王雯沁，吳敏娟，李俊花，馮國和，張邢煒

(1.杭州師范大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311121；2.杭州師范大學(xué) 附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310015)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是危及患者生命的創(chuàng)傷性事件，具有高發(fā)病率、高致死率的特點(diǎn)，常導(dǎo)致AMI生存者并發(fā)如抑郁、焦慮及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)等心理問題。既往研究顯示，AMI患者術(shù)后PTSD的發(fā)生率約為4%～28.3%，其中中青年的發(fā)生率為34%，表現(xiàn)為再體驗(yàn)、回避、麻木及高警覺等典型癥狀群，這些癥狀常協(xié)同發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)，約2/3的患者在起病2年后仍存在上述癥狀，不僅使心血管事件的復(fù)發(fā)率與死亡率增加了一倍，對(duì)患者的生存質(zhì)量也造成了嚴(yán)重的影響。

抑郁、焦慮等負(fù)性情緒在中青年AMI患者術(shù)后的發(fā)病率高達(dá)52.98%，其與PTSD的共病率約為PTSD單一患病率的3倍，是PTSD發(fā)生的關(guān)鍵因素。目前有關(guān)中青年AMI后 PTSD現(xiàn)狀的研究多為橫斷面調(diào)查，其隨疾病進(jìn)展的變化規(guī)律尚不明確。縱向調(diào)查則可識(shí)別中青年AMI患者PTSD癥狀變化軌跡，并據(jù)此為患者制定具有前瞻性的干預(yù)措施。傳統(tǒng)的縱向數(shù)據(jù)分析法僅集中于各個(gè)測(cè)量點(diǎn)的組平均值，關(guān)注總體的發(fā)展趨勢(shì)，將個(gè)體水平的差異歸結(jié)于誤差項(xiàng)中，無法解釋個(gè)體間的差異。本研究擬采用潛增長曲線模型(latent growth curve model，LGCM)，綜合考慮總體水平的平均變化趨勢(shì)和個(gè)體間的發(fā)展差異，縱向調(diào)查探究中青年AMI患者術(shù)后1年P(guān)TSD癥狀變化特征及影響因素，以期為制定具有前瞻性的、個(gè)體化的延續(xù)性心理護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2018年1月—2020年12月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的急性心肌梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床首次診斷為急性心肌梗死；②18～60周歲；③接受冠狀動(dòng)脈介入支架植入術(shù)；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥；②有癡呆或其他精神疾?。虎勐犃κ軗p或交流障礙；④既往經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻、文化程度、付費(fèi)方式等)及疾病相關(guān)資料(如是否存在并發(fā)癥、犯罪血管分布、術(shù)中知曉程度等)。

1.2.2 PTSD癥狀問卷中文平民版(PTSD checklist-civilian version，PCL-C) 該量表由美國PTSD癥狀研究中心制定，魏玉兵等于2011年對(duì)量表進(jìn)行修訂，包括再體驗(yàn)(5個(gè)條目)、回避(2個(gè)條目)、情感麻木(5個(gè)條目)、高警覺(5個(gè)條目)4個(gè)癥狀群。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分為 17～85 分，分值越高，PTSD發(fā)生的可能性越大，≥38分為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀陽性。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.907。

1.2.3 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) Zigmond等研發(fā)，包括焦慮(7個(gè)條目)和抑郁(7個(gè)條目)2個(gè)分量表，采用0～3分4級(jí)評(píng)分，每個(gè)分量表總分為0～21分，>7分即可判斷存在焦慮或抑郁。該量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.884。

1.3 資料收集方法 在行冠狀動(dòng)脈介入支架植入術(shù)后3 d(Time 1，T1)及出院后3個(gè)月(Time 2，T2)、6個(gè)月(Time 3，T3)、12個(gè)月(Time 4，T4)，由課題組成員發(fā)放問卷及電話隨訪，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語講解問卷內(nèi)容。閱讀或填寫困難者，由研究者逐條復(fù)述并客觀記錄，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問卷280份，其中111例患者被診斷為PTSD，PTSD陽性率為39.64%。對(duì)111例PTSD癥狀陽性患者開展正式隨訪，其中106例患者完成全程隨訪，年齡23～60歲，平均(50.05±8.56)歲。106例患者中，男性95人(89.6%)，女性11人(10.4%)；已婚97人(91.5%)，未婚7人(6.6%)，喪偶2人(1.9%)；文化程度小學(xué)及以下31人(29.2%)，初中46人(43.4%)，高中/中專17人(16.0%)，大專7人(6.6%)，本科及以上5人(4.8%)；費(fèi)用支付方式為自費(fèi)的26人(24.5%)，新農(nóng)合36人(33.9%)，省市醫(yī)保44人(41.6%)；有并發(fā)癥19人(17.9%)，無并發(fā)癥87人(82.1%)；犯罪血管分布為左主干16人(15.1%)，前降支51人(48.1%)，右冠27人(25.5%)，回旋支12人(11.3%)；病情知曉程度情況為完全不知曉31人(29.2%)，部分知曉29人(27.4%)，完全知曉46人(43.4%)。

