呂 鋒，傅慶洋，孫寧杰

(義烏市中心醫(yī)院 1.急診科；2.胃腸外科，浙江 義烏 322110)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由肺內(nèi)和/或肺外原因所致的急性彌漫性炎性肺損傷引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，其發(fā)病率達(dá)79例/10萬(wàn)人，其致死率可達(dá)40%～60%。急性腹膜炎多是由于細(xì)菌感染、化學(xué)或物理因素所致的腹部急性炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致血壓降低、全身中毒反應(yīng)，甚至休克等，外科手術(shù)是治療該疾病的主要方式。腹膜炎患者術(shù)后極易誘發(fā)ARDS，一旦術(shù)后并發(fā)ARDS，不僅增加患者病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加患者的病死率。本研究回顧性分析了90例行手術(shù)治療的腹膜炎患者的臨床資料，旨在探究腹膜炎術(shù)后并發(fā)ARDS的相關(guān)因素，以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料選取 回顧性分析2018年1月—2021年1月在義烏市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的腹膜炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的急性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均行急診手術(shù)；②年齡>18歲；③住院時(shí)間>72 h；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性胸部疾病或胸部外傷者；②合并神經(jīng)肌肉疾病者；③近3個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史者；④由腹部臟器外疾病導(dǎo)致的急性腹膜炎者。

1.2 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)①急性發(fā)作；②肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)≤18 mmHg，或無(wú)左心房壓增高；③氧合異常，氧分壓/氧濃度< 300 mmHg；④胸片影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性滲出影。

1.3 資料收集 通過(guò)查閱醫(yī)院病例管理系統(tǒng)、門診或電話隨訪的方式收集患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、吸煙史、酗酒史、高血壓史、糖尿病史、心血管疾病史、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)、手術(shù)部位及術(shù)中輸血、休克、去甲腎上腺素應(yīng)用劑量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例(率)表示，單因素分析采用檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，腹膜炎術(shù)后并發(fā)ARDS預(yù)測(cè)模型采用Logistic分析回歸系數(shù)、常數(shù)項(xiàng)構(gòu)建，并繪制受試者工作特征曲線(ROC)。<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組患者90例，其中男性47例、女性43例，年齡22～78歲，平均(54.38±15.26)歲。90例患者在術(shù)后72 h內(nèi)有21例(23.33%)發(fā)生ARDS，其中輕度12例、中度7例、重度2例。ARDS組男性9例、女性12例，年齡22～78歲，平均(53.27±14.76)歲；69例未發(fā)生ARDS中男性38例、女性31例，年齡24～78歲，平均(54.72±15.41)歲。2組臨床資料詳見表1。

表1 腹膜炎術(shù)后并發(fā)ARDS的單因素分析[n(%)]

2.2 單因素分析 比較術(shù)后是否發(fā)生ARDS的患者間臨床資料，結(jié)果如表1所示，ARDS組SOFA評(píng)分>6分、輸血、休克、去甲腎上腺素劑量>0.1μg/(kg·min)的占比高于非ARDS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。

2.3 多因素分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic回歸分析模型，以是否并發(fā)ARDS為因變量，以SOFA評(píng)分、輸血、休克、去甲腎上腺素劑量為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果如表2顯示，SOFA評(píng)分>6分、輸血、休克、去甲腎上腺素劑量>0.1 μg/(kg·min)是腹膜炎術(shù)后并發(fā)ARDS的相關(guān)因素(<0.05)。

表2 腹膜炎術(shù)后并發(fā)ARDS的多因素Logistic回歸分析

圖1 腹膜炎術(shù)后并發(fā)ARDS預(yù)測(cè)模型的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the predictive model for postoperative ARDS after peritonitis

