王寧寧， 張明月， 劉穎， 黃捷， 陳玉

(滄州市人民醫(yī)院 腦血管病介入科，河北 滄州，061000)

急性腦卒中患者不僅存在記憶力下降、生活自理能力下降等神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，在住院期間也有較高的壓瘡、墜床發(fā)生率，因此，對急性腦卒中患者的護理工作也是治療中的重要環(huán)節(jié)[1]。風險管理常被應用于急性腦卒中患者的護理管理，該模式強調(diào)針對潛在的風險因素開展早期干預，以預防風險事件的發(fā)生。有研究[2]顯示，風險護理不僅能夠降低急性腦卒中患者住院期間并發(fā)癥和護理風險事件的發(fā)生率，還可提高其護理滿意度和改善其預后。失效模式與效應分析(FMEA)是一種前瞻性的護理管理模式，該模式重點關注問題的發(fā)現(xiàn)和預防，進而消除導致失效的原因，實現(xiàn)缺陷和漏洞的及時彌補[3]。本研究在風險管理的基礎上，將FMEA模式應用于急性腦卒中患者的院內(nèi)護理，并就其對護理風險及患者預后的影響進行了探討，現(xiàn)將具體內(nèi)容報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2020年1月至2021年12月滄州市人民醫(yī)院收治的100例急性腦卒中患者為研究對象，且已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準： ① 經(jīng)顱腦影像學檢查等明確診斷為腦卒中[4]；② 發(fā)病至就診時間<24 h。 排除標準： ① 合并心、腎、肺等臟器嚴重功能不全；② 合并惡性腫瘤；③ 有腦卒中病史；④ 無法配合研究。使用分層隨機法將100例急性腦卒中患者分別納入觀察組、對照組，各50例。2組一般資料對比，均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，組間一般資料均衡可比，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理及風險管理 2組患者均接受急性腦卒中常規(guī)護理，包括介紹科室環(huán)境、講解治療方案、開展用藥指導和鼓勵康復訓練等。在此基礎上，給予2組患者風險管理，持續(xù)至其出院。① 風險評估： 使用急性腦卒中風險因素評估表，根據(jù)患者的病情變化、不良事件發(fā)生風險、特殊藥物使用情況、肢體活動能力、意識狀態(tài)、合并疾病和陪護人員的護理技能評估護理風險[5]。評估表總分為60分，<24分、24～44分、≥45分分別判定為低風險、中風險、高風險。② 風險預案： 總結科室內(nèi)既往發(fā)生的護理風險事件，分析護理風險事件的發(fā)生原因，并提出應對策略；針對護理風險事件預防開展培訓及演練，確保護理人員完全掌握預防風險事件的方法及處理方案。③ 個體化風險管理： 針對患者風險評估結果開展個體化風險管理。對于低風險患者，于床頭懸掛預防跌倒的標志，強化病區(qū)安全管理，避免地面出現(xiàn)污漬或水漬；完善護理工具使用登記，定期檢查護理工具的使用情況及安全性能；每日清潔床單，并對患者開展皮膚管理和協(xié)助其翻身，預防壓瘡；教會患者及其陪護人員使用呼叫鈴；協(xié)助患者掌握助行器、輪椅和安全器的使用方法，確保其在安全環(huán)境下開展功能康復訓練。基于低風險患者的管理方案為中風險患者降低病床高度、打開床欄，必要時以約束帶控制其活動，并將熱水瓶等高危物品置于其無法接觸處。對于高風險患者，除上述中風險患者的管理方案外，確保陪護人員24 h陪護在其身邊，告知陪護人員相關責任護士和醫(yī)師的聯(lián)系方式，如有病情變化囑陪護人員及時與護理人員聯(lián)系。

1.2.2 FMEA模式管理 觀察組在常規(guī)護理及風險管理的基礎上接受FMEA模式管理，持續(xù)至患者出院。① 討論分析： 組織護理人員討論急性腦卒中患者在住院期間可能發(fā)生的護理風險事件及其影響因素，以操作流程圖形式對各類風險事件及其原因進行匯總分析；列舉流程內(nèi)各步驟的可能失效模式，進行原因討論。② 優(yōu)先風險數(shù)(RPN)計算： 計算各失效模式的RPN，RPN=Occ×Det×Sev；Occ為可能性，Det為被發(fā)現(xiàn)的可能性，Sev為嚴重度，總分均為1～10分，1分為最低風險，10分為最高風險。基于討論分析結果，篩選RPN最高的5項因子進行重點改善。③ 改善措施： 討論篩選的因子包括生活自理能力評估不足、警示標志不明顯、意識狀況評估不足、防護措施不到位和評估時效性不強，由護理人員討論并制定改進措施。例如，重點培訓生活自理能力和意識狀態(tài)的評估方法，確保護理人員全面掌握評估技巧，并確保評估的客觀性、準確性；針對警示標志不明顯的問題，制作反光警示牌，并將警示牌置于明顯位置；增加扶手、護欄等防護措施，對風險區(qū)域(如光滑地面等)進行改造；根據(jù)患者的風險等級，每隔1～3 d重復開展風險評估。

