梁蒙蒙， 樊慧麗， 王穎， 馮芹芹

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化科，江蘇 徐州，221000)

急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心及嘔吐等消化道癥狀，患者起病急驟、病情較為兇險(xiǎn)[1]。急性胰腺炎患者處于高能量代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低、微環(huán)境紊亂，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭、死亡等嚴(yán)重不良預(yù)后，而輕癥急性胰腺炎的自限性較好，以胰腺水腫較為多見[2]。既往急性胰腺炎的臨床治療中常采取禁食的方式，保持腸道休息，以免刺激胰腺。但近年來(lái)的研究[3]發(fā)現(xiàn)，若輕度急性胰腺炎患者的腹痛已緩解且無(wú)嘔吐、惡心，則可盡早行經(jīng)口進(jìn)食，以促進(jìn)其胃腸道功能的恢復(fù)，降低感染發(fā)生率，加速康復(fù)。本研究構(gòu)建了輕癥急性胰腺炎患者經(jīng)口進(jìn)食方案并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其可縮短患者的住院時(shí)間、降低炎癥反應(yīng)水平，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的120例輕癥急性胰腺炎患者為研究對(duì)象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合輕癥急性胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 患者知情并同意；③ 年齡>18歲；④ 發(fā)病至入院時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 行腹部手術(shù)史；② 伴有腸道梗阻；③ 中重癥急性胰腺炎；④ 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影誘發(fā)的急性胰腺炎；⑤ 惡性腫瘤；⑥ 嚴(yán)重嘔吐。根據(jù)不同的干預(yù)方案將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。2組間臨床資料如急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHE Ⅱ)[5]評(píng)分等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食 對(duì)照組在整個(gè)住院期間實(shí)施傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食方案。全部患者均給予維持酸堿和水電解質(zhì)平衡、胃腸減壓、液體復(fù)蘇和吸氧等治療。待患者血淀粉酶趨于正常、腹痛緩解或消失后開始經(jīng)口進(jìn)食。早期選取低脂流質(zhì)食物，之后進(jìn)食蔬菜、粥等低脂軟食，若無(wú)不適，則可進(jìn)食米飯和饅頭，最終恢復(fù)至正常飲食。

1.2.2 早期經(jīng)口進(jìn)食 觀察組在整個(gè)住院期間實(shí)施早期經(jīng)口進(jìn)食方案。① 構(gòu)建輕癥急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食方案，成立輕癥急性胰腺炎護(hù)理小組，小組成員由2名消化科醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)師和5名護(hù)理人員組成。小組成員檢索中、英文文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際構(gòu)建輕癥急性胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食方案。② 早期經(jīng)口進(jìn)食評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，患者意識(shí)清醒、腹部疼痛癥狀緩解且無(wú)惡心、嘔吐癥狀，口腔內(nèi)無(wú)厚膩舌苔、清潔，口腔黏膜完整，進(jìn)食前將床頭抬高45°～60°；在患者可耐受的情況下，可于其出現(xiàn)饑餓感后開始經(jīng)口進(jìn)食，選取低脂、低殘留軟食；若無(wú)不適癥狀，可逐漸轉(zhuǎn)為常規(guī)固體飲食，進(jìn)食應(yīng)遵循由慢至快及由少至多的原則，攝食溫度應(yīng)適宜。③ 患者經(jīng)口進(jìn)食后出現(xiàn)不耐受情況的干預(yù)處理方法，對(duì)于3級(jí)腹痛和腹脹，即腹內(nèi)壓>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、 APACHE Ⅱ評(píng)分>4分，則可應(yīng)用鼻膽管幽門喂養(yǎng)，暫時(shí)不采取經(jīng)口進(jìn)食；2級(jí)腹痛和腹脹，即腹內(nèi)壓16～20 mmHg， APACHE Ⅱ評(píng)分3～4分，患者感覺(jué)饑餓且腸鳴音恢復(fù)時(shí)，可食用低脂牛奶、米湯等流質(zhì)飲食，若無(wú)不適感可食用稀粥、爛面條等食物；1級(jí)腹痛和腹脹，即腹內(nèi)壓12～15 mmHg， APACHE Ⅱ評(píng)分0～2分，可嘗試食用少量雞蛋羹等低脂固體飲食，若無(wú)不適感后可再少量進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

