視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[3]：告知患者評(píng)分尺刻度代表含義(0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈)，根據(jù)患者對(duì)自身疼痛情況評(píng)估后，選取完全放松靜息狀態(tài)以及咬合狀態(tài)下的VAS數(shù)值；②張口度：測量上頜切牙緣至下頜切牙緣之間的直線距離；③由同一專家對(duì)患者復(fù)診病史進(jìn)行詳細(xì)采集，采用Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)[4]綜合量化患者的關(guān)節(jié)癥狀，包括顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)(dysfunction index，DI)、肌肉壓痛指數(shù)(palpation index，PI)以及顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂指數(shù)(craniomandibular index，CMI)、肌肉壓診分(muscle palpation,MP)；下頜運(yùn)動(dòng)分(mandibular movement,MM)；關(guān)節(jié)雜音分(joint noise,JN)；關(guān)節(jié)壓診分(joint palpation,JP)，評(píng)分方法見表1；④血清CRP值。

表1 Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評(píng)分方法

2 結(jié)果

2.1 各組治療后Frition指數(shù)比較 4組治療前的Frition指數(shù)(MM、JN、JP、DI、MP、PI和CMI)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組治療后Frition指數(shù)均較治療前下降(P<0.05)。中西結(jié)合組治療后MM、DI、MP、PI和CMI指標(biāo)改善程度均優(yōu)于其余3組(P<0.05)，而JN指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，JP指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組和中醫(yī)組(P<0.05)。見表2。

表2 各組治療前后Frition指數(shù)比較

2.2 各組治療后VAS、CRP和張口度比較 4組治療前靜息狀態(tài)VAS、咬合狀態(tài)VAS、張口度和CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組治療后靜息狀態(tài)VAS和CRP水平均較治療前下降(P<0.05)，張口度較治療前增大(P<0.05)；除對(duì)照組外，其余3組治療后咬合狀態(tài)VAS均較治療前下降(P<0.05)。中醫(yī)組、西醫(yī)組和中西結(jié)合組治療后靜息狀態(tài)VAS、咬合狀態(tài)VAS改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且中西結(jié)合組治療后靜息狀態(tài)VAS、咬合狀態(tài)VAS改善程度均優(yōu)于中醫(yī)組和西醫(yī)組(P<0.05)；中西結(jié)合組治療后CRP水平改善程度均優(yōu)于其余3組(P<0.05)，而4組治療后張口度改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組治療后VAS、CRP和張口度

3 討論

TMJS為滑膜襯里的一種炎癥，急性滑膜炎最典型的臨床特征為隨關(guān)節(jié)功能性活動(dòng)以及向上、向后方向的關(guān)節(jié)負(fù)重壓力加重而出現(xiàn)局部性疼痛，在某些病例中也存在因關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出而致關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫脹，表現(xiàn)為TMJS內(nèi)鏡下可見關(guān)節(jié)粘連[5]。

本研究采用溫針灸治療TMJS，其原理主要為：顳頜關(guān)節(jié)部主要由陽明經(jīng)所主，具有多氣血的特點(diǎn)；針刺舒筋通絡(luò)，調(diào)氣血；艾灸溫經(jīng)散寒，止疼痛。劉婧等[6]取阿是穴溫針灸法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者，隨訪3個(gè)月和6個(gè)月的總有效率以及顳下頜關(guān)節(jié)DI值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張欣[7]則采取下關(guān)穴埋線結(jié)合溫針灸治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，亦取得良好效果。

在西醫(yī)治療TMJS方面，呂曜光等[8]將TMJS患者進(jìn)行3組分類，1組為注射玻璃酸鈉，1組為注射玻璃酸鈉+涂擦扶他林軟膏，1組為注射玻璃酸鈉+穩(wěn)定型牙合墊治療，發(fā)現(xiàn)3組均對(duì)TMJS的恢復(fù)有效，但是牙合墊組對(duì)改善肌肉壓痛更有效。扶他林乳膏運(yùn)用于TMJS患者主要是依據(jù)其具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用且滲透深度可達(dá)表皮及真皮層下3～4 mm[9]。

本研究針對(duì)TMJS治療中常用的治療手段進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，并采用系統(tǒng)的Fricton指數(shù)觀察病癥的變化情況。通過研究發(fā)現(xiàn)4組治療后Frition指數(shù)均較治療前下降(P<0.05)，4組治療后靜息狀態(tài)VAS和CRP水平均較治療前下降(P<0.05)，張口度較治療前增大(P<0.05)。通過4組間的比較發(fā)現(xiàn)，中西結(jié)合組治療后MM、DI、MP、PI和CMI指標(biāo)改善程度均優(yōu)于其余3組(P<0.05)，中西結(jié)合組治療后靜息狀態(tài)VAS、咬合狀態(tài)VAS改善程度以及CRP水平改善程度均優(yōu)于中醫(yī)組和西醫(yī)組(P<0.05)。本研究4組治療后張口度均較治療前顯著增大，但4組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與患者治療前關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，導(dǎo)致張口疼痛，懼怕大張口，后期經(jīng)過治療后，疼痛漸緩解，因而4組在治療后張口度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在臨床應(yīng)用超短波[10]、關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉[11]治療TMJS均取得良好效果，通過研究發(fā)現(xiàn)將中西醫(yī)治療手段聯(lián)合，對(duì)緩解患者TMJS相關(guān)癥狀更加有效。但是，中西醫(yī)結(jié)合治療過程繁瑣，需針灸科與口腔科醫(yī)生的相互配合，故需提前與患者做好溝通。本研究在中西醫(yī)結(jié)合治療的機(jī)制以及長久效果等方面存在不足，需在今后的研究中進(jìn)一步完善。