2.2 量表評(píng)分情況 PTSD各癥狀群、抑郁及焦慮的得分均為術(shù)后第3天最高，隨后均出現(xiàn)下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.001)?；颊咴诟鲿r(shí)間點(diǎn)的得分情況見表1。

表1 106例中青年AMI患者各時(shí)間點(diǎn)的PTSD、抑郁、焦慮得分情況分)

2.3 中青年AMI患者PTSD各癥狀群的變化軌跡 以PTSD各癥狀群及總分的4次測(cè)量結(jié)果建立LGCM，在模型1中將截距固定為0，斜率分別固定為0、3、6、12，用來檢驗(yàn)線性LGCM的擬合度指數(shù)及參數(shù)結(jié)果，在模型2中將截距固定為0，測(cè)量時(shí)間T1和T4的斜率固定為0和1，T2、T3的斜率進(jìn)行自由估計(jì)，用來檢驗(yàn)不定義的LGCM的擬合度及參數(shù)結(jié)果，相鄰因子載荷的估計(jì)值之差表示所對(duì)應(yīng)的相鄰測(cè)量時(shí)間之間發(fā)生的改變量。由結(jié)果可知除高警覺外，其余3個(gè)維度及PTSD總分的不定義無條件潛增長模型擬合結(jié)果均優(yōu)于線性增長模型，而在高警覺維度中，線性模型未達(dá)到擬合效果，不定義曲線模型中各擬合度指標(biāo)達(dá)到模型分析標(biāo)準(zhǔn)要求。見表2。各癥狀群截距與斜率均呈負(fù)相關(guān)，說明各癥狀群初始水平越高其改善速度越快。通過各癥狀群T2、T3的因子載荷可知回避和高警覺癥狀群的改變主要集中在院后6個(gè)月內(nèi)；再體驗(yàn)和情感麻木癥狀群的下降幅度在院后3個(gè)月內(nèi)較小。見表3。

表2 線性及不定義的無條件潛增長曲線模型的系數(shù)及擬合指標(biāo)

表3 中青年AMI患者PTSD癥狀群的因子載荷及協(xié)方差估計(jì)

2.4 中青年AMI患者PTSD變化軌跡的影響因素分析 將抑郁、焦慮作為時(shí)間變化協(xié)變量，性別、婚姻、文化程度、付費(fèi)方式、是否存在并發(fā)癥、犯罪血管分布、病情知曉程度作為時(shí)間恒定協(xié)變量構(gòu)建不定義潛增長曲線模型。結(jié)果表明，該條件模型的擬合度良好：=68.412，=49，=0.035，=0.934，=0.890，=0.061，=0.064。協(xié)變量預(yù)測(cè)效果提示，婚姻、文化程度、付費(fèi)方式及犯罪血管分布情況對(duì)中青年AMI患者PTSD的截距和斜率均無影響(>0.05)；而性別、 是否存在并發(fā)癥、病情知曉程度對(duì)患者PTSD的初始水平存在影響(<0.05)，其中病情知曉程度對(duì)患者PTSD的改善速度存在影響(<0.05)，見表4。隨訪期間中青年AMI患者的焦慮、抑郁水平對(duì)相應(yīng)時(shí)期的PTSD癥狀均具有正向影響(<0.01)，見表5。加入?yún)f(xié)變量的潛增長模型見圖1。

表4 時(shí)間恒定協(xié)變量對(duì)PTSD變化軌跡的影響

表5 抑郁、焦慮對(duì)中青年AMI患者PTSD變化軌跡的影響

圖1 加入?yún)f(xié)變量的中青年急性心肌梗死患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的不定義條件潛增長模型Figure 1 Undefined conditional latent growth model of posttraumatic stress disorder in young and middle-aged AMI patients with the addition of covariates

