王寧寧, 張明月, 劉穎, 黃捷, 陳玉
(滄州市人民醫(yī)院 腦血管病介入科,河北 滄州,061000)
急性腦卒中患者不僅存在記憶力下降、生活自理能力下降等神經系統(tǒng)受損表現(xiàn),在住院期間也有較高的壓瘡、墜床發(fā)生率,因此,對急性腦卒中患者的護理工作也是治療中的重要環(huán)節(jié)[1]。風險管理常被應用于急性腦卒中患者的護理管理,該模式強調針對潛在的風險因素開展早期干預,以預防風險事件的發(fā)生。有研究[2]顯示,風險護理不僅能夠降低急性腦卒中患者住院期間并發(fā)癥和護理風險事件的發(fā)生率,還可提高其護理滿意度和改善其預后。失效模式與效應分析(FMEA)是一種前瞻性的護理管理模式,該模式重點關注問題的發(fā)現(xiàn)和預防,進而消除導致失效的原因,實現(xiàn)缺陷和漏洞的及時彌補[3]。本研究在風險管理的基礎上,將FMEA模式應用于急性腦卒中患者的院內護理,并就其對護理風險及患者預后的影響進行了探討,現(xiàn)將具體內容報告如下。
本研究以2020年1月至2021年12月滄州市人民醫(yī)院收治的100例急性腦卒中患者為研究對象,且已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準: ① 經顱腦影像學檢查等明確診斷為腦卒中[4];② 發(fā)病至就診時間<24 h。 排除標準: ① 合并心、腎、肺等臟器嚴重功能不全;② 合并惡性腫瘤;③ 有腦卒中病史;④ 無法配合研究。使用分層隨機法將100例急性腦卒中患者分別納入觀察組、對照組,各50例。2組一般資料對比,均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05),組間一般資料均衡可比,見表1。
表1 2組一般資料比較
1.2.1 常規(guī)護理及風險管理 2組患者均接受急性腦卒中常規(guī)護理,包括介紹科室環(huán)境、講解治療方案、開展用藥指導和鼓勵康復訓練等。在此基礎上,給予2組患者風險管理,持續(xù)至其出院。① 風險評估: 使用急性腦卒中風險因素評估表,根據患者的病情變化、不良事件發(fā)生風險、特殊藥物使用情況、肢體活動能力、意識狀態(tài)、合并疾病和陪護人員的護理技能評估護理風險[5]。評估表總分為60分,<24分、24~44分、≥45分分別判定為低風險、中風險、高風險。② 風險預案: 總結科室內既往發(fā)生的護理風險事件,分析護理風險事件的發(fā)生原因,并提出應對策略;針對護理風險事件預防開展培訓及演練,確保護理人員完全掌握預防風險事件的方法及處理方案。③ 個體化風險管理: 針對患者風險評估結果開展個體化風險管理。對于低風險患者,于床頭懸掛預防跌倒的標志,強化病區(qū)安全管理,避免地面出現(xiàn)污漬或水漬;完善護理工具使用登記,定期檢查護理工具的使用情況及安全性能;每日清潔床單,并對患者開展皮膚管理和協(xié)助其翻身,預防壓瘡;教會患者及其陪護人員使用呼叫鈴;協(xié)助患者掌握助行器、輪椅和安全器的使用方法,確保其在安全環(huán)境下開展功能康復訓練?;诘惋L險患者的管理方案為中風險患者降低病床高度、打開床欄,必要時以約束帶控制其活動,并將熱水瓶等高危物品置于其無法接觸處。對于高風險患者,除上述中風險患者的管理方案外,確保陪護人員24 h陪護在其身邊,告知陪護人員相關責任護士和醫(yī)師的聯(lián)系方式,如有病情變化囑陪護人員及時與護理人員聯(lián)系。
1.2.2 FMEA模式管理 觀察組在常規(guī)護理及風險管理的基礎上接受FMEA模式管理,持續(xù)至患者出院。① 討論分析: 組織護理人員討論急性腦卒中患者在住院期間可能發(fā)生的護理風險事件及其影響因素,以操作流程圖形式對各類風險事件及其原因進行匯總分析;列舉流程內各步驟的可能失效模式,進行原因討論。② 優(yōu)先風險數(shù)(RPN)計算: 計算各失效模式的RPN,RPN=Occ×Det×Sev;Occ為可能性,Det為被發(fā)現(xiàn)的可能性,Sev為嚴重度,總分均為1~10分,1分為最低風險,10分為最高風險?;谟懻摲治鼋Y果,篩選RPN最高的5項因子進行重點改善。③ 改善措施: 討論篩選的因子包括生活自理能力評估不足、警示標志不明顯、意識狀況評估不足、防護措施不到位和評估時效性不強,由護理人員討論并制定改進措施。例如,重點培訓生活自理能力和意識狀態(tài)的評估方法,確保護理人員全面掌握評估技巧,并確保評估的客觀性、準確性;針對警示標志不明顯的問題,制作反光警示牌,并將警示牌置于明顯位置;增加扶手、護欄等防護措施,對風險區(qū)域(如光滑地面等)進行改造;根據患者的風險等級,每隔1~3 d重復開展風險評估。
