黃建璇，趙柔蓮，翁祥花

(大峰醫(yī)院 廣東汕頭515154)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析(MHD)的最佳血管通路，具有出血少、創(chuàng)傷輕微等特點(diǎn)[1]。而內(nèi)瘺的狀態(tài)影響患者的治療效果，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)會(huì)引起感染、血栓等并發(fā)癥，因而對(duì)內(nèi)瘺的護(hù)理尤為重要[2]。有研究表明，患者的自護(hù)能力與內(nèi)瘺并發(fā)癥存在一定關(guān)系，由于患者年齡偏大，記憶力及理解能力均較差，自護(hù)能力不足，同時(shí)疾病使其易產(chǎn)生絕望、抑郁情緒，影響患者心理狀態(tài)，因而需采取有效的護(hù)理方式提升患者的自護(hù)能力并改善其心理狀態(tài)[3]。微課是指以視頻授課形式，來(lái)突破某特定知識(shí)點(diǎn)，也可以穿插在教學(xué)中，隨著醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)“+”模式的推廣，微課教學(xué)在慢性疾病的護(hù)理中得到推廣[4]。工作坊是一種小組式學(xué)習(xí)模式，集教學(xué)、研究、實(shí)踐于一體，注重參與、主題鮮明，能提高學(xué)習(xí)者的積極性，在臨床護(hù)理工作中得到廣泛應(yīng)用[5]。2020年7月1日～2021年7月1日，我們?cè)?0例MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中采用微課聯(lián)合工作坊健康教育模式，以期為臨床改善患者透析質(zhì)量提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期來(lái)我院進(jìn)行MHD患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合血液透析適應(yīng)證者；②規(guī)律血液透析≥3個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤患者；②存在視聽(tīng)障礙或無(wú)法配合患者；③存在精神功能障礙患者；④自理能力受限患者；⑤伴有嚴(yán)重感染性疾病患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男32例、女28例，年齡(60.53±7.12)歲；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病19例，糖尿病腎病13例，腎小球腎炎28例；內(nèi)瘺分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)36例。對(duì)照組男34例、女26例，年齡(59.36±7.25)歲；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病17例，糖尿病腎病16例，腎小球腎炎27例；內(nèi)瘺分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)35例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康教育，包括疾病知識(shí)、內(nèi)瘺管理、衛(wèi)生知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防、出院指導(dǎo)等。觀察組采用微課聯(lián)合工作坊健康教育模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①成立微課聯(lián)合工作坊健康教育護(hù)理干預(yù)小組：由2名?？漆t(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、6名護(hù)士組成，干預(yù)前組員進(jìn)行關(guān)于MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理注意事項(xiàng)、微課及工作坊相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并擬定干預(yù)計(jì)劃，制作微課相關(guān)視頻。②工作坊環(huán)境：在原MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理展示教室基礎(chǔ)上，添加圖片、實(shí)物模具等，讓工作坊更有利于患者交流、學(xué)習(xí)。③微課視頻制作：主要包括內(nèi)瘺穿刺部位的護(hù)理、服藥注意事項(xiàng)、并發(fā)癥防護(hù)、營(yíng)養(yǎng)攝入與干體重保持、化驗(yàn)指標(biāo)解讀、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)6大模塊相關(guān)知識(shí)，每個(gè)視頻5～10 min，可以邀請(qǐng)患者及科室護(hù)士共同進(jìn)行錄制，也可以設(shè)置一些故事情節(jié)，引起患者的興趣。④健康教育實(shí)施：根據(jù)所設(shè)計(jì)的主題，在工作坊進(jìn)行6次課程，每周3次，每次0.5～1 h，每個(gè)組共10例患者及家屬進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，并組建相關(guān)微信群。a.課前：將事先錄制的微課上傳至微信群，讓患者及家屬先熟悉相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。b.課上：由醫(yī)生及護(hù)士對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解，并由?？谱o(hù)士對(duì)相關(guān)操作進(jìn)行演示，如內(nèi)瘺部位有滲血、血腫情況發(fā)生，應(yīng)先加壓止血，待24 h后再行熱敷處理，并向患者演示按摩方式；向患者展示“健瘺操”：術(shù)側(cè)捏橡皮球進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，邀請(qǐng)患者及家屬參與操作，由護(hù)士進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。留15 min左右給患者進(jìn)行交流討論，對(duì)仍存在疑惑的知識(shí)點(diǎn)，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)解釋。c.課后：每周護(hù)士對(duì)患者的內(nèi)瘺狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)了解患者對(duì)內(nèi)瘺管理相關(guān)知識(shí)掌握情況。課程結(jié)束后，每周組織1次交流學(xué)習(xí)，醫(yī)護(hù)人員表?yè)P(yáng)本周做得較好的患者，并邀請(qǐng)分享經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。兩組均護(hù)理8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①自護(hù)能力：干預(yù)前后采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[6]進(jìn)行評(píng)估，ESCA共43個(gè)條目，包括健康知識(shí)水平、自我概念、自護(hù)責(zé)任感和自我護(hù)理技能4個(gè)方面，總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高表示自護(hù)能力越好。②依從性比較：參考馮秀蓉等[7]研究設(shè)計(jì)依從性量表，從液體攝入、透析方案、用藥、飲食4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，按照“從未做到”到“完全做到”計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好，該量表的Cronbach′s α為0.869。③心理狀態(tài)：干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者焦慮狀態(tài)，SAS臨界分值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]測(cè)評(píng)患者抑郁狀態(tài)，臨界分值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。④自我效能：采用一般自我效能量表(GSES)[9]評(píng)估患者自我效能，共10～40分，得分越高表示自我效能越高。⑤生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用生存質(zhì)量測(cè)定量表(QOL-BREF)[10]進(jìn)行評(píng)估，該量表共26個(gè)條目，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。⑥并發(fā)癥發(fā)生情況：包括血栓形成、感染、出血、水腫、內(nèi)瘺閉塞、低血壓。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS、GSES評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS、GSES評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后QOL-BREF評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后QOL-BREF評(píng)分比較(分，

