顧雪莉，徐德寶

(海警醫(yī)院 1.外一科；2.檢驗科，浙江 嘉興 314000)

《Lancet》2017年全球疾病負擔數(shù)據(jù)顯示，全球冠心病患病人數(shù)約為1.1億，所致死亡人數(shù)上升至892萬。冠脈造影術(shù)是診斷冠脈狹窄程度的重要介入治療方式，若血管達到一定狹窄程度，則需植入冠脈支架或球囊以解除機械性狹窄。兩種不同的疾病狀態(tài)及治療方式使患者對手術(shù)風險、治療結(jié)局、疾病預后的不確定性產(chǎn)生了諸多情緒不適感。情緒調(diào)節(jié)方式對個體維護心理健康具有重要意義，因個體特征導致的情緒調(diào)節(jié)策略差異是進行心理復建的重要依據(jù)。情緒調(diào)節(jié)模型描述了個體情緒產(chǎn)生的時間和過程，包括認知重評和表達抑制兩種情緒調(diào)節(jié)策略。心理韌性則體現(xiàn)了個體在應對壓力性事件時的適應過程，反映個體內(nèi)在品質(zhì)，良好的心理韌性水平有利于患者采用積極的情緒應對方式。本研究基于心理韌性視角，探究介入治療患者術(shù)后的情緒調(diào)節(jié)方式及其預測因素，為改善患者心理狀態(tài)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取 采用方便抽樣法，選取2019年9月—2020年7月入住海警醫(yī)院心血管內(nèi)科的冠心病患者。納入標準：診斷為冠心病，行冠狀動脈造影術(shù)或冠狀動脈介入術(shù)；年齡≥18歲；意識清晰、無溝通障礙，自愿接受調(diào)查者。排除標準：有精神疾病、認知功能障礙者；嚴重心功能不全者；拒絕參加此項調(diào)查者。所有納入的研究對象均自愿填寫，本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的自行設計調(diào)查表，包括患者年齡、性別、文化程度、宗教信仰、居住地、家庭月收入、病程、手術(shù)類型(單純冠脈造影術(shù)、支架或球囊植入術(shù))、手術(shù)后天數(shù)、是否心電監(jiān)護等。

1.2.2 Conner-Davidson心理韌性量表(CD-RISC)采用美國學者Conner和Davidson共同研制、國內(nèi)學者于肖楠等修訂的中文版心理韌性量表，測量患者的心理韌性水平。該量表包含堅韌、自強和樂觀3個維度共25個條目，采用Likert 5級評分法，總分25～125分，分數(shù)越高說明個體心理韌性水平越高?？偭勘鞢ronbach’s α系數(shù)為0.91，本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.885。

1.2.3 情緒調(diào)節(jié)量表(emotion regulation questionnaire, ERQ) 原始量表由美國學者Gross等編制，國內(nèi)學者王力等組織翻譯和修訂，分為表達抑制和認知重評2個維度，共10個條目，采用Likert 7級評分法，“1”代表非常不同意，“7”代表非常同意，得分越高說明個體更傾向于使用該調(diào)節(jié)策略。兩個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.85、0.77，本研究中總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.782，量表均具有良好信效度。

1.3 調(diào)查方法和質(zhì)量控制 采用線上和線下兩種方式對研究對象進行調(diào)查。調(diào)查前由研究者對資料收集者進行統(tǒng)一培訓，說明本次調(diào)查的目的和保密原則，逐條講解問卷填寫要求和注意事項，確保被調(diào)查對象能夠如實填寫；若因身體原因無法填寫者，由研究者協(xié)助完成。資料收集者采用統(tǒng)一指導語，填寫完當場收回。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計描述采用中位數(shù)和四分位間距、頻數(shù)和構(gòu)成比表示。統(tǒng)計推斷采用檢驗或單因素方差分析，有差異的變量進行情緒調(diào)節(jié)方式的無序多分類Logistic回歸；采用ROC曲線評價模型預測準確度，曲線下面積(AUC) 0.5～<0.7為準確度低、0.7～<0.9為準確度中等、0.9～1.0為準確度高。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問卷235份，回收有效問卷213份，有效回收率為90.6%。213例患者中，年齡30歲以下25例(11.7%)，60歲以上75例(35.2%)；女性90例(42.3%)，已婚189例(88.7%)；有吸煙史90例(42.3%)；有宗教信仰66例(31.0%)；居住于城鎮(zhèn)者129例(60.6%)。詳見表1。

2.2 影響PCI術(shù)后患者情緒調(diào)節(jié)方式的單因素分析 情緒調(diào)節(jié)量表調(diào)查結(jié)果顯示，213例介入術(shù)后患者中傾向于采用“認知重評”者共101例(47.4%)，傾向于“表達抑制”者83例(39.0%)，傾向于“中立態(tài)度”者29例(13.6%)。比較不同資料患者間的情緒調(diào)節(jié)方式，結(jié)果顯示性別、吸煙史、宗教信仰、介入治療類型、術(shù)后天數(shù)和是否進行心電監(jiān)護對患者選擇情緒調(diào)節(jié)方式有影響(<0.05)，詳見表1。

表1 影響介入術(shù)后患者情緒調(diào)節(jié)方式的單因素分析[n (%)]

2.3 不同情緒調(diào)節(jié)方式的介入術(shù)后患者心理韌性得分情況 213例介入術(shù)后患者的心理韌性總分為92[83,103]分，正態(tài)性檢驗顯示患者心理韌性總分及各維度得分呈偏態(tài)分布(<0.05)，故采用非參數(shù)檢驗中Kruskal-Wallis單因素方差分析，結(jié)果顯示：介入術(shù)后患者的心理韌性總分和各維度得分在情緒調(diào)節(jié)傾向上差異具有統(tǒng)計學意義(<0.05)。見表2。

