薛治乾，陳桂妃，王名法，王明華

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院病理科，海南 ?？?570311

卵巢平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma of the ovary，POLMS)是一種惡性程度很高的間葉源性腫瘤，起源于平滑肌組織，原發(fā)于卵巢的平滑肌肉瘤非常罕見(jiàn)，約占所有卵巢惡性腫瘤的0.1%[1]，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易與其他梭形細(xì)胞腫瘤混淆。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道1 例我院近年收治的原發(fā)性卵巢平滑肌肉瘤患者，以期提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，54 歲，因“排便困難1 年，尿頻5 個(gè)月”于2020年1月6日入院?；颊哂?019年1月開始出現(xiàn)排便困難，需服用導(dǎo)瀉藥物促排便，于當(dāng)年8月出現(xiàn)尿頻。既往月經(jīng)規(guī)律，約52 歲絕經(jīng)，患有糖尿病3年，高血壓1 年，目前血糖、血壓控制良好。查體：下腹部隆起，腹部正中見(jiàn)一長(zhǎng)約25 cm縱形手術(shù)疤痕，腹部可觸及一起自盆腔包塊上達(dá)臍平，左側(cè)達(dá)臍旁5橫指，右側(cè)達(dá)臍旁3橫指，質(zhì)硬，活動(dòng)差，無(wú)壓痛。婦科彩超示：子宮后方可見(jiàn)一實(shí)性低回聲團(tuán)，與子宮體、宮頸后壁分界不清，范圍約17 cm×12 cm×11 cm，團(tuán)塊邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199 均在正常范圍，鱗狀細(xì)胞癌抗原(6.73 ng/mL)及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(103.6 ng/mL)稍升高。術(shù)前診斷子宮漿膜下肌瘤，在全麻下行腹式全子宮+雙附件+盆腹腔及腸黏連松解術(shù)。術(shù)中見(jiàn)空腸緊密黏連于臍部以下腹膜，左側(cè)卵巢明顯增大，大小約18 cm×12 cm×11 cm，大部分為實(shí)性、質(zhì)硬，表面凹凸不平，局部可見(jiàn)一直徑約2 cm破裂口，可見(jiàn)魚肉樣組織，表面附著被壓迫的左側(cè)輸卵管，外觀明顯擴(kuò)張，寬約1.5 cm；右側(cè)附件顯示不清，子宮形態(tài)正常，大網(wǎng)膜、膀胱表面、肝臟表面、膈肌及腹膜表面均光滑，未探及病灶。術(shù)后患者暫不同意化療。1年后隨訪，患者已故。

圖1 子宮后方可見(jiàn)一實(shí)性低回聲團(tuán)，與子宮體、宮頸后壁分界不清

術(shù)后切除標(biāo)本：左側(cè)卵巢腫物大小約17 cm×15 cm×10 cm，表面見(jiàn)部分被膜，切面呈結(jié)節(jié)狀，灰白淡黃色，局部切面半透明，可見(jiàn)壞死。術(shù)中快速病理鏡下：瘤細(xì)胞呈束狀或編織狀排列，細(xì)胞有異型性，核呈長(zhǎng)梭形或卵圓形，核分裂象計(jì)數(shù)約20個(gè)/10HPF，胞漿豐富，偏酸性(圖2)，可見(jiàn)出血及腫瘤性壞死。術(shù)中病理診斷為(左側(cè)卵巢)卵巢性索間質(zhì)腫瘤，考慮為纖維肉瘤。術(shù)后病理改變與術(shù)中大致相同，但細(xì)胞異型性及壞死更明顯(圖3)。免疫組織化學(xué)染色提示SMA+++(圖4)；desmin+++，vimentin+++，CK 灶+，EMA 灶+，CD56灶+，α-inhibin-，CD10-，WT1-，Calretinin-，Ki-67 60%+。術(shù)后病理診斷為(左側(cè)卵巢)平滑肌肉瘤。

圖2 腫瘤細(xì)胞有異型，核分裂象易見(jiàn)，胞漿豐富，偏酸性(HE染色×400)

圖3 腫瘤細(xì)胞異型性明顯，大片出血及腫瘤性壞死(HE染色×200)

圖4 免疫組織化學(xué)染色示SMA+++(×400)

