李麗莎 關(guān) 凱 王子熹 崔 樂(lè) 徐迎陽(yáng)

變態(tài)反應(yīng)學(xué)是研究過(guò)敏性疾病機(jī)制與診療的學(xué)科，而過(guò)敏性疾病包括變應(yīng)性鼻炎、哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物過(guò)敏等，均為影響人們?nèi)粘Ｉ畹某Ｒ?jiàn)疾病[1, 2]。因此，變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育中重要的組成部分。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院是我國(guó)早期開(kāi)展變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)的院校之一，目前的課程設(shè)置有16個(gè)課時(shí)，內(nèi)容包括變態(tài)反應(yīng)疾病的特異性診斷、變應(yīng)原特異性免疫治療、變應(yīng)性鼻炎、食物過(guò)敏、藥物過(guò)敏、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。該課程在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系已經(jīng)開(kāi)展數(shù)十年，雖然各任課教師在其授課的范圍內(nèi)會(huì)不斷更新內(nèi)容，向?qū)W生介紹相應(yīng)主題的最新進(jìn)展，但課程總體結(jié)構(gòu)及內(nèi)容配置沒(méi)有變化，缺乏常見(jiàn)變應(yīng)原的認(rèn)知實(shí)踐課，也缺乏在臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)的安排。本課題組既往研究表明，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)完本門(mén)課程后，對(duì)于記憶類(lèi)知識(shí)點(diǎn)的掌握較好，而靈活應(yīng)用知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力較差，提示目前的課程設(shè)置可能無(wú)法充分滿(mǎn)足變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)的需求，需要對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行革新[3]。為此，筆者開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，擬通過(guò)了解學(xué)生對(duì)于目前課程設(shè)置的意見(jiàn)，以及在變應(yīng)原識(shí)別與臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)方面的需求，為下一步變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的改革與優(yōu)化提供參考依據(jù)。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：本研究調(diào)查對(duì)象為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系的五年級(jí)學(xué)生，共104名，在2022年1月學(xué)習(xí)了為期1周的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程，在此之前并未接受過(guò)正式的變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)或參加過(guò)變態(tài)反應(yīng)科門(mén)診見(jiàn)實(shí)習(xí)。

2.研究方法：本研究為橫斷面調(diào)查研究，學(xué)生于2022年1月下旬學(xué)完所有變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程后，在不受教師監(jiān)督或干擾的情況下自主填寫(xiě)電子問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包括4個(gè)部分：①一般資料：性別、年齡；②關(guān)于現(xiàn)有變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程內(nèi)容的調(diào)查：對(duì)哪些課程感興趣(多選)，認(rèn)為哪些課程難度較大(多選)；③關(guān)于過(guò)敏植株及花粉識(shí)別教學(xué)的調(diào)查：是否希望增加過(guò)敏植株及花粉識(shí)別的教學(xué)內(nèi)容，希望采用何種形式進(jìn)行過(guò)敏植株及花粉的識(shí)別教學(xué)(按偏好排序)，是否愿意參加在春季和秋季組織的過(guò)敏植株及花粉的戶(hù)外現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別教學(xué)，每次戶(hù)外教學(xué)的時(shí)間希望有多長(zhǎng)；④關(guān)于變態(tài)反應(yīng)科門(mén)診見(jiàn)習(xí)教學(xué)的調(diào)查：認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)科門(mén)診見(jiàn)習(xí)是否有必要，在門(mén)診的見(jiàn)習(xí)時(shí)間希望有多長(zhǎng)，在門(mén)診見(jiàn)習(xí)期間希望學(xué)習(xí)哪些方面(多選)，在見(jiàn)習(xí)期間希望學(xué)習(xí)哪些疾病(多選)。

二、結(jié) 果

1.問(wèn)卷調(diào)查的一般情況：共發(fā)放104份問(wèn)卷，回收102份，有效問(wèn)卷102份，應(yīng)答率為98.1%，填寫(xiě)完成率100%。參與調(diào)查的學(xué)生男性44人(43.1%)，女性58人(56.9%)，年齡22(22，23)歲。