表2 心理韌性得分及單因素方差分析(M[P25，P75]，分)

2.4 介入術(shù)后患者情緒調(diào)節(jié)方式的多因素分析

2.4.1 模型建立 以情緒調(diào)節(jié)方式的3種類型作為因變量，以表1中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以表2中有統(tǒng)計學意義的變量作為協(xié)變量，進行無序多分類Logistic回歸分析。模型檢驗結(jié)果顯示該模型有意義(似然比檢驗=126.724,<0.01)，模型的擬合程度較好(Pearson擬合優(yōu)度=333.207,>0.05)。

2.4.2 ROC曲線分析 如圖1所示，ROC曲線下面積為0.747(<0.01)，約登指數(shù)最大值為0.502，靈敏度為0.771，特異度為0.731，該模型預測準確度為中等。

2.4.3 情緒調(diào)節(jié)方式的影響因素分析 預測模型參數(shù)估計結(jié)果顯示：相比于傾向情緒表達抑制，進行造影術(shù)治療、有吸煙史和堅韌得分較高的患者，更加傾向于認知重評(<0.05)；而納入回歸模型的自變量對患者傾向于選擇表達抑制或中立態(tài)度的影響均不顯著(>0.05)。見表3。

圖1 介入術(shù)后患者情緒調(diào)節(jié)方式預測模型的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the predictive model of emotion regulation of patients after intervention therapy

表3 介入術(shù)后患者情緒調(diào)節(jié)方式的Logistic回歸分析

3 討論

本研究中47.4%的冠心病患者傾向于選擇認知重評，說明大部分患者的情緒調(diào)節(jié)方式較為積極，能夠從不同角度思考問題，獲得多樣化的解決方法，這與鄭璇等的研究結(jié)果一致。另外，結(jié)果顯示，吸煙史、介入治療類型和堅韌水平能夠?qū)槿胫委熁颊咝g(shù)后的情緒類型具有預測性。

本研究中，有吸煙史的患者更傾向于選擇認知重評而不選擇表達抑制的概率比無吸煙史的患者高0.123。研究顯示，當外界壓力增大時，個體會通過吸煙行為排解壓力，能夠?qū)な录M行重新評價，進而選擇合適的應對方式。Wu等也發(fā)現(xiàn)了吸煙者對煙的依賴程度與情緒喚起有關(guān)，重度吸煙者能夠?qū)な录M行有意識地重新評價來調(diào)節(jié)情緒。Beadman等則提出認知重評和主動解決策略對相關(guān)成癮性疾病的治療具有參考價值。本研究中有吸煙史患者進行認知重評的概率較高，但吸煙是一種復雜的社會心理行為，吸煙后情緒調(diào)節(jié)方式機制仍有待進一步探究。考慮到吸煙是冠心病的誘發(fā)因素之一，仍鼓勵患者戒煙，并可通過認知重評的策略指導患者戒煙。

本研究中，單純進行冠脈造影術(shù)的患者更傾向于選擇認知重評而不選擇表達抑制的概率比行支架或球囊植入術(shù)的患者高0.020。從病變血管狹窄程度解釋，行支架植入或者藥物球囊擴張的患者血管狹窄程度更高，并長期服用抗凝藥，醫(yī)療費用較高，患者更易產(chǎn)生負性情緒，對病情變化自我控制力較差。因此行支架或球囊植入患者的心理狀態(tài)及認知方式需要護理人員進一步關(guān)注，可采用預見性護理，提前告知患者治療過程、預后及注意事項等，做好心理建設，避免消極的情緒體驗對醫(yī)療決策和疾病預后產(chǎn)生的影響。

本研究結(jié)果還顯示，堅韌得分每增加1分，患者傾向于選擇認知重評而不選擇表達抑制的概率增高1.032。冠心病患者介入術(shù)后需加強心臟康復以預防冠脈再狹窄或心血管不良事件再發(fā)生，促進認知重建能夠幫助患者建立正確的疾病治療及預后的認知，消除負性情緒以更積極地投入冠心病心臟康復中。心理韌性與情緒調(diào)節(jié)策略的關(guān)系也在其他慢性病中得到驗證，積極的認知方式能夠在慢性病患者心理韌性和負性情緒間起到中介作用，降低負性情緒發(fā)生率，這可能與較高的心理韌性水平能減輕個體焦慮、抑郁等不良情緒、提高壓力應對能力有關(guān)。這提示了可通過提高患者心理韌性水平，建立康復信念，引導積極的認知方式。因此，在冠心病患者介入術(shù)后應提前做好患者和家屬的心理建設和治療方案相關(guān)知識宣教，傾聽患者內(nèi)在需求、關(guān)注患者心理認知變化，培養(yǎng)患者堅韌品質(zhì)，通過提高心理韌性水平優(yōu)化情緒調(diào)節(jié)策略。

綜上，本研究結(jié)果顯示：行介入治療的冠心病患者心理韌性處于中等水平，術(shù)后傾向于選擇認知重評的患者明顯多于選擇表達抑制者，有吸煙史、行單純冠脈造影治療、堅韌水平較高的患者，進行認知重評的可能性更高。這提示臨床護士在術(shù)前應對患者及家屬做好冠心病及兩種介入治療類型的相關(guān)知識宣教，重視患者心理狀態(tài)，早期識別異常情緒表現(xiàn)，幫助患者提前做好心理建設，加強護患和同伴溝通。