鄭瑩，郭嘉瑜，羅頌頌

韶關(guān)市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 韶關(guān) 521000

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，病因是尿液中析出的晶體物質(zhì)附著在腎盂黏膜上形成腎結(jié)石。小的腎結(jié)石在排出或者在體內(nèi)活動時容易損傷尿道的黏膜，而引起出血、腎絞痛癥狀。大的腎結(jié)石長期存在，可以壓迫尿路上皮的黏膜，使上皮脫落、組織發(fā)生潰瘍，對腎功能造成損傷[1-2]。臨床上對于腎結(jié)石的治療措施主要有體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放性手術(shù)，入院做腎結(jié)石手術(shù)治療的患者，由于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大的特點，會引發(fā)患者術(shù)后身體強烈的應激反應，因此圍術(shù)期的護理顯得尤為關(guān)鍵[3-4]。近些年，在圍術(shù)早期選擇高效的加速康復外科(ERAS)理念護理越來越受到人們的高度關(guān)注。ERAS是基于傳統(tǒng)護理的創(chuàng)新，它主要將營養(yǎng)學、麻醉科、臨床護理、外科手術(shù)進行高度結(jié)合，從而優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的路徑，實現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、患者、家屬多贏的結(jié)果[5]。本研究旨在觀察基于ERAS 理念的循證護理對腎結(jié)石手術(shù)患者的干預效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年11 月至2020 年11月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的206例腎結(jié)石手術(shù)患者為研究對象。納入標準：①患者均符合腎結(jié)石手術(shù)的指征；②患者的臨床癥狀為日常尿血、腰部疼痛、腎積水；③通過超聲可觀察到患者腎臟內(nèi)有高密度影且存在回聲；④尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿中潛血陽性，紅細胞增多，并可見較多的未分類結(jié)晶。排除標準：①腎病綜合征；②對鎮(zhèn)痛藥物過敏者；③尿毒癥、腎衰竭者；④精神類疾病者；⑤合并嚴重心、肺、肝等重要器官功能障礙者。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各103 例，對照組中男性50 例，女性53 例；年齡25～52 歲，平均(35.83±7.14)歲；病程1～3 年，平均(2.40±0.17)年；病因中代謝異常55例，尿道梗阻28例，缺乏營養(yǎng)20 例。觀察組中男性52 例，女性51 例；年齡25～54 歲，平均(36.10±7.20)歲；病程2～4 年，平均(2.50±0.20)年；病因中代謝異常57例，尿道梗阻30例，缺乏營養(yǎng)16 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員批準，所有患者知情并簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者給予常規(guī)護理。具體方法：術(shù)前每日至少飲水2 000～3 000 mL，保證排尿通暢，緩解臨床癥狀；適當調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，避免食用高鈣、嘌呤的食物，可以多吃奶制品、蔬菜和瓜果；術(shù)后身體修養(yǎng)一段時間后，可以增加日常戶外運動的頻率，增強體魄的同時促進血液循環(huán)，防止腎結(jié)石再次復發(fā)，糾正久坐、熬夜的不良生活狀態(tài)，建立積極、健康、規(guī)律的生活習慣，并保持勞逸結(jié)合的生活節(jié)奏。