2.關(guān)于現(xiàn)有變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程內(nèi)容的調(diào)查：如表1所示，在現(xiàn)有的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程內(nèi)容中，學(xué)生最感興趣的課程內(nèi)容前3位是食物過(guò)敏(67.6%)、變應(yīng)性鼻炎(64.7%)以及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(59.8%)；末位3位是變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(23.5%)、特應(yīng)性皮炎(27.5%)以及真菌變態(tài)反應(yīng)(30.4%)。學(xué)生認(rèn)為難度較大的課程內(nèi)容前3位是抗組胺藥物的臨床應(yīng)用(54.9%)、變應(yīng)原特異性免疫治療(37.3%)以及變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(36.3%)。

表1 有關(guān)現(xiàn)有變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程內(nèi)容的調(diào)查結(jié)果[n(%)]

3.關(guān)于過(guò)敏植株及花粉識(shí)別教學(xué)的調(diào)查：致病變應(yīng)原的識(shí)別是過(guò)敏性疾病診治的基礎(chǔ)，而花粉是引起變應(yīng)性鼻炎/哮喘的主要變應(yīng)原，因此，教授學(xué)生學(xué)會(huì)識(shí)別自然界過(guò)敏植株及相應(yīng)花粉具有重要意義。但是，目前的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程中尚缺乏專(zhuān)門(mén)識(shí)別植株及花粉的內(nèi)容。本次調(diào)查顯示，61.8%的學(xué)生希望在現(xiàn)有課程內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增加導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎/哮喘的過(guò)敏植株及花粉的課堂識(shí)別教學(xué)。在識(shí)別教學(xué)的具體形式選擇方面，45.1%的學(xué)生首選虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)支撐的沉浸式互動(dòng)展示，35.3%的學(xué)生首選微視頻動(dòng)態(tài)展示，僅有19.6%的學(xué)生首選幻燈圖片靜態(tài)展示，49.0%的學(xué)生認(rèn)為幻燈圖片靜態(tài)展示是排在最末位的選擇。72.6%的學(xué)生愿意在現(xiàn)有變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程之外，參加在春季和秋季組織的過(guò)敏植株及花粉戶(hù)外現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別教學(xué)，其中50.0%的學(xué)生希望現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為半天，21.6%的學(xué)生選擇1天，僅有1.0%的學(xué)生選擇2天。

4.關(guān)于變態(tài)反應(yīng)科門(mén)診見(jiàn)習(xí)教學(xué)的調(diào)查：目前北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程僅有課堂講授的教學(xué)形式，沒(méi)有在門(mén)診見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)的實(shí)踐教學(xué)。本次調(diào)查顯示，82.3%的學(xué)生認(rèn)為有必要增加變態(tài)反應(yīng)科門(mén)診見(jiàn)習(xí)的課程安排。其中57.8%的學(xué)生希望見(jiàn)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為1個(gè)半天，18.6%的學(xué)生希望為2個(gè)半天，2.0%的學(xué)生希望為3個(gè)半天，3.9%的學(xué)生希望為4個(gè)半天。在認(rèn)為有必要增加門(mén)診見(jiàn)習(xí)課程的74名學(xué)生當(dāng)中，本調(diào)查進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)了他們對(duì)于門(mén)診見(jiàn)習(xí)期間學(xué)習(xí)內(nèi)容的興趣點(diǎn)。81.1%的學(xué)生希望能夠觀摩患者接診，50.0%的學(xué)生愿意實(shí)際參與到患者接診的實(shí)踐中，79.7%的學(xué)生希望學(xué)習(xí)皮膚試驗(yàn)操作，55.4%的學(xué)生希望學(xué)習(xí)變應(yīng)原特異性免疫治療針劑配制操作，54.1%的學(xué)生愿意學(xué)習(xí)血清特異性免疫球蛋白E檢測(cè)方法，對(duì)肺功能檢查感興趣的學(xué)生相對(duì)較少，為39.2%。同時(shí)，筆者還調(diào)查了學(xué)生在門(mén)診見(jiàn)習(xí)期間最希望見(jiàn)習(xí)哪些疾病類(lèi)型，學(xué)生對(duì)不同疾病的選擇結(jié)果如下：變應(yīng)性鼻炎(77.0%)、食物過(guò)敏(74.3%)、哮喘(73.0%)、蕁麻疹(68.9%)、藥物過(guò)敏(66.2%)、血管性水腫(56.8%)、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(54.1%)、接觸性皮炎(52.7%)、特應(yīng)性皮炎(50.0%)。