3 討論

本研究通過構(gòu)建潛增長模型探討中青年AMI患者術(shù)后1年P(guān)TSD癥狀群的縱向變化軌跡，結(jié)果顯示患者PTSD癥狀群的變化呈曲線遞減趨勢(shì)，除回避維度外，其余各維度均存在個(gè)體間差異。該現(xiàn)象的發(fā)生可能為：①AMI起病突然、進(jìn)展迅速，對(duì)患者的健康而言是一種持續(xù)潛在的威脅，大多數(shù)患者對(duì)現(xiàn)狀無法接受，因此在發(fā)病初期PTSD癥狀較為明顯；②在恢復(fù)過程中，患者對(duì)疾病的認(rèn)知逐漸加深，并通過積極參與心臟康復(fù)，運(yùn)動(dòng)耐力得到恢復(fù)，自我管理能力呈可持續(xù)增長，使得患者在康復(fù)過程中更加從容、踏實(shí)；③由于個(gè)體之間存在自我管理能力、社會(huì)因素等方面的不同，其PTSD癥狀群的初始水平及變化亦存在差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，回避和高警覺癥狀群的改變主要集中在院后6個(gè)月內(nèi)，其后的下降速度緩慢；再體驗(yàn)和情感麻木癥狀群的下降幅度在院后3個(gè)月內(nèi)較小，主要集中在出院3個(gè)月后。說明中青年AMI患者回避和高警覺癥狀的改善可能先行于再體驗(yàn)和情感麻木癥狀的改善。與本研究結(jié)果不同的是，由地震或戰(zhàn)爭引起的PTSD以再體驗(yàn)為核心癥狀,當(dāng)再體驗(yàn)癥狀改善后，其余癥狀群相繼得到顯著改善?？赡苁怯捎诒狙芯恐械闹星嗄昊颊邠?dān)負(fù)著重要的家庭和社會(huì)責(zé)任，難以在早期客觀理智地面對(duì)疾病對(duì)身心造成的巨大壓力，常采取回避的態(tài)度對(duì)待疾病相關(guān)治療；其次，由于AMI起病時(shí)癥狀兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，伴有強(qiáng)烈的瀕死感，導(dǎo)致患者術(shù)后對(duì)軀體癥狀(如血壓升高、心率加快等)的變化高度警覺，并將其理解為發(fā)生心血管不良事件的信號(hào)。而后隨著軀體功能的恢復(fù)以及對(duì)疾病的認(rèn)知逐漸深刻全面，回避和高警覺的癥狀得以改善。由于AMI患者再體驗(yàn)癥狀主要表現(xiàn)為對(duì)當(dāng)下或?qū)ξ磥淼念A(yù)感，如擔(dān)憂心臟事件再次發(fā)生或最終死于心臟事件，當(dāng)回避態(tài)度改善后，患者積極配合治療，對(duì)疾病的良好預(yù)后重拾信心，同時(shí)有效改善了負(fù)性情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視中青年AMI患者術(shù)后PTSD癥狀的識(shí)別與篩查，并根據(jù)癥狀群的變化軌跡特征開展心理干預(yù)和院后隨訪。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性、存在并發(fā)癥、術(shù)中知曉程度低的患者，PTSD的初始水平更嚴(yán)重，且術(shù)中知曉程度與PTSD改善速度呈正相關(guān)。其中術(shù)中知曉指患者在PCI手術(shù)過程中的意識(shí)狀態(tài)，即對(duì)手術(shù)過程的記憶程度，其與PTSD的關(guān)系與現(xiàn)有研究結(jié)論不一致，可能因?yàn)楝F(xiàn)有相關(guān)報(bào)道均為復(fù)雜手術(shù)、麻醉方式為全麻，術(shù)中知曉的發(fā)生常因麻醉深度不夠?qū)е?。而本研究的PCI術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，麻醉方式為局麻，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，患者在術(shù)中感到不適能夠向醫(yī)務(wù)人員及時(shí)反饋，有利于緩解緊張、恐慌情緒。因此，護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)前、中、后的認(rèn)知指導(dǎo)及心理干預(yù)，以預(yù)防PTSD的發(fā)生。

本研究結(jié)果亦提示，在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，抑郁、焦慮水平的變化能正向影響中青年AMI患者PTSD癥狀的軌跡，即抑郁、焦慮水平越高的患者其PTSD癥狀越嚴(yán)重。表現(xiàn)為在康復(fù)行為方面，焦慮、抑郁的發(fā)生會(huì)降低患者治療積極性及依從性，阻礙其參加心臟康復(fù)活動(dòng)，影響其對(duì)疾病的正確認(rèn)知，從而影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量；在疾病轉(zhuǎn)歸方面，焦慮抑郁易引發(fā)血栓形成、增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性從而降低患者的心率變異性、加重心肌耗氧量，增加心血管不良事件的發(fā)生率及患者的死亡率，上述因素易使患者長期處于創(chuàng)傷造成的心理應(yīng)激中，故其PTSD癥狀水平也較高。

綜上所述，中青年AMI患者PCI術(shù)后PTSD癥狀群變化軌跡均呈曲線下降趨勢(shì)，其中回避、高警覺癥狀群的改變可能先行于再體驗(yàn)和情感麻木癥狀群。女性、存在并發(fā)癥、術(shù)中知曉程度低的患者其PTSD癥狀初始水平較高,其中術(shù)中知曉程度對(duì)PTSD癥狀的改善速度有正向影響，且焦慮、抑郁情緒與PTSD癥狀呈正相關(guān)。本研究在一定程度上豐富了AMI術(shù)后制定以PTSD為重點(diǎn)的前瞻性心理干預(yù)方案的依據(jù)，但隨訪周期只有一年，相對(duì)于整個(gè)疾病病程較短。未來進(jìn)一步的研究可延長追蹤的時(shí)間,綜合考察患者的社會(huì)環(huán)境、家庭背景、經(jīng)濟(jì)情況等多方面因素在其PTSD癥狀發(fā)展中的作用。