喬媛，賀同強，王瑞，魏旸，呂艷香，呼瑞，汪瑜

西北婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室1、產(chǎn)一科2、新生兒重癥科3，陜西 西安 710061

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是指既往接受過剖宮產(chǎn)手術(shù)，此次妊娠發(fā)現(xiàn)前置胎盤且胎盤附著在原子宮切口瘢痕處[1]。胎盤植入常伴隨PPP 合并發(fā)生，是胎盤組織中的絨毛不同程度侵入子宮壁肌層所致，常由子宮術(shù)后瘢痕形成和子宮內(nèi)膜受損等病因?qū)е耓2]。PPP 合并胎盤植入是產(chǎn)科危重癥之一，妊娠患者產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后均有大量出血且出血迅速的風(fēng)險。近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)被越來越多的產(chǎn)婦接納并選擇，同時隨著我國二胎乃至三胎政策的推行，PPP合并胎盤植入病例也隨之增多，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加會直接導(dǎo)致PPP 中胎盤植入發(fā)生率升高[3]。臨床上對PPP合并胎盤植入的治療原則是確診后保證孕婦安全的前提下，盡量延長懷孕周期，最大可能提升圍產(chǎn)兒的存活率。一旦出現(xiàn)明顯活動性出血、生命體征不平穩(wěn)或胎兒死亡等威脅到孕婦生命安全的情況，應(yīng)終止妊娠[4]。隨著介入技術(shù)在各領(lǐng)域術(shù)式的深入，剖宮產(chǎn)術(shù)時行低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)成為PPP合并胎盤植入的重要手術(shù)方法[5]。但目前剖宮產(chǎn)手術(shù)時行低位腹主動脈球囊阻斷的時機(jī)對母體及新生兒的影響的相關(guān)報道較少，有待進(jìn)一步研究?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鎏好涑銮芭c娩出后進(jìn)行低位腹主動脈球囊阻斷對PPP并胎盤植入的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2021年1月于西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科住院且接受低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)的140例PPP合并胎盤植入患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合劉興會所著《實用產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[6]一書中對PPP合并胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者所有臨床資料完整；(3)患者或其家屬知情同意手術(shù)并簽署相關(guān)同意書；(4)經(jīng)評定孕婦符合剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證；(5)懷孕周期大于35周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重凝血功能障礙者；(2)孕婦為多胎妊娠；(3)臨床資料存在缺失者；(4)合并有妊娠期高血壓、糖尿病等其他妊娠并發(fā)證的患者；(5)出現(xiàn)精神障礙患者。根據(jù)阻斷時機(jī)不同分組，其中67例在胎兒娩出前進(jìn)行低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)者納入觀察組，73例在胎兒娩出后進(jìn)行低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)者納入對照組。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)67 73懷孕周期(周)36.78±1.76 36.61±1.83 0.559 0.577剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)1.03±0.36 1.05±0.43 0.297 0.767人工流產(chǎn)次數(shù)(次)1.56±0.64 1.54±0.72 0.173 0.863

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和介入科醫(yī)師充分評估，嚴(yán)格把控手術(shù)指征。手術(shù)當(dāng)天由介入科醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)下采用Sendinger 法經(jīng)右股動脈穿刺置入8F 血管鞘，根據(jù)術(shù)前MRI 圖像引入直徑14～16 mm 球囊導(dǎo)管，球囊置于雙側(cè)腎動脈及髂總動脈分叉之中間位置，球囊導(dǎo)管于體外固定，置入術(shù)后即進(jìn)入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。由介入醫(yī)師全程參與并監(jiān)測患者雙側(cè)足背動脈搏動，切開子宮時充盈球囊阻斷腹主動脈血流，手術(shù)過程中每隔15 min釋放球囊1次，釋放時間約1 min。待剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束后，抽空球囊并輕柔取出，肝素鹽水封管，保留導(dǎo)管鞘管2 h 后拔除[7-8]。觀察組患者在胎兒娩出前進(jìn)行球囊阻斷術(shù)，對照組在胎兒娩出后進(jìn)行球囊阻斷術(shù)。兩組術(shù)后均需嚴(yán)格制動6～8 h，采取常規(guī)抗感染24～48 h以及鎮(zhèn)痛等方法對癥治療，且術(shù)后1 d 持續(xù)對患者行心電監(jiān)護(hù)措施，密切觀察患者生命體征變化。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況：比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量和術(shù)后住院時間等相關(guān)情況。(2)子宮切除率：記錄患者手術(shù)過程中子宮是否切除例數(shù)，并計算子宮切除率。子宮切除率(%)=子宮切除例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)新生兒情況：評估兩組新生兒Apgar評分。得分小于4 分的新生兒考慮其窒息程度為重度，評分為4～6 分的新生兒考慮其窒息程度為中度，大部分新生兒評分為7～9 分，屬于基本正常，醫(yī)生將依據(jù)新生兒病情和評分做出相應(yīng)處理。10分為完全正常新生兒。在新生兒出生1 min后進(jìn)行新生兒評分，及時做出相應(yīng)處理后再分別于新生兒出生5 min 后和出生10 min 后進(jìn)行新生兒評分，評價復(fù)蘇情況和預(yù)后[9]。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：觀察并記錄兩組患者產(chǎn)后出血、術(shù)后感染和高熱等并發(fā)癥發(fā)生[10]情況，并計算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)=術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間略短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的術(shù)中失血量明顯少于對照組，術(shù)后住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較(±s)