三、討 論

本研究調(diào)查了北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生對(duì)變態(tài)反應(yīng)學(xué)現(xiàn)有課程內(nèi)容的意見(jiàn)，及其對(duì)于過(guò)敏植株/花粉識(shí)別教學(xué)以及門(mén)診見(jiàn)習(xí)教學(xué)內(nèi)容的需求和期望。問(wèn)卷應(yīng)答率和完成率均在98%以上，完成質(zhì)量較高。調(diào)查結(jié)果提示，醫(yī)學(xué)生最感興趣的課程內(nèi)容是食物過(guò)敏、變應(yīng)性鼻炎以及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；覺(jué)得難度較大的課程內(nèi)容是抗組胺藥物的臨床應(yīng)用以及變應(yīng)原特異性免疫治療。在現(xiàn)有課程的基礎(chǔ)上，61.8%的學(xué)生希望增加過(guò)敏植株/花粉識(shí)別教學(xué)，72.5%的學(xué)生認(rèn)為有必要增加變態(tài)反應(yīng)科門(mén)診見(jiàn)習(xí)教學(xué)。

在現(xiàn)有的變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程內(nèi)容中，學(xué)生最有興趣的食物過(guò)敏及變應(yīng)性鼻炎均為常見(jiàn)疾病，全世界食物過(guò)敏患者的總數(shù)約有兩億人[2]。變應(yīng)性鼻炎在一般人群中的患病率為12%～46%，在我國(guó)北部草原地區(qū)，變應(yīng)性鼻炎的患病率更是高達(dá)32.4%[4，5]。因此，學(xué)生本人或親友都可能罹患這些疾病，導(dǎo)致他們對(duì)此類(lèi)疾病的診治特別關(guān)注。學(xué)生感興趣內(nèi)容的第3位是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，雖然該疾病相對(duì)于前兩種疾病發(fā)生率更低，但其后果嚴(yán)重，可能危及患者生命安全，且如果搶救措施得當(dāng)，能夠在短時(shí)間內(nèi)挽救患者的生命，因此也成為了學(xué)生關(guān)注的焦點(diǎn)[6]。

調(diào)查結(jié)果中值得注意的是，變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病和特應(yīng)性皮炎是學(xué)生最不感興趣的兩項(xiàng)內(nèi)容。分析其原因，可能與學(xué)生對(duì)這兩種疾病名稱(chēng)較為陌生有關(guān)，學(xué)生在既往學(xué)習(xí)或日常生活中，可能從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)這兩種疾病，因此會(huì)產(chǎn)生這些疾病少見(jiàn)、不重要等錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。實(shí)際上，變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌雖然少見(jiàn)，但其在臨床上誤診率可高達(dá)90%以上，且如果該疾病不能被早期識(shí)別與正確治療，患者可能會(huì)出現(xiàn)重度肺通氣功能障礙以及肺間質(zhì)纖維化，生活質(zhì)量顯著降低，預(yù)后不佳[7]。而特應(yīng)性皮炎更是全球最常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚疾病，主要見(jiàn)于兒童和青少年，其自報(bào)患病率高達(dá)11%～24%[8]。