2 討論

平滑肌肉瘤多數(shù)發(fā)生于富含平滑肌的器官，好發(fā)于子宮、消化道及腹膜后[2]，臨床上發(fā)生于卵巢罕見(jiàn)，惡性程度高且預(yù)后差。文獻(xiàn)顯示卵巢平滑肌肉瘤發(fā)病年齡范圍比較廣，12～84 歲均有報(bào)道[3]，主要見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女。臨床上該病患者早期無(wú)明顯不適感，晚期腫瘤迅速增大，多數(shù)超過(guò)10 cm，患者可出現(xiàn)下腹部包塊、腹脹以及排便困難和尿頻等盆腔壓迫癥狀[3]。大部分患者可出現(xiàn)卵巢上皮癌相關(guān)性抗原CA125的升高，婦科彩超及影像學(xué)MRI可協(xié)助診斷[4]。本例患者54歲起病，早期并未出現(xiàn)相應(yīng)體征，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，先后出現(xiàn)下腹部包塊、排便困難、尿頻等癥狀，預(yù)后差。

卵巢平滑肌肉瘤早期難以明確診斷，通常是患者出現(xiàn)臨床癥狀或體征時(shí)才得以確診，婦科超聲及影像學(xué)檢查可以了解腫塊的位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，無(wú)法明確腫瘤的來(lái)源及性質(zhì)[3]，明確診斷需要結(jié)合病理顯微鏡觀察及免疫組織化學(xué)染色方法[5]。顯微鏡下，瘤細(xì)胞異型性明顯，核呈長(zhǎng)梭形或卵圓形，兩端圓鈍，每10個(gè)高倍鏡視野≥10個(gè)核分裂象，胞漿豐富、偏酸性，并且有出血及腫瘤性壞死[6]，少數(shù)病例腫瘤細(xì)胞顯示明顯的多形性[7]。免疫組化腫瘤細(xì)胞通常表達(dá)SMA、desmin、vimentin 和h-caldesmon，部 分 表 達(dá)CD34、ER、PR[8]，不表達(dá)α-inhibin和CD10。

卵巢平滑肌肉瘤雖然有特殊的組織學(xué)形態(tài)，但大多數(shù)病例形態(tài)上并不典型，需與多種梭形細(xì)胞腫瘤鑒別。①纖維肉瘤：本例術(shù)中鏡下見(jiàn)細(xì)胞密集，異型性明顯，核分裂象易見(jiàn)，且有出血壞死，結(jié)合腫瘤所在部位誤診為卵巢性索間質(zhì)腫瘤-纖維肉瘤。兩者臨床表現(xiàn)及鏡下組織形態(tài)相似，難以鑒別，尤其在術(shù)中冰凍時(shí)。常規(guī)病理結(jié)合免疫組化結(jié)果，腫瘤細(xì)胞表達(dá)SMA、desmin，不表達(dá)性索間質(zhì)標(biāo)志如α-inhibin，可資鑒別。②卵巢子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：卵巢子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤CD10陽(yáng)性率可達(dá)100%[9]，該例CD10 陰性，故可排除。③轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤：包括胃腸道、腹膜后及子宮平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移，本例左側(cè)卵巢腫物表面可見(jiàn)輸卵管附著，子宮形態(tài)正常，腹膜后及胃腸道未探及病灶，故均可排除?？傊?，卵巢原發(fā)性平滑肌肉瘤少見(jiàn)，診斷過(guò)程中要注意與其他梭形細(xì)胞腫瘤鑒別；因術(shù)中冰凍情況下不能行免疫組化染色，故不能明確診斷，建議診斷為梭形細(xì)胞腫瘤，因腫瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂象易見(jiàn)，伴出血壞死，需警惕惡性可能，待常規(guī)及免疫表型明確診斷。

卵巢平滑肌肉瘤的病因目前尚不完全清楚。可能與長(zhǎng)期異常排卵有關(guān)，也可能與體內(nèi)雌孕激素變化有關(guān)[3]。在免疫力低下的情況下，平滑肌肉瘤可能與EBV 病毒感染有關(guān)，EBV 病毒核抗原-2 蛋白及EBV受體CD21 在該類患者的平滑肌細(xì)胞中可陽(yáng)性[10]。研究發(fā)現(xiàn)，Rb、P53 及Brcal 基因異常表達(dá)可能會(huì)導(dǎo)致平滑肌肉瘤的發(fā)生[4]。有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道平滑肌肉瘤與家族遺傳有關(guān)[11]。

卵巢平滑肌肉瘤惡性程度高，目前國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)推薦的治療方法與卵巢惡性上皮性腫瘤一致，主要以手術(shù)治療為主，化療為輔。相關(guān)研究證實(shí)，術(shù)后全身采用含鉑類聯(lián)合化療比單一藥物化療效果明顯[2]，也可用多西他塞和吉西他濱化療改善疾病預(yù)后[12]。