李國棟，李為民，蔣 昆，吳佳琪，何承海

(1.杭州師范大學附屬醫(yī)院 消化內科，浙江 杭州 310015；2.淳安縣第二人民醫(yī)院 內科，浙江 杭州 311700)

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)指的是起源于胃黏膜層以下的隆起病變，包括黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層，其中以胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)最為多見。胃SMT的治療主要包括外科手術切除和內鏡下切除。隨著內鏡技術高速發(fā)展，胃SMT除了內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)以外，還可通過內鏡下全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFTR)和經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunnel endoscopic resection,STER)。EFTR可將起源于固有肌層并向漿膜外生長及ESD術中發(fā)現瘤體與漿膜層漿膜粘連的病變，連同消化道管壁全層一并切除。一項病變≤5 cm的GIST回顧性研究發(fā)現EFTR對比腹腔鏡及開放性手術，其術后并發(fā)癥、住院時間及費用均偏低。但罕有研究報道EFTR治療不同大小胃SMT的可行性、安全性和療效。本研究目的在于探索EFTR在不同大小的胃SMT中療效分析，為EFTR內鏡治療技術在臨床廣泛應用提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧收集2019年1月—2022年1月在杭州師范大學附屬醫(yī)院住院的31例行EFTR切除胃SMT的患者，術中采用單獨金屬鈦夾或尼龍繩聯合金屬鈦夾縫合穿孔創(chuàng)面。4例腫瘤直徑大于40 mm的患者因內鏡無法取出或內鏡縫合困難均轉外科治療，故剔除。共收集符合標準患者27例，年齡41～78歲，均術前通過胃鏡、腹部CT或超聲胃鏡檢查，最終病理證實均為黏膜下腫瘤，一般資料詳見表1。所有患者在術前均已告知手術相關知識、風險及并發(fā)癥，并簽署手術知情同意書。本研究經杭州師范大學附屬醫(yī)院科研倫理委員會批準，批準文號:2019(倫 02)- HS-27。

表1 入組患者一般資料

1.2 臨床處理

1.2.1 內鏡下全層切除術 治療前先行胃鏡觀察病變位置、大小、表面結構，擬定治療方式。將頭端附有透明帽的胃鏡送入胃腔進行內鏡治療。通過Hook刀標記病灶邊緣，將甘油果糖+亞甲藍溶液于標記點內外行黏膜下注射，切開黏膜、分離肌層、完整切除腫塊；根據穿孔創(chuàng)面大小選擇金屬鈦夾或尼龍繩聯合鈦夾縫合創(chuàng)面。術后標本放入福爾馬林中固定，進行病理檢驗。

1.2.2 術后處理 手術后予以禁食，插鼻胃管行胃腸減壓，臥床休息，術后常規(guī)給予質子泵抑制劑抑酸，抗生素預防感染及補液等對癥治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況 將手術情況分為手術時間和術后恢復情況，觀察各組從進鏡到退鏡之間時長設立為手術時間。術后恢復情況包括術后胃管留置時間、術后開放飲食時間、術中術后抗生素使用時長、住院天數和住院費用。

1.3.2 術后并發(fā)癥與復發(fā)情況 觀察住院期間患者有無發(fā)熱畏寒、腹痛腹脹、胸悶胸痛、嘔血黑便等癥狀，腹部CT評估胃腸穿孔、腸腔積氣、腹膜炎等病變；術后1月隨訪，關注患者有無新發(fā)癥狀，包括腹痛腹脹、胸悶胸痛、嘔血黑便等；術后第3個月復查胃鏡和腹部CT，觀察術后創(chuàng)面愈合情況，是否腫瘤復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數據采用SPSS 26.0版統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析；計數資料采用或Fisher精確檢驗。以<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 所有患者均通過金屬鈦夾或尼龍繩聯合鈦夾荷包縫合因EFTR致醫(yī)源性穿孔，內鏡下腫瘤完整取出，平均所用鈦夾5.22枚。根據腫瘤直徑大小，分為直徑≤10 mm、11～20 mm和>20 mm 3個組，3組間手術時間、胃管留置時間、開放飲食時間、住院天數、住院費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(<0.05)，其中直徑>20 mm組各項數值均最高。詳見表2。所有患者均病情穩(wěn)定后出院。

表2 不同腫瘤大小的SMT患者手術情況比較

2.2 術后并發(fā)癥 3組患者術后的并發(fā)癥以腹脹腹痛和發(fā)熱較為多見，組間術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)。與其他2組比較，腫瘤直徑>20 mm組術后血紅蛋白下降最明顯，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)。見表3。所有患者術后并發(fā)癥均內科保守治療成功。