特應(yīng)性皮炎是過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的初始階段，也是預(yù)防兒童成長(zhǎng)后期出現(xiàn)其他過(guò)敏性疾病的各種防治措施的重要干預(yù)目標(biāo)[9]。因此需要在學(xué)生正式接觸變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程之前，對(duì)學(xué)生加強(qiáng)這些變態(tài)反應(yīng)學(xué)特色專(zhuān)科疾病的科普宣傳，以激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣和增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)力。此外，學(xué)生認(rèn)為難度最大的兩項(xiàng)課程內(nèi)容是抗組胺藥物的臨床應(yīng)用與變應(yīng)原特異性免疫治療，該結(jié)果與本課題組既往的研究結(jié)果相符。本課題組曾分析過(guò)八年制臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生變態(tài)反應(yīng)學(xué)試題正確率的影響因素，發(fā)現(xiàn)考察疾病治療類(lèi)題目的正確率明顯低于考察發(fā)病原因或疾病診斷類(lèi)題目的正確率[3]。再結(jié)合本次研究結(jié)果，提示學(xué)生理解掌握變態(tài)反應(yīng)學(xué)疾病治療相關(guān)的知識(shí)較為困難。疾病治療與臨床實(shí)踐密切相關(guān)，變應(yīng)原特異性免疫治療更是學(xué)生在既往課程及見(jiàn)實(shí)習(xí)中從未接觸過(guò)的變態(tài)反應(yīng)學(xué)專(zhuān)科治療措施，僅憑教師進(jìn)行課堂講授，學(xué)生很難理解治療的原理或記住執(zhí)行過(guò)程中的注意事項(xiàng)。因此，增設(shè)變態(tài)反應(yīng)科門(mén)診見(jiàn)習(xí)就顯得尤為必要，能夠?qū)⒖菰镫y懂、紙上談兵的理論灌輸轉(zhuǎn)化為形象生動(dòng)、親身參與的實(shí)踐練習(xí)，有效地彌補(bǔ)現(xiàn)有課程教學(xué)的短板。

變應(yīng)原是導(dǎo)致過(guò)敏性疾病的關(guān)鍵病因，變應(yīng)原的正確識(shí)別也是變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的重要內(nèi)容之一。植物花粉作為一種常見(jiàn)的吸入類(lèi)變應(yīng)原，不僅可引起變應(yīng)性鼻炎、哮喘等呼吸道過(guò)敏性疾病，還可能因其與多種水果、蔬菜、堅(jiān)果的交叉過(guò)敏性，導(dǎo)致繼發(fā)的食物過(guò)敏，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克[10]。同時(shí)，致敏花粉種類(lèi)繁多，同季節(jié)過(guò)敏植株及花粉彼此之間也容易混淆，因此，需要專(zhuān)門(mén)增設(shè)課程進(jìn)行過(guò)敏植株及其花粉的識(shí)別教學(xué)。本研究中60%以上的學(xué)生希望增加這項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容。具體的教學(xué)形式方面，80%的學(xué)生都傾向于選擇比靜態(tài)展示圖片更為生動(dòng)形象的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)沉浸式教學(xué)或微視頻示教，其中首選前者的學(xué)生更多。

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)利用特殊的硬件支持設(shè)備與傳感技術(shù)、仿真技術(shù)、人機(jī)互作等多種技術(shù)模擬真實(shí)場(chǎng)景，讓使用者在逼真的虛擬環(huán)境中直接觀察、觸摸目標(biāo)，并進(jìn)行交互操作[11]。應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育時(shí)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠立體地呈現(xiàn)三維解剖結(jié)構(gòu)，提供基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)虛擬實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，構(gòu)建臨床操作技術(shù)訓(xùn)練系統(tǒng)，從而突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)形式的局限，使教學(xué)更為生動(dòng)靈活；在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)，也提高了教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量[12]。因此，使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)來(lái)讓學(xué)生沉浸式學(xué)習(xí)過(guò)敏植株及花粉的識(shí)別，也將有助于提高學(xué)習(xí)過(guò)程的趣味性和吸引力，并通過(guò)增強(qiáng)形象記憶讓學(xué)生更好地掌握識(shí)別技能。此外，1/2以上的學(xué)生也愿意參加到戶(hù)外實(shí)地進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別教學(xué)，但此種實(shí)踐活動(dòng)受到天氣、地理環(huán)境的制約，在活動(dòng)地點(diǎn)看到的植物種類(lèi)有限，還需要考慮到師生的出行安全問(wèn)題，因此在具體開(kāi)展之前，還需要做好詳實(shí)的執(zhí)行計(jì)劃，并向?qū)W校管理部門(mén)申請(qǐng)報(bào)備。