① 護理風險事件: 記錄患者在住院期間護理風險事件(誤吸、燙傷、壓瘡和跌倒)的發(fā)生率。② 臨床療效: 記錄患者的意識恢復時間、肢體功能恢復時間和住院時間。③ 功能變化: 運動功能采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)[6]評估,包括上肢、下肢2個維度,上肢維度總分66分,下肢維度總分34分,總分越高說明運動功能越佳;神經功能采用美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分(NIHSS)[7]評估,總分為42分,評分越高說明神經功能缺損越嚴重;日常生活能力采用日常生活能力量表(ADL)和Barthel指數(shù)(BI)評估,總分均為100分,評分越高說明日常生活能力越強[7]。
觀察組在護理期間的風險事件發(fā)生率為4.00%,較對照組的18.00%更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 2組護理風險事件發(fā)生率比較 [例(%)]
與對照組比較,觀察組的意識恢復時間、肢體恢復時間均更早,住院時間更短,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表3。
表3 2組臨床療效相關指標比較
護理前,2組的FMA、 NIHSS、 ADL和BI評分比較,均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。護理14 d后,2組的FMA、 ADL和BI評分均較護理前升高,NIHSS評分均較護理前下降;觀察組的上述評分均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表4。
表4 2組FMA、 NIHSS、 ADL和BI評分比較分)
隨著腦卒中診治技術的發(fā)展,急性腦卒中患者的生存率大幅提高,但多數(shù)患者的預后質量不甚理想,其原因不僅與神經功能受損所致的后遺癥有關,也與住院期間跌倒、壓瘡等不良事件所致的恢復效果受限有關[8]。因此,針對急性腦卒中的護理不僅強調挽救患者的生命,也注重減少院內風險事件的發(fā)生。風險管理是指在完成治療操作、基礎生活護理的基礎上,針對患者潛在的危險因素開展預防性干預[9]。本研究對照組即在常規(guī)護理的基礎上接受風險管理,管理重點一方面為風險評估,以了解患者的風險事件發(fā)生率,進而指導個體化護理措施的制定和實施;另一方面為風險控制,通過采用生活風險防護等措施,降低跌倒、燙傷等生活風險事件的發(fā)生率。有研究[10]證實,風險管理能夠提升急性腦卒中患者的護理滿意度,也有助于護理質量的提高。
風險管理的弊端在于管理手段單一,且受患者及護理人員的主觀判斷影響較大,為進一步提高護理質量,有學者[11]提出將FMEA模式應用于風險事件的預防和管理。FMEA是一種以前瞻性視角分析和解決問題的工具,可通過RPN值的計算,得到影響護理風險的客觀數(shù)據,從而明確護理問題和工作重點。這一模式不僅有助于護理風險事件的防范,也能夠將護理人員由執(zhí)行者變?yōu)橹贫ㄕ?,從而調動其積極性,提高其責任心和參與度。得益于上述優(yōu)勢,觀察組護理風險事件總發(fā)生率為4.00%,低于對照組的18.00%(P<0.05)。FMEA模式應用于急性腦卒中患者護理管理的優(yōu)勢在于,該模式能夠實現(xiàn)科室內護理人員的全員參與,使其從風險管理的被動執(zhí)行者改變?yōu)镕MEA的主動參與者,能夠使其了解各項措施的原因、目的,從而提高其執(zhí)行護理措施的效率。同時,通過制訂系統(tǒng)化、前瞻性的護理策略,能使護理工作流程更為科學、合理,護理手段更為規(guī)范、有效。得益于這一優(yōu)勢,觀察組的意識恢復時間、肢體恢復時間均更早,住院時間更短(P均<0.05)。此外,F(xiàn)MEA模式強調發(fā)現(xiàn)護理工作中的漏洞和優(yōu)化關鍵流程,可提高護理人員、患者和陪護人員的風險防控意識,并提高患者的護理配合度和治療積極性。故隨著觀察組患者護理風險事件的減少和康復鍛煉積極性的提升,其FMA、 ADL、 BI和NIHSS評分均較對照組更優(yōu)(P均<0.05)。
綜上所述,在常規(guī)護理及風險管理的基礎上,對急性腦卒中患者實施FMEA模式管理能夠降低護理風險事件的發(fā)生率和提高臨床療效,并促進患者運動功能、神經功能及生活自理能力的進一步恢復,值得臨床推廣應用。