1.2.2 觀察組 該組患者給予基于ERAS理念的循證護理。具體方法：術(shù)前，患者在入院后發(fā)放關(guān)于腎結(jié)石的圖文資料，并進行耐心的疾病訓教，對腎結(jié)石手術(shù)的步驟以及術(shù)后生活的注意事項逐一細致講解；術(shù)中選擇起效快、作用時間短的麻醉方案，對肝腎功能影響小的藥物，如七氟烷、地氟烷等，選擇鎮(zhèn)痛藥物時，要遵循個體化，多模式鎮(zhèn)痛的理念，在術(shù)中注意患者體溫的變化，準備好電熱毯、熱風機等取暖設(shè)備，嚴格掌控患者的中心靜脈壓，靈活調(diào)整補液劑量；術(shù)后保持尿管和引流管的通暢，腎臟手術(shù)后常規(guī)需留置尿管，開放手術(shù)則會放置引流管，目的是觀察有無出血和引流積液。觀察有無血尿，腎臟血液供應豐富，術(shù)后需嚴密觀察有無血尿以及血尿的程度，了解有無術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生；適當活動，當患者在術(shù)后7 h可飲用少量水，并鼓勵患者在早中晚不同的時間段進行活動，可靠墻慢走，每天逐步增加活動量，避免久臥形成背部的壓瘡和下肢的血栓；營養(yǎng)管理，患者在術(shù)后1 d 采用流食喂養(yǎng)，并根據(jù)患者的反饋對食物的口味加以合理調(diào)整，可在三餐中加入膳食纖維片、維生素片，并在入睡前根據(jù)醫(yī)生的囑咐服用止痛藥物；預防感染。結(jié)石多繼發(fā)梗阻、感染，在術(shù)中和術(shù)后均需嚴密觀察。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)術(shù)后情況：比較兩組患者的術(shù)后排氣時間、下床時間、排便時間、住院時間。(2)視覺模擬評分(VAS)：評估并記錄患者術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h 的手術(shù)位置的疼痛程度，分值范圍為0～10分，分數(shù)值越高表示疼痛感越強烈[6]。(3)睡眠情況：兩組患者在護理干預前、干預一周后采用阿森斯失眠量表(AIS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)進行評價，其中AIS量表共8個條目，每條目從無到嚴重分為0、1、2、3 四級評分，總分＜4分代表無睡眠障礙，5分≤總分≤6 分代表失眠；總分＞6 分代表重度失眠；PSQI 中計分部分包含18 個條目，主要由7 部分組成，每部分的分值為0～3 分，PSQI 總分為21 分，評估所得分數(shù)值越高代表睡眠障礙的狀態(tài)越重，睡眠的整體質(zhì)量越差[7]。(4)生活質(zhì)量：兩組患者在護理干預前、干預一周后分別采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評定患者生活質(zhì)量的改善情況，GQOLI-74 主要包括精神狀態(tài)、心理功能、社交功能、家庭生活四個方面，分值的高低代表患者生命質(zhì)量的優(yōu)劣[8]。(5)并發(fā)癥：比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后情況比較 干預后，觀察組患者的術(shù)后排氣時間、下床時間、排便時間、住院時間明顯快(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者的術(shù)后情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)103 103術(shù)后排氣時間(h)13.19±2.24 24.38±3.17 29.258 0.001術(shù)后下床時間(h)9.09±1.56 16.05±2.11 26.919 0.001術(shù)后排便時間(h)18.08±2.30 25.75±2.26 24.141 0.001住院時間(d)6.26±1.07 7.80±1.32 9.198 0.001

2.2 兩組患者的VAS評分比較 干預后，觀察組患者在術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h時的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)103 103術(shù)后12 h 4.20±0.85 5.38±0.91 9.617 0.001術(shù)后24 h 3.82±0.41 4.64±0.58 11.717 0.001術(shù)后36 h 4.00±0.50 4.88±0.66 10.786 0.001術(shù)后48 h 4.14±0.23 5.05±0.37 21.199 0.001

2.3 兩組患者干預前后的睡眠情況比較 干預前兩組患者的AIS、PSQI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的AIS、PSQI 評分明顯低于干預前，且觀察組患者的AIS、PSQI 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的睡眠情況比較(±s，分)

表3 兩組患者干預前后的睡眠情況比較(±s，分)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)AIS評分 PSQI評分觀察組對照組t值P值103 103干預前13.51±1.60 13.48±1.63 0.133 0.894干預后6.37±1.13a 9.12±1.20a 16.932 0.001干預前16.70±2.54 16.68±2.61 0.056 0.956干預后8.79±1.24a 11.18±1.09a 14.692 0.001

2.4 兩組患者干預前后的生活質(zhì)量比較 干預前兩組患者的精神狀態(tài)、心理功能、社交功能、家庭生活評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的的精神狀態(tài)、心理功能、社交功能、家庭生活評分明顯高于干預前，且觀察組患者的精神狀態(tài)、心理功能、社交功能、家庭生活評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表4 兩組患者干預前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)精神狀態(tài) 心理功能社交功能 家庭生活觀察組對照組t值P值103 103干預前22.40±0.73 22.47±0.69 0.707 0.480干預后39.14±1.58a 32.31±1.62a 30.632 0.001干預前20.73±0.52 20.69±0.62 0.502 0.616干預后35.02±1.57a 29.15±1.63a 26.323 0.001干預前19.18±1.69 19.30±1.45 0.547 0.585干預后37.20±2.55a 31.09±2.40a 17.708 0.001干預前23.61±1.95 23.48±1.87 0.488 0.626干預后39.36±2.31a 32.01±2.14a 23.689 0.001