綜上所述，臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)是幫助醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)，而目前本系變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程缺乏在變態(tài)反應(yīng)科門(mén)診見(jiàn)實(shí)習(xí)的安排。為此，本研究調(diào)查了學(xué)生對(duì)于門(mén)診見(jiàn)習(xí)的需求，結(jié)果顯示，70%以上的學(xué)生均希望增設(shè)見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)。付文廣等[13]調(diào)查顯示，77%～92%的臨床醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為見(jiàn)習(xí)教學(xué)很重要，與本研究結(jié)果一致。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部(現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì))在《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》中也強(qiáng)調(diào)，要實(shí)現(xiàn)早臨床、多臨床，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。見(jiàn)習(xí)教學(xué)有助于增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和自我提高的意識(shí)，使其更好地消化掌握課堂上學(xué)到的理論知識(shí)，并親身在臨床實(shí)踐中應(yīng)用[14]。因此，變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程的下一步改革應(yīng)當(dāng)著力優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，增加見(jiàn)習(xí)教學(xué)。

在見(jiàn)習(xí)內(nèi)容方面，本研究結(jié)果顯示大多數(shù)學(xué)生希望能夠?qū)嵉赜^摩甚至親身參與患者接診，同時(shí)也愿意學(xué)習(xí)變態(tài)反應(yīng)科特色的皮膚試驗(yàn)操作，免疫治療針劑配制操作，以及血清特異性免疫球蛋白E檢測(cè)。由于臨床醫(yī)學(xué)系班級(jí)人數(shù)較多，本教研室需要妥善安排見(jiàn)習(xí)課表，讓學(xué)生分多個(gè)批次進(jìn)入門(mén)診不同部門(mén)及崗位見(jiàn)習(xí)輪轉(zhuǎn)，以保證教學(xué)質(zhì)量。

值得注意的是，調(diào)查中對(duì)肺功能檢查見(jiàn)習(xí)感興趣的學(xué)生僅占39.2%，而肺功能檢查是診斷與評(píng)估氣道過(guò)敏性疾病尤其是哮喘的關(guān)鍵手段，也是變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)中的重要內(nèi)容。學(xué)生對(duì)此興趣缺乏，可能與既往變態(tài)反應(yīng)學(xué)課程中缺乏哮喘及肺功能的專(zhuān)門(mén)課堂教學(xué)有關(guān)。為此，在今后的課程設(shè)計(jì)中，應(yīng)當(dāng)添加哮喘與肺功能的教學(xué)內(nèi)容，以激發(fā)學(xué)生的見(jiàn)習(xí)積極性。此外，學(xué)生在門(mén)診期間最希望見(jiàn)習(xí)的疾病類(lèi)型調(diào)查結(jié)果與前述感興趣的課程內(nèi)容調(diào)查結(jié)果一致，變應(yīng)性鼻炎和食物過(guò)敏位居前2名，而特應(yīng)性皮炎為最后1名。這同樣提示應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本科生的過(guò)敏性疾病科普宣傳，不僅要介紹常見(jiàn)病多發(fā)病，也要強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)變態(tài)反應(yīng)科特色疾病的重要意義。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生認(rèn)為疾病治療類(lèi)課程內(nèi)容的難度較大，對(duì)于增加過(guò)敏植株/花粉識(shí)別教學(xué)以及門(mén)診見(jiàn)習(xí)教學(xué)具有較強(qiáng)烈的需求。本研究初步指出了本系變態(tài)反應(yīng)學(xué)教學(xué)中的難點(diǎn)及需求點(diǎn)，為將來(lái)的課程改革及教學(xué)優(yōu)化提供了參考方向。