1.3 觀察指標

① 護理風險事件： 記錄患者在住院期間護理風險事件(誤吸、燙傷、壓瘡和跌倒)的發(fā)生率。② 臨床療效： 記錄患者的意識恢復時間、肢體功能恢復時間和住院時間。③ 功能變化： 運動功能采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)[6]評估，包括上肢、下肢2個維度，上肢維度總分66分，下肢維度總分34分，總分越高說明運動功能越佳；神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[7]評估，總分為42分，評分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴重；日常生活能力采用日常生活能力量表(ADL)和Barthel指數(shù)(BI)評估，總分均為100分，評分越高說明日常生活能力越強[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組護理風險事件比較

觀察組在護理期間的風險事件發(fā)生率為4.00%，較對照組的18.00%更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組護理風險事件發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 2組臨床療效比較

與對照組比較，觀察組的意識恢復時間、肢體恢復時間均更早，住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

表3 2組臨床療效相關指標比較

2.3 2組運動功能、神經(jīng)功能和生活自理能力比較

護理前，2組的FMA、 NIHSS、 ADL和BI評分比較，均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。護理14 d后，2組的FMA、 ADL和BI評分均較護理前升高，NIHSS評分均較護理前下降；觀察組的上述評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表4。

表4 2組FMA、 NIHSS、 ADL和BI評分比較分)

3 討論

隨著腦卒中診治技術的發(fā)展，急性腦卒中患者的生存率大幅提高，但多數(shù)患者的預后質(zhì)量不甚理想，其原因不僅與神經(jīng)功能受損所致的后遺癥有關，也與住院期間跌倒、壓瘡等不良事件所致的恢復效果受限有關[8]。因此，針對急性腦卒中的護理不僅強調(diào)挽救患者的生命，也注重減少院內(nèi)風險事件的發(fā)生。風險管理是指在完成治療操作、基礎生活護理的基礎上，針對患者潛在的危險因素開展預防性干預[9]。本研究對照組即在常規(guī)護理的基礎上接受風險管理，管理重點一方面為風險評估，以了解患者的風險事件發(fā)生率，進而指導個體化護理措施的制定和實施；另一方面為風險控制，通過采用生活風險防護等措施，降低跌倒、燙傷等生活風險事件的發(fā)生率。有研究[10]證實，風險管理能夠提升急性腦卒中患者的護理滿意度，也有助于護理質(zhì)量的提高。

風險管理的弊端在于管理手段單一，且受患者及護理人員的主觀判斷影響較大，為進一步提高護理質(zhì)量，有學者[11]提出將FMEA模式應用于風險事件的預防和管理。FMEA是一種以前瞻性視角分析和解決問題的工具，可通過RPN值的計算，得到影響護理風險的客觀數(shù)據(jù)，從而明確護理問題和工作重點。這一模式不僅有助于護理風險事件的防范，也能夠?qū)⒆o理人員由執(zhí)行者變?yōu)橹贫ㄕ?，從而調(diào)動其積極性，提高其責任心和參與度。得益于上述優(yōu)勢，觀察組護理風險事件總發(fā)生率為4.00%，低于對照組的18.00%(P<0.05)。FMEA模式應用于急性腦卒中患者護理管理的優(yōu)勢在于，該模式能夠?qū)崿F(xiàn)科室內(nèi)護理人員的全員參與，使其從風險管理的被動執(zhí)行者改變?yōu)镕MEA的主動參與者，能夠使其了解各項措施的原因、目的，從而提高其執(zhí)行護理措施的效率。同時，通過制訂系統(tǒng)化、前瞻性的護理策略，能使護理工作流程更為科學、合理，護理手段更為規(guī)范、有效。得益于這一優(yōu)勢，觀察組的意識恢復時間、肢體恢復時間均更早，住院時間更短(P均<0.05)。此外，F(xiàn)MEA模式強調(diào)發(fā)現(xiàn)護理工作中的漏洞和優(yōu)化關鍵流程，可提高護理人員、患者和陪護人員的風險防控意識，并提高患者的護理配合度和治療積極性。故隨著觀察組患者護理風險事件的減少和康復鍛煉積極性的提升，其FMA、 ADL、 BI和NIHSS評分均較對照組更優(yōu)(P均<0.05)。

綜上所述，在常規(guī)護理及風險管理的基礎上，對急性腦卒中患者實施FMEA模式管理能夠降低護理風險事件的發(fā)生率和提高臨床療效，并促進患者運動功能、神經(jīng)功能及生活自理能力的進一步恢復，值得臨床推廣應用。