2.4 兩組依從性比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組依從性比較(分，

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

MHD是挽救慢性腎衰竭患者生命的一種方式，能夠促進(jìn)體內(nèi)代謝廢物的排出，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是治療MHD的首選通路，而由于患者長(zhǎng)期血液透析及其他各種因素影響，會(huì)對(duì)內(nèi)瘺功能及通暢性造成一定影響，進(jìn)而影響MHD的治療效果及患者的生活質(zhì)量[11]。因此，為了給患者提供更好的生存空間，科學(xué)有效的護(hù)理十分有必要。工作坊具有體驗(yàn)式、參與式的特點(diǎn)，聚焦于實(shí)踐中的具體問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者相互間的交流及分享，有助于將理論與實(shí)踐相結(jié)合，目前在臨床中有廣泛應(yīng)用[12]。鄭微艷等[13]研究表明，將工作坊用于ICU器械相關(guān)壓力性損傷護(hù)理中，能夠有效降低壓力性損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，促進(jìn)了壓瘡相關(guān)理論知識(shí)到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。微課是采用簡(jiǎn)短視頻或網(wǎng)絡(luò)課程的形式，針對(duì)某單一知識(shí)點(diǎn)或問(wèn)題進(jìn)行授課，目前在臨床護(hù)理的健康教育中得到一定應(yīng)用[14]。劉語(yǔ)嫣等[15]研究表明，采用微信聯(lián)合微課的方式能夠提高行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者的依從性，從而改善生化指標(biāo)，降低心臟不良事件的發(fā)生率。

患者出院后自護(hù)能力及依從性下降，可能會(huì)造成各種內(nèi)瘺并發(fā)癥，影響MHD治療效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組ESCA各項(xiàng)評(píng)分及依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，提示在MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中采用微課聯(lián)合工作坊健康教育模式有助于提高其自護(hù)能力及依從性。主要是由于在工作坊內(nèi)的教學(xué)能夠促進(jìn)護(hù)患及患者間的交流學(xué)習(xí)，加之微課的形式，能夠讓患者對(duì)許多理論知識(shí)有更直觀及全面的了解；同時(shí)通過(guò)演示的方式，加深患者及家屬對(duì)內(nèi)瘺管理各知識(shí)點(diǎn)及操作要領(lǐng)的掌握情況，從而提高患者的自護(hù)能力；且課后通過(guò)微信群及每周工作坊交流能夠提高患者出院后的依從性[16]。

疾病本身及長(zhǎng)期的MHD對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重影響，同時(shí)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，也會(huì)使患者產(chǎn)生悲觀、焦慮的情緒[17]。自我效能是個(gè)體克服困境的一種恢復(fù)能力，MHD患者的自我效能較低，不利于其治療及護(hù)理的進(jìn)行，進(jìn)而影響預(yù)后[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，GSES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，提示采用微課聯(lián)合工作坊健康教育模式干預(yù)能夠改善患者的自我效能及心理狀態(tài)。主要是由于工作坊和微課結(jié)合的健康教育形式，通過(guò)課前、課中及課后的互動(dòng)方式，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧進(jìn)展，工作坊為護(hù)患交流提供了溫馨的環(huán)境，每周的課程及課后的互動(dòng)，能讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，有助于改善其抑郁、焦慮情緒，同時(shí)成功案例的分享，增強(qiáng)自我效能[19]。同時(shí)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組QOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，提示采用微課聯(lián)合工作坊健康教育模式干預(yù)能提高患者的生活質(zhì)量。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，提示該干預(yù)模式能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。主要是由于兩種方式聯(lián)合的護(hù)理模式，能夠加強(qiáng)患者對(duì)自護(hù)知識(shí)的掌握情況，同時(shí)每周的教學(xué)及交流能增強(qiáng)患者的自我效能，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，繼而有助于患者生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，在MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中采用微課聯(lián)合工作坊健康教育模式，有助于提高患者的自護(hù)能力及依從性，改善患者的自我效能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。