3 討論

急性腹膜炎患者可能因機(jī)體內(nèi)免疫功能抑制和劇烈炎癥反應(yīng)，而導(dǎo)致心血管、呼吸系統(tǒng)等多器官功能障礙。此外，腹部手術(shù)操作會(huì)直接損傷呼吸肌，術(shù)后腹部切口劇痛及胃腸功能紊亂等又會(huì)引起氣道分泌物清除障礙、膈肌上抬、肺不張及肺容量降低等，誘發(fā)ARDS。因此，探究腹膜炎術(shù)后并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型，可以幫助臨床規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，做好防治準(zhǔn)備。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，SOFA評(píng)分>6分、輸血、休克、去甲腎上腺素劑量>0.1 μg/(kg·min)是腹膜炎術(shù)后并發(fā)ARDS的相關(guān)因素，與郭曉芳等的研究結(jié)果一致。SOFA評(píng)分系統(tǒng)是對(duì)患者的肝腎功能、呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官系統(tǒng)損傷嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估，在患者的預(yù)后評(píng)估中也具有重要的意義。SOFA評(píng)分越高，表明患者的身體機(jī)能越差，預(yù)后也越差。急性腹膜炎一般發(fā)病急、病情危重，在手術(shù)治療中極易出現(xiàn)大出血，需行輸血治療以挽救患者生命。但是大量輸血有可能會(huì)引起肺組織微循環(huán)障礙，導(dǎo)致肺循環(huán)內(nèi)環(huán)境紊亂，使機(jī)體炎性因子水平顯著升高，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)ARDS。因此對(duì)于腹膜炎術(shù)中需輸血的患者，應(yīng)做好早期的凝血干預(yù)策略，重視體溫及氧供需平衡，盡量減少血制品使用總量，以避免ARDS的發(fā)生。臨床中，應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)治療的急性腹膜炎患者的SOFA評(píng)分變化，并同時(shí)監(jiān)測(cè)其血壓、心肺功能、血栓彈力圖等變化，有助于醫(yī)師及早制定抗凝血干預(yù)及用藥方案，評(píng)估患者輸血需求，從而減少或避免腹膜炎術(shù)后ARDS的發(fā)生。

腹膜炎患者會(huì)因吸入大量毒性物質(zhì)，使機(jī)體產(chǎn)生全身劇烈炎癥反應(yīng)，釋放各種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)ARDS；或者會(huì)因術(shù)中大量出血而發(fā)生失血性休克，導(dǎo)致多器官功能障礙，其中肺是最易發(fā)生損傷的靶器官，從而誘發(fā)ARDS。當(dāng)腹膜炎患者術(shù)中發(fā)生低血壓、休克時(shí)，常采用血管升壓藥進(jìn)行干預(yù)。去甲腎上腺素是一種血管收縮藥與正性肌力藥，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于術(shù)中低血壓。但去甲腎上腺素強(qiáng)烈的縮血管作用也會(huì)使生命器官血流減少，組織供養(yǎng)不足，使患者發(fā)生缺氧或酸中毒，大量或持久使用還會(huì)使心回血量減少，外周血管阻力增高，誘發(fā)ARDS。因此在手術(shù)中應(yīng)用去甲腎上腺素治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者心肺功能，控制使用劑量，避免藥物不良反應(yīng)而誘發(fā)的ARDS。

良好的預(yù)測(cè)模型可準(zhǔn)確評(píng)估和預(yù)測(cè)患者疾病進(jìn)展，并對(duì)高?；颊卟扇∶芮斜O(jiān)測(cè)和有效干預(yù)，以預(yù)防患者預(yù)后不良。預(yù)測(cè)模型建立的關(guān)鍵是選擇有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此本研究首先篩選了對(duì)腹膜炎術(shù)后并發(fā)ARDS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行分析，并采用Logistic分析回歸系數(shù)與常數(shù)項(xiàng)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，其模型ROC曲線下面積為0.889，預(yù)測(cè)靈敏度和特異度分別為87.00%、81.00%，表明該模型的預(yù)測(cè)能力良好，在評(píng)估腹膜炎術(shù)后并發(fā)ARDS中具有重要的意義。臨床醫(yī)生可加強(qiáng)對(duì)具有SOFA評(píng)分>6分、術(shù)中輸血、休克、去甲腎上腺素劑量>0.1 μg/(kg·min)等相關(guān)因素的腹膜炎患者的呼吸功能檢測(cè)，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，SOFA評(píng)分、輸血、休克、去甲腎上腺素劑量可作為臨床預(yù)測(cè)患者腹膜炎術(shù)后是否并發(fā)ARDS的重要參考依據(jù)。對(duì)于SOFA評(píng)分>6分、術(shù)中輸血、休克、去甲腎上腺素用量>0.1 μg/(kg·min)的腹膜炎術(shù)后患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)其呼吸功能的監(jiān)測(cè)，以預(yù)防ARDS的發(fā)生。