① 血淀粉酶和炎癥因子水平： 分別于入院后1 d、 5 d和7 d測(cè)定血淀粉酶和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。② 營(yíng)養(yǎng)狀況： 分別于入院后1 d、 5 d和7 d測(cè)定白蛋白(ALB)和前白蛋白(PAB)水平。③ 癥狀改善時(shí)間和住院時(shí)間： 記錄2組腹脹緩解、腹痛消失、住院和發(fā)熱持續(xù)的時(shí)間。④ 并發(fā)癥發(fā)生情況： 記錄2組在干預(yù)期間喂養(yǎng)不耐受、胰腺性假囊腫和消化道出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間點(diǎn)的血淀粉酶和CRP水平比較

入院5 d和7 d，2組的血淀粉酶和CRP水平均低于入院后1 d(P均<0.05)；入院后7 d，2組的以上水平均低于入院后5 d(P均<0.05)；觀察組在入院后7 d的以上水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組間在入院1 d與5 d的上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)的血淀粉酶和CRP水平比較

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)的PAB和ALB水平比較

入院后5 d和7 d，2組的PAB和ALB水平均高于入院后1 d(P均<0.05)；入院后7 d，2組的以上指標(biāo)水平均高于入院后5 d(P均<0.05)，觀察組以上指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)。2組在入院1 d與5 d的上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)的PAB和ALB水平比較

2.3 2組腹脹緩解、腹痛消失、住院和發(fā)熱持續(xù)的時(shí)間比較

觀察組的腹脹緩解和腹痛消失時(shí)間均早于對(duì)照組，住院和發(fā)熱持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組腹脹緩解、腹痛消失、住院和發(fā)熱持續(xù)時(shí)間比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

急性胰腺炎為臨床急腹癥，表現(xiàn)為上腹部的劇烈持續(xù)疼痛，多可見胰腺出血、水腫、感染或壞死等，患者在發(fā)病期間的能量消耗較大，免疫功能降低，機(jī)體微環(huán)境紊亂，繼發(fā)感染，因而臨床應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。急性胰腺炎患者在發(fā)病期間，CRP直接從肝臟釋放進(jìn)入血液，激活單核巨噬細(xì)胞，誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在入院后7 d的血淀粉酶和CRP水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，提示早期經(jīng)口進(jìn)食方案可降低血淀粉酶和CRP水平。這是因?yàn)榻?jīng)口進(jìn)食是應(yīng)用最為廣泛的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，避免置管導(dǎo)致的疼痛感，患者的接受度較高[7]。相比于靜脈營(yíng)養(yǎng)攝入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或早期進(jìn)食有助于幫助急性胰腺炎患者降低多器官功能衰竭、敗血癥等發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[8]。急性胰腺炎患者長(zhǎng)時(shí)間的禁食和禁水，易導(dǎo)致其出現(xiàn)胰島素抵抗，加大機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。本研究顯示，觀察組在入院后7 d的PAB和ALB水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)，提示早期經(jīng)口進(jìn)食可改善輕癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入途徑主要包括管飼喂養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食，相比于管飼喂養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食更能確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，且不會(huì)出現(xiàn)咽喉、鼻腔不適感，最符合人體的正常飲食習(xí)慣。華占樓等[9]的研究顯示，早期進(jìn)食可改善急性胰腺炎患者的免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。既往臨床觀點(diǎn)[10]認(rèn)為，血清淀粉酶水平恢復(fù)至正常和腸鳴音恢復(fù)是輕癥急性胰腺炎患者經(jīng)口進(jìn)食的必要條件。本研究結(jié)果顯示，觀察組的腹脹緩解、腹痛消失時(shí)間均早于對(duì)照組(P均<0.05)，住院和發(fā)熱持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，提示早期經(jīng)口進(jìn)食可縮短輕癥急性胰腺炎患者的住院時(shí)間，加速胃腸道功能恢復(fù)。這可能是由于，盡早食用固體飲食或軟食可為患者提供較好的能量供給，且相比于流質(zhì)飲食并不會(huì)增加腹痛感，安全有效，可縮短住院時(shí)間，有效促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示早期經(jīng)口進(jìn)食可降低輕癥急性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)生率。這可能是由于，早期經(jīng)口進(jìn)食可促使輕癥急性胰腺炎患者的腸黏膜和腸道保持完整狀態(tài)，減少內(nèi)毒素和腸道細(xì)菌移位，從而降低消化道出血、喂養(yǎng)不耐受等胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，早期經(jīng)口進(jìn)食可縮短輕癥急性胰腺炎患者的住院時(shí)間，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率和炎癥反應(yīng)水平。