宋衛(wèi)鋒 陳珂 馬繼芳 王現(xiàn)青

患者男性,53歲,因“間斷心慌3年,再發(fā)2 h”為主訴急診入院?；颊呷朐呵巴庠盒碾妶D(圖1)顯示A 型預(yù)激伴快速心房顫動(dòng)(簡稱房顫)。入院后因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,給予急診電復(fù)律治療,復(fù)律后心電圖顯示A 型預(yù)激(圖2)。既往史:患者11年前因二尖瓣重度關(guān)閉不全行二尖瓣外科成形術(shù)。入院后行心臟彩超:左房前后徑48 mm,二尖瓣瓣葉開放正常,關(guān)閉欠佳,二尖瓣口返流面積3.0 cm2。

圖1 A 型預(yù)激伴快速房顫心電圖

圖2 竇性心律下A 型預(yù)激心電圖

入院后完善相關(guān)檢查后,給予行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。竇性心律下腔內(nèi)電圖顯示冠狀靜脈竇(CS)遠(yuǎn)端AV 融合;心室S1S1500 ms刺激CS遠(yuǎn)端VA 融合,考慮存在左側(cè)游離壁旁道。術(shù)中反復(fù)心房、心室S1S1、S1S2刺激未誘發(fā)出寬QRS波或窄QRS波心動(dòng)過速。經(jīng)房間隔穿刺途徑應(yīng)用TC桔把大頭在竇性心律下沿二尖瓣環(huán)行激動(dòng)標(biāo)測(cè),顯示二尖瓣環(huán)3點(diǎn)鐘激動(dòng)最早,靶點(diǎn)圖良好(圖3)。竇性心律下于該靶點(diǎn)處行35 W、55℃溫控模式放電,放電即刻旁道前傳阻斷,同時(shí)出現(xiàn)二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯(圖4),停止放電后,二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯未恢復(fù),給予應(yīng)用地塞米松治療?；爻反箢^至His位置,測(cè)量HV 間期正常,為43 ms。術(shù)后密切觀察隨訪2個(gè)月,二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯仍未恢復(fù),且患者有黑矇、乏力癥狀,遂給予植入雙腔永久起搏器治療。

圖3 Carto及X 線影像下消融靶點(diǎn)圖

討論國內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)預(yù)激綜合征(WPW)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯的報(bào)道較少。WPW 房室旁道具有特殊的解剖生理特點(diǎn),容易引發(fā)或合并其他類型心律失常,發(fā)生原因考慮與房室結(jié)病變或房室結(jié)廢用性萎縮相關(guān)[1]。本例患者11年前曾因二尖瓣重度關(guān)閉不全行二尖瓣外科成形術(shù),既往外科手術(shù)方式不詳,不能排除患者房室傳導(dǎo)阻滯與既往外科手術(shù)有關(guān)。

在WPW 合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),因傳導(dǎo)沿旁道下傳,往往會(huì)掩蓋原有房室傳導(dǎo)阻滯[2]。本例患者術(shù)前心電圖均為完全預(yù)激心電圖或旁道前傳伴房顫心電圖,未能明確評(píng)價(jià)房室結(jié)功能。術(shù)中通過三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)及X 線影像均證實(shí)消融靶點(diǎn)在左側(cè)游離壁,遠(yuǎn)離His束,且35 W、55℃溫控模式消融放電即刻旁道前傳即阻斷,出現(xiàn)二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯,可確定患者房室傳導(dǎo)阻滯術(shù)前即存在,與導(dǎo)管操作無關(guān)。WPW 合并房室傳導(dǎo)阻滯射頻消融術(shù)前往往容易漏診房室傳導(dǎo)阻滯,導(dǎo)致術(shù)前對(duì)病情評(píng)估及患者病情告知不全面,術(shù)后預(yù)激消失后才顯現(xiàn)出房室傳導(dǎo)阻滯,容易引起醫(yī)患糾紛。

在預(yù)激的情況下通過體表心電圖評(píng)價(jià)房室結(jié)功能目前臨床上方法仍較少,導(dǎo)致術(shù)前診斷較為困難[3]。有學(xué)者認(rèn)為,如果患者病史中快速性心律失常為房顫而無窄QRS波型室上性心動(dòng)過速或者房顫發(fā)生時(shí)QRS波群形態(tài)與竇性心律時(shí)一致,沒有經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)前傳的窄QRS波群或心室融合波,這時(shí)均應(yīng)考慮存在WPW 合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯的可能[4]。PJ間期是心房開始除極到心室除極結(jié)束的時(shí)間。有研究表明,PJ間期延長(PJ間期＞270 ms)時(shí)應(yīng)考慮到WPW 合并房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)阻滯的可能[5]?；仡櫾摶颊咝g(shù)前心電圖,術(shù)前PJ間期312 ms,已提示患者存在預(yù)激伴三度房室傳導(dǎo)阻滯可能。

對(duì)術(shù)前電生理檢查PJ間期延長的WPW 患者,術(shù)中詳細(xì)的心臟電生理檢查也至關(guān)重要,以確定阻滯的部位及程度。有學(xué)者認(rèn)為,如果術(shù)中能成功誘發(fā)出房室折返性心動(dòng)過速,且心動(dòng)過速時(shí)QRS波形態(tài)正常,應(yīng)考慮為WPW 伴束支傳導(dǎo)阻滯[6]。如果術(shù)中能成功誘發(fā)出房室折返性心動(dòng)過速,但患者自發(fā)心動(dòng)過速時(shí)為房顫伴完全預(yù)激,且QRS形態(tài)穩(wěn)定,則考慮診斷為WPW 伴三度房室傳導(dǎo)阻滯,符合本病例特點(diǎn)。