表3 不同腫瘤大小的SMT患者術后并發(fā)癥比較

2.3 隨訪情況 術后隨訪1～3個月，隨訪方式為電話隨訪或門診隨訪+胃鏡檢查，患者均能正常進食，無遲發(fā)性出血或穿孔，手術創(chuàng)面愈合良好，可見瘢痕樣改變，無明顯充血紅腫及腫瘤復發(fā)。

3 討論

胃SMT包含各種消化道疾病，有胃間質瘤、異位胰腺、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經鞘瘤、惡性淋巴瘤等。胃SMT常規(guī)需行超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)判斷病變大小及深度和超聲內鏡引導下細針穿刺吸引法(EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)病理活檢明確病理類型。根據NCCN指南，較小胃間質瘤(直徑≤2 cm)在缺乏高危惡病風險的表現時，可行隨訪觀察，但也有專家認為只要明確GIST，均應及早治療。胃SMT通常推薦外科手術伴或不伴靶向藥物治療，隨著內鏡技術日益發(fā)展，內鏡下切除術成為其治療的熱點。EFTR作為當前胃黏膜下腫瘤治療的重要手段之一，常因醫(yī)源性穿孔保守治療無效后外科補救治療，使得臨床上EFTR廣泛開展值得商榷。因此評估胃SMT使用EFTR術的安全性和有效性成為本項目研究的重點。

有研究報道，EFTR可用于治療長經5～7 cm的胃間質瘤，具有安全、有效、手術創(chuàng)面小、術后恢復快等優(yōu)勢，但其相比外科治療手術時間延長一倍(4.0 h2.0 h)。本研究中病例的腫瘤大小為0.6～4.0 cm，將其分為小面積(直徑≤10 mm)、中面積(直徑11～20 mm)和大面積(直徑>20 mm)3個組。首先，我們比較各組間手術時長，小面積組的EFTR手術時間小于2 h，反觀大面積組的EFTR手術時間超過3 h，可能與腫瘤周圍血管豐富和大體積致手術剝離難度增加有關，所幸大面積組病例均無麻醉復蘇困難和嚴重氣腹等并發(fā)癥。其次，評估術后病灶完整切除是手術有效性的重要指標之一。一項關于EFTR和外科手術治療胃SMT的研究發(fā)現，腫瘤小于30 mm行EFTR的手術成功切除率和病理R0切除率均為100%，但大于30 mm的EFTR組整體切除率僅為75%，25%可能出現腫瘤破裂。本研究胃SMT均為整片切除，術后病理均為低危險度，且隨訪后均無復發(fā)跡象。此外，術后并發(fā)癥作為評估EFTR安全性的重點，我們比較3組術后均可出現少量并發(fā)癥，常規(guī)內科保守治療可恢復。其中2例胃體SMT術后出現腹膜炎，考慮與高齡(>70歲)和手術過長(>3 h)有關。術后僅1例出現明顯嘔血黑便，但3組術后均存在不同程度血紅蛋白下降，病灶面積越大，貧血越明顯。因此，EFTR術后適當改善貧血治療顯得尤為重要。

近年來，隨著對內鏡治療的重視，不少研究發(fā)現相比外科治療，內鏡治療胃間質瘤(≤5 cm)的禁食時間更短，住院時間更短和住院費用更低。我們研究EFTR在3組中術后恢復情況，術后禁食平均大于3 d，隨著腫瘤越大，開放飲食時間越遲，拔除胃管時間也就越遲。胃SMT的切除常規(guī)可使用抗生素預防手術創(chuàng)面周圍縱隔或后腹膜的感染，一般不超過72 h，但如存在全身感染、穿孔或免疫力低下可酌情延遲時間。因EFTR致醫(yī)源性消化道穿孔，我們平均使用抗生素治療時間5～6 d，所有患者在住院期間均未出現嚴重的全身感染。住院時間和費用可用于評估醫(yī)療資源有效利用和消耗情況，越大面積的EFTR，其住院天數和費用也越高。歸其原因可能有以下三點：(1)大病灶使用金屬鈦夾增加，手術耗材消耗增加；(2)大病灶術后出血、穿孔、感染等風險增加，術后觀察時間增加；(3)大病灶創(chuàng)面修復時間長，術后藥物支出增加。因此，我們將有效地控制住院時長和降低醫(yī)療資源消耗作為后續(xù)進一步研究的重點。

綜上所述，內鏡下黏膜全層切除術可用于(直徑≤4 cm)胃SMT的治療，術后需注意及時糾正貧血。直徑>20 mm胃SMT的手術時間長，術后禁食、胃管留置和住院時間更久，需個體化治療。