鄭保奇，董常峰，李志艷，馮程，曾偉梅，黃琨，張瑜

深圳市第三人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518000

乙型肝炎是由乙肝病毒感染引起的肝臟病變，肝纖維化是乙型肝炎發(fā)展為肝硬化的中間環(huán)節(jié)，若不及時進行干預治療，則會造成肝臟不可逆性損傷，如肝硬化、原發(fā)性肝細胞癌等，嚴重影響患者預后[1-2]。因此，對乙型肝炎患者肝纖維化分期早期準確診斷，對指導臨床治療、改善患者預后具有重要意義。肝臟影像學檢查、病理穿刺活檢及血清學指標檢查是目前臨床上乙型肝炎肝纖維化分期診斷的主要依據，臨床實踐顯示，單一診斷方法有其各自優(yōu)勢，同時也存在一定的局限性，多種檢查方式聯合使用可在一定程度上提高診斷的準確性[3-5]。本文旨在探究乙型肝炎患者二維超聲、聲觸診彈性成像(STE)及血清學指標的變化及其與肝纖維化分期的相關性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2021 年4 月在深圳市第三人民醫(yī)院就診的120例乙型肝炎患者納入研究組。納入標準：①符合《慢性乙型肝炎診斷標準(2015 年版)》[6]中的相關診斷標準；②經肝組織穿刺活檢確認肝組織病理診斷；③均行二維超聲、STE 檢查，并有完整的超聲圖像資料；④病程超過6個月，且3個月內未接受護肝及抗病毒資料；⑤知情并同意參與本次研究者。排除標準：①合并乙型肝炎外的其他慢性肝病，包括酒精性肝病、非乙型病毒感染肝炎、脂肪肝及肝血色素沉著病等；②合并自身免疫性疾病、嚴重凝血障礙者；③有肝臟移植史或肝病手術治療史；④合并惡性腫瘤，嚴重心血管疾病者；⑤妊娠及哺乳期女。另選擇同期在本院體檢的41 例健康人群作為對照組。研究組患者參考《肝纖維化診斷及治療共識(2019年)》[7]中的分期標準分為輕度纖維化組(S1期)43例，中-重度纖維化組(S2、S3期)46 例，肝硬化組(S4期)31例。研究組中男性83例，女性37例；年齡18～67歲，平均(38.98±7.50)歲。對照組中男性24例，女性17例；年齡16～61 歲，平均(36.73±7.83)歲。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 主要儀器 采用邁瑞Resona 7T 彩色多普勒超聲診斷儀對所有受檢者進行檢查，探頭型號為SC6U-1U，設置頻率為1～6 MHz，配備實時二維剪切波超聲聲觸診彈性成像技術，且具有隨機分析軟件。

1.2.2 二維超聲檢查 所有受檢者取仰臥位，將腹部肝臟區(qū)域充分暴露，于橫向、縱向及斜向多切面、多角度掃查肝臟區(qū)域，常規(guī)檢查肝臟大小形態(tài)、內部回聲、回聲分布均勻程度、門靜脈內徑、脾臟厚度及長度、脾靜脈內徑等。

1.2.3 STE 檢查 研究組患者取仰臥位，將腹部肝臟區(qū)域充分暴露，常規(guī)超聲檢查，確定并固定切面。啟用STE 成像模式，在二維超聲圖像引導下，將彈性取樣框放置在肝臟包膜下1.0 cm處，沿軸方向垂直體表，待彈性圖像清晰、穩(wěn)定后凍結并保存圖像，進行彈性模量測量，當呼吸運動指數≥4 顆星且可信度指數≥90%時為STE 檢測成功，否則為STE 檢測不成功，需解凍后重新測量，總共檢測5 次，取均值作為STE彈性值。

1.2.4 血清學指標檢查 研究組患者抽取靜脈血進行丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)及血小板(Platelet，PLT)檢測，ALT、AST采用德國羅氏702 全自動生化免疫分析儀進行檢測，PLT采用日本希森美康XN-10 自動血液分析儀進行檢測，操作方法嚴格按說明書進行。天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值(aspartateaminotransferase-to-platelet ratio index，APRI)=(AST/ULN)×100/PLT (其中ULN為AST 正常上限)；纖維化4 指數(fibrosis index based on the 4 factor，FIB-4)=[年齡(歲)×AST]/[(PLT×ALT)的平方根]。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組受檢者的二維超聲結果，包括肝右葉厚度、肝左葉厚度、脾長度、脾厚度、脾靜脈內徑、肝門靜脈內徑；(2)比較輕度纖維化、中-重度纖維化及肝硬化患者的STE 彈性值、APRI 值和FIB-4值。(3)分析STE 彈性值、APRI值和FIB-4 值與肝纖維化分期的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；采用Spearman 相關性分析法分析STE 彈性值、APRI 值和FIB-4值與肝纖維化分期的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組受檢者的二維超聲結果比較 研究組患者的脾長度、脾厚度、脾靜脈內徑、肝門靜脈內徑明顯長(高)于對照組受檢者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1、圖1、圖2。

圖1 同一健康體檢者肝門部和脾臟圖片

圖2 同一肝硬化患者肝門部和脾臟圖片

表1 研究組和對照組二維超聲結果比較(±s)

