葛慧仙，張苗苗，馮秀梅，王川紅 (鄭州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

近年來，隨著女性生育年齡的推遲、超聲檢查技術(shù)水平的提高，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，占孕婦的0.1%～3.9%[1-2]。妊娠合并子宮肌瘤孕婦分娩時(shí)子宮肌瘤的處理一直是產(chǎn)科的難題之一，剖宮產(chǎn)術(shù)中是否行子宮肌瘤剔除術(shù)，觀點(diǎn)尚未得到統(tǒng)一。

因此，本研究通過對(duì)鄭州市婦幼保健院妊娠合并子宮肌瘤的520例孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市婦幼保健院2018年1月至2019年12月收治的520例妊娠合并子宮肌瘤孕婦，按照剖宮產(chǎn)手術(shù)中是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組260例單純行剖宮產(chǎn)手術(shù)：年齡25～45(27.74±2.13)歲；初產(chǎn)婦182例，經(jīng)產(chǎn)婦78例；孕周37～41(39.42±1.03)周；子宮肌瘤數(shù)目：單發(fā)117例，多發(fā)143例；肌瘤直徑1.0～8.7(4. 46±1.24)cm。觀察組260例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)：年齡25～45(27.59±2.47)歲；初產(chǎn)婦189例，經(jīng)產(chǎn)婦71例；孕周37～41(39.34±1.24)周；子宮肌瘤數(shù)目：單發(fā)108例，多發(fā)152例；肌瘤直徑1.0～9.0(4.81±1.47)cm。2組孕婦年齡、產(chǎn)次、孕周以及子宮肌瘤情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且患者對(duì)本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行硬腰聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，于恥骨聯(lián)合上兩橫指作一橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜、腹膜、子宮，正確手法娩出胎兒、胎盤，常規(guī)縫合子宮下段切口，逐層關(guān)腹，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療及產(chǎn)科護(hù)理。

1.2.2 觀察組 剖宮產(chǎn)手術(shù)操作同對(duì)照組。胎兒、胎盤娩出后先探查子宮肌瘤位置、大小及數(shù)目。對(duì)于漿膜下肌瘤及肌壁間肌瘤，先縫合子宮下段切口。漿膜下肌瘤帶蒂肌瘤者于肌瘤基底位置行楔形切口，連蒂一塊剔除，縫合切口。對(duì)于不帶蒂漿膜下肌瘤及肌壁間肌瘤者，肌瘤周圍注射適量垂體后葉素，沿肌瘤做一縱行切口，打開子宮肌瘤假包膜，將子宮肌瘤完整取出，充分縫扎止血，縫合關(guān)閉切口，不留腔隙。對(duì)于黏膜下子宮肌瘤，肌瘤周圍注射垂體后葉素，鉗夾肌瘤蒂部完整切除肌瘤，縫合創(chuàng)面，徹底止血，再縫合子宮下段切口。沖洗盆腔后逐層關(guān)腹，術(shù)后常規(guī)抗感染治療及產(chǎn)科護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)比較觀察2組孕婦圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)和術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)(肛門排氣時(shí)間、惡露排凈時(shí)間、住院時(shí)間)以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦圍手術(shù)期和術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組孕婦手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.145，P=0.034)。2組孕婦術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、惡露排凈時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.393，P=0.166；t=1.120，P=0.397；t=1.619，P=0.170；t=1.337，P=0.183)。見表1。

表1 2組孕婦圍手術(shù)期和術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組孕婦術(shù)后并發(fā)癥情況比較觀察組和對(duì)照組孕婦產(chǎn)后出血、尿潴留、產(chǎn)褥感染和切口愈合不良發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.294，P=0.588；χ2=0.196，P=0.681；χ2=0.447，P=0.504；χ2=0.127，P=0.722)。2組孕婦并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.203，P=0.652)。見表2。

表2 2組孕婦術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n(%)

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，子宮肌瘤會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠、分娩及產(chǎn)褥各個(gè)階段造成不同的影響，關(guān)系著母兒安危[3-5]。剖宮產(chǎn)術(shù)中是否應(yīng)該同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，在臨床工作中一直存有爭議。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期間子宮肌層血液循環(huán)增多，肌瘤充血變軟，界限不清晰，容易導(dǎo)致術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間延長；另外，子宮肌瘤為激素依賴性腫瘤，產(chǎn)后多數(shù)肌瘤可隨激素水平的變化而縮小，有可能無需進(jìn)一步處理[6-8]。但也有不少學(xué)者認(rèn)為隨著剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤剔除技術(shù)更加成熟，并且妊娠期子宮對(duì)縮宮素敏感，作用效果好，能夠有效減少出血量[9]；另外，子宮肌瘤會(huì)對(duì)分娩期及產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊產(chǎn)生一定影響，若不處理，會(huì)增加產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血量，同時(shí)增加產(chǎn)后感染風(fēng)險(xiǎn)[10]；其次，肌瘤多不能自行消退，藥物治療亦不能清除，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，能夠避免肌瘤進(jìn)展和變性，減少患者再次手術(shù)帶來的生理痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-13]。

本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，這與徐紅楓等[14-15]的研究結(jié)果一致。觀察組孕婦術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、惡露排凈時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥方面與對(duì)照組相近，這表明剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)并不會(huì)對(duì)孕婦的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后產(chǎn)生很大的影響，因此是安全可行的。不過，有學(xué)者認(rèn)為在臨床工作中要慎重選擇同時(shí)行子宮肌瘤剔除病例，對(duì)于直徑大于8 cm、不易暴露的肌瘤(如宮頸肌瘤)及靠近子宮動(dòng)靜脈、輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，對(duì)危重孕婦，不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)[1]。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)子宮肌瘤較大時(shí)，可能會(huì)因止血困難導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中出血量增多，威脅產(chǎn)婦健康。因此，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)子宮肌瘤的大小、位置、母兒情況等綜合考慮，為患者制定合適的個(gè)體化方案。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤孕婦，在慎重的綜合評(píng)估后，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，盡管手術(shù)時(shí)間有所延長，但是術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、惡露排凈時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥方面并不會(huì)增加，安全可行，孕產(chǎn)婦受益大，值得臨床應(yīng)用和推廣。