表2 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)67 73手術(shù)時間(min)79.28±15.33 83.45±16.24 1.563 0.120術(shù)中失血量(mL)590.15±54.04 879.15±35.33 37.747 0.001術(shù)后住院時間(d)4.84±0.78 6.22±0.83 10.114 0.006

2.2 兩組患者的子宮切除率比較 觀察組患者的子宮切除率為2.99%，略低于對照組的4.11%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.130，P＞0.05)。

2.3 兩組新生兒的Apgar 評分比較 兩組新生兒出生后1 min、5 min和10 min的Apgar評分≤7分占比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒的Apgar評分比較[例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.94%，略低于對照組的17.81%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.940，P=0.331＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

前置胎盤的發(fā)生常與多次宮腔操作史或子宮內(nèi)膜炎癥等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷和病變的因素有關(guān)，也與胎盤形狀異?；蛱ケP過大有關(guān)。此外，子宮內(nèi)滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩導(dǎo)致受精卵向?qū)m腔下移著床也會導(dǎo)致前置胎盤[11]。有報道顯示，有過既往剖宮產(chǎn)手術(shù)形成瘢痕子宮的孕婦發(fā)生前置胎盤的概率增加了5 倍，而PPP患者中有40%左右合并胎盤植入[12]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，出現(xiàn)難治性出血的孕產(chǎn)婦需立即切除子宮以避免造成失血性休克，甚至死亡。目前臨床常采用低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)，通過充盈定位于下腹主動脈的球囊來暫時阻斷腹主動脈血流，減少子宮的血流灌注，以達(dá)到止血效果理想，止血時間充足易控，且不影響腹腔主要動脈及重要臟器血供的目的[13-15]。腹主動脈球囊阻斷的時機(jī)有胎兒娩出前、子宮切開時和胎兒娩出后，但關(guān)于不同時機(jī)對PPP合并胎盤植入治療效果的研究較少，本研究選擇胎兒娩出前和胎兒娩出后進(jìn)行低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)，探究其對PPP 合并胎盤植入孕產(chǎn)婦及新生兒的治療效果。

本研究中，觀察組手術(shù)時間、子宮切除率、新生兒出生后1 min、5 min和10 min的Apgar評分≤7分占比及并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明胎兒娩出前和胎兒娩出后兩個時機(jī)進(jìn)行低位腹主動脈球囊阻斷，對PPP 合并胎盤植入患者手術(shù)時間、子宮切除率、新生兒Apgar評分以及術(shù)后并發(fā)癥無明顯影響。本研究中，觀察組術(shù)后住院時間較對照組明顯縮短，可能因胎兒娩出前使用球囊阻斷術(shù)能有效減輕子宮分娩時的內(nèi)壓，降低宮腔操作時對子宮內(nèi)膜的損傷，預(yù)后恢復(fù)更快，進(jìn)而縮短住院時間[16-17]。本研究中，觀察組術(shù)中失血量少于對照組，可能是胎兒娩出前進(jìn)行低位腹主動脈球囊阻斷治療可預(yù)先減少子宮和胎盤的供血，使子宮切開至胎兒娩出時的時間窗內(nèi)出血量明顯減少，從而贏得更多手術(shù)止血時機(jī)；同時，球囊阻斷術(shù)止血效果良好，減少了胎兒娩出時的大量出血[18]，避免了急性失血性貧血導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)急性缺血和缺氧損傷[19-20]。

綜上所述，與胎兒娩出后進(jìn)行低位腹主動脈球囊阻斷相比，胎兒娩出前進(jìn)行低位腹主動脈球囊阻斷治療PPP合并胎盤植入可減少術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后的住院時間，但兩種手術(shù)方式對新生兒出生后Apgar評分、術(shù)中子宮切除率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響無明顯差異。本研究屬回顧性研究，存在單中心、樣本量小等不足，使研究結(jié)果存在局限性，后續(xù)可設(shè)計多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步對本試驗結(jié)果予以驗證。