表1 研究組和對照組二維超聲結果比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數120 41肝右葉厚度(cm)11.80±1.59 11.39±1.75 1.389 0.167肝左葉厚度(cm)6.38±0.74 6.23±0.59 0.470 0.639脾長度(cm)10.37±1.65 8.21±1.34 7.568 0.001脾厚度(cm)4.34±0.82 3.51±0.56 6.014 0.001脾靜脈內徑(mm)5.73±1.14 4.90±0.81 4.302 0.001肝門靜脈內徑(mm)13.64±1.63 9.35±1.18 15.507 0.001

2.2 研究組不同纖維化分期患者的STE彈性值、APRI 值和FIB-4 值比較 輕度纖維化組、中-重度纖維化組、肝硬化組患者的STE 彈性值、APRI 值和FIB-4 值依次升高，且不同纖維化分期患者的STE 彈性值、APRI 值和FIB-4 值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 研究組不同纖維化分期患者的STE彈性值、APRI值和FIB-4值比較(±s)

表2 研究組不同纖維化分期患者的STE彈性值、APRI值和FIB-4值比較(±s)

注：與輕度纖維化組比較，aP＜0.05；與中-重度纖維化組比較，bP＜0.05。

組別輕度纖維化組中-重度纖維化組肝硬化組F值P值FIB-4值1.10±0.23 1.85±0.37a 2.74±0.49ab 2.563 0.001例數43 46 31 STE彈性值(kPa)7.18±0.65 10.39±0.73a 14.24±0.79ab 5.072 0.001 APRI值0.42±0.07 0.75±0.12a 0.92±0.18ab 1.895 0.019

2.3 研究組患者STE彈性值、APRI值和FIB-4值與肝纖維化分期的相關性 經Spearman 相關性分析結果顯示，STE 彈性值(r=0.754，P＜0.001)、APRI 值(r=0.348，P=0.004)和FIB-4 值(r=0.469，P＜0.001)與肝臟纖維化分期均呈正相關。

3 討論

乙型肝炎是由感染乙型肝炎病毒引起的一種慢性疾病，長期慢性肝臟損傷會使肝內結締組織增生導致肝臟纖維化，若不及時進行干預治療，則會發(fā)展為肝硬化，甚至加劇為肝癌，嚴重威脅患者生命健康[8-9]。研究發(fā)現，在肝纖維化階段對乙型肝炎患者進行抗纖維化治療，能夠在一定程度上逆轉、控制和延緩肝硬化，有效改善患者的生存狀況[10]。目前，乙型肝炎纖維化的診斷“金標準”為病理穿刺活檢。但是，病理穿刺活檢是一種有創(chuàng)性檢查，且短時間內不能重復采樣，由于纖維化在肝臟內分布不均，在取樣時可能因取樣部位不同導致病理結果評價不一樣，存在取樣誤差[11-12]。

二維超聲是臨床中常用的影像學檢查方式，操作簡單快捷，可通過聲像圖顯示病變部位的性質變化，但用于評價肝纖維化具體分期較為困難，只能在重度肝纖維化或已進展為肝硬化時才能較為準確地進行評價，可作為一種輔助檢查手段[13]。本次研究結果發(fā)現，較健康體檢者，乙型肝炎患者的二維超聲結果顯示脾長度、脾厚度、脾靜脈內徑、肝門靜脈內徑均明顯升高，表明二維超聲對乙型肝炎肝纖維化及肝硬化具有一定的診斷價值。STE是一種新型的剪切波彈性成像技術，該成像技術是運用超寬波束追蹤技術，通過追蹤超聲系統(tǒng)發(fā)射的剪切波，記錄剪切波在組織內的傳播速度，得到肝臟的STE 彈性值，即可反映肝組織硬度[14-15]。

鄭劍等[16]研究顯示，相較于二維剪切波彈性成像，STE用于檢測肝臟硬度穿透性更好、成功率更高，具有較高的臨床診斷價值。YANG等[17]應用STE評估慢性乙型肝炎患者肝纖維化結果顯示，肝彈性模量值與肝纖維化程度呈正相關，且STE的定量檢測數據穩(wěn)定性較好。本次研究結果顯示，STE 彈性值隨著乙型肝炎患者肝纖維化分期程度加重而逐漸升高，且相關性分析顯示STE彈性值與纖維化分期呈正相關。

血清學指標也是評估慢性肝炎肝纖維化的重要手段之一，ALT、AST 常用于評價肝臟的合成功能，PLT常用于評價炎癥反應強度[18-19]。當肝臟受到乙型病毒感染時，會引起肝臟炎性損傷，當膠原物質等彌漫性細胞外基質在肝臟內過度沉積，肝纖維化逐漸形成，肝臟對內毒素的清除作用也會逐漸降低，蓄積的內毒素會誘導血小板大量聚集，并破壞血小板，導致血液內PLT減少，從而導致APRI、FIB-4值升高[20]。本研究中，隨著乙型肝炎患者肝纖維化程度加深，APRI、FIB-4 血清學指標值依次升高，且與纖維化分期呈正相關，說明APRI、FIB-4 等指標與肝纖維化分期密切相關。

綜上所述，二維超聲、STE 和血清學指標與乙型肝炎患者肝纖維化分期密切相關，可用于臨床診斷分析。