2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者在護理干預期間出現(xiàn)感染1例、輸尿管損傷3例、血尿2 例，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.83%；對照組患者在護理干預期間出現(xiàn)感染3 例、輸尿管損傷5 例、血尿4例，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為11.65%，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.192，P=0.139)。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿科的常見疾病，會導致患者劇烈的腰痛。因結(jié)石反復刺激、損害黏膜引起出血，甚至導致尿路上皮的惡變造成局部損傷。腎結(jié)石會導致腎集合系統(tǒng)的梗阻，繼發(fā)腎積水或者感染，如不加以控制，任其繼續(xù)發(fā)展，可使腎血供減少、腎皮質(zhì)變薄，最終腎功能丟失[9-10]。

目前對于腎結(jié)石的治療主要有以下三種治療方法：一是采取體外沖擊波碎石，體外沖擊波碎石可在門診進行，做完后局部皮膚會出現(xiàn)瘀斑。部分患者手術(shù)后會出現(xiàn)感染，嚴重者腎臟表面會形成相應血腫；二是采取經(jīng)皮腎鏡，經(jīng)皮腎鏡就是在皮膚和腎臟之間，腎和腎盂之間用最短的距離建立通道，通過人工通道使用相應的醫(yī)療設(shè)備，將石頭擊碎后取出；三是采取逆行輸尿管腎鏡，輸尿管軟鏡通過尿路逆流而上，通過尿道、膀胱、輸尿管到達腎盂把結(jié)石打碎，打碎后自行排出[11-12]。

基于ERAS 理念的循證護理是通過醫(yī)護人員在臨床護理中將科學性、邏輯性的科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗、患者的要求相結(jié)合，從而確保護理工作有序進行[13]?；贓RAS理念的循證護理的優(yōu)勢在于不盲目按照已發(fā)表的醫(yī)學研究結(jié)論進行實施護理，而是從臨床護理工作中遇到的實際問題出發(fā)，將護理疑問、科研成果、臨床經(jīng)驗三者統(tǒng)一結(jié)合，豐富護理工作的內(nèi)容，提高患者對護理工作的滿意度[14]。本研究結(jié)果顯示，接受ERAS 理念循證護理干預的患者術(shù)后情況、VAS 改善情況、睡眠改善情況、生活質(zhì)量改善情況均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，ERAS的核心是盡量減輕術(shù)中患者的應激反應，阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導，從而減輕患者心理及機體的損傷。因此ERAS通過有效、合理、適度地改良常規(guī)治療流程，能減輕手術(shù)應激反應，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)風險，從而加快患者術(shù)后的恢復、縮短術(shù)后住院時間、減少住院費用、提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量、改善患者手術(shù)體驗和提高滿意度。

同時，患者在ERAS 理念的循證護理的指導下進行術(shù)后的早期日常活動，可提高呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)的恢復，有利于避免傷口感染、長期臥床導致的壓瘡和靜脈血栓。術(shù)后即可半臥位或床上活動。在ERAS理念下，各科室的醫(yī)生以患者為中心，緊密合作，依據(jù)不同患者的病情，通過對現(xiàn)有鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)的最佳組合，用個體化鎮(zhèn)痛、預防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等方法，促進患者術(shù)后能夠康復地更快更好。術(shù)后飲食方面，盡早恢復進食、飲水及輔助營養(yǎng)液，有助于維護腸黏膜功能，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，從而促進患者腸道消化、吸收、免疫功能的恢復。由流質(zhì)到半流質(zhì)再逐步過渡到富有營養(yǎng)的普通飲食，適當添加口服營養(yǎng)劑[15-16]。但本研究也存在不足之處，在于未分析腎功能、甲狀腺功能及機體電解質(zhì)代謝情況，因此后期有待做進一步深入研究。

綜上所述，基于ERAS 理念的循證護理能明顯改善腎結(jié)石手術(shù)患者的術(shù)后情況，降低患者的VAS 評分、AIS和PSQI評分，從而提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量，具有在腎結(jié)石外科手術(shù)臨床護理中的應用價值。