石夢楠 劉素云

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換(TAVR)手術(shù)自2002 年發(fā)展至今,已為全球超過40萬名主動脈瓣疾病患者成功解決了主動脈瓣病變問題,是治療高齡、高危、外科手術(shù)禁忌患者主動脈瓣疾病的重要方案。隨著TAVR 技術(shù)的不斷進(jìn)步,TAVR 手術(shù)也逐漸朝著極簡化的方向在發(fā)展,左室導(dǎo)絲起搏技術(shù)的應(yīng)用則是極簡化TAVR 手術(shù)的重要體現(xiàn)。TAVR術(shù)中左室導(dǎo)絲起搏技術(shù)為近年來一些國外心血管病中心所開展的一種新型心室起搏技術(shù),該技術(shù)在TAVR 術(shù)中利用左室內(nèi)的加硬導(dǎo)絲直接進(jìn)行通電,以實(shí)現(xiàn)左室的快速起搏[1－3]。該方法在滿足了TAVR 術(shù)中快速心室起搏需要、降低了傳統(tǒng)心室起搏風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),還對TAVR 手術(shù)流程進(jìn)行了簡化,在TAVR 由繁至簡、由粗至精的發(fā)展進(jìn)程方面發(fā)揮了重要的作用。

1 心室起搏技術(shù)與TAVR

目前,TAVR 手術(shù)主要應(yīng)用球擴(kuò)式及自膨式兩種類型的瓣膜,國外中心TAVR 手術(shù)兩種介入瓣膜都有應(yīng)用,而我國TAVR 手術(shù)以運(yùn)用自膨式瓣膜為主[4－10]。球擴(kuò)式瓣膜在釋放時(shí)為保障介入瓣膜支架的穩(wěn)定釋放需運(yùn)用心室起搏技術(shù)進(jìn)行快速起搏,而相比于球擴(kuò)式瓣膜,自膨式瓣膜定位的平衡點(diǎn)受患者自身血流動力學(xué)特征、主動脈根部解剖特點(diǎn)、人工瓣膜性質(zhì)、尺寸等多種因素的綜合影響,釋放難度更大、成功率更低[7,11－12],球擴(kuò)式瓣膜在球囊擴(kuò)張的前、中期,球囊尚未充盈貼主動脈壁,球囊受左室、主動脈的雙重血流沖擊影響,可隨血流上下移動至主動脈或左室。在自膨式瓣膜釋放過程的前期,瓣膜尚未工作,介入瓣膜支架亦受左室、主動脈的血流影響,可隨血流上下移動至主動脈或左室;在自膨式瓣膜釋放過程的中期,介入瓣膜支架展開至1/3,瓣膜開始工作,此時(shí)介入瓣膜支架受主動脈壓力沖擊,易滑落至左室[13]。因此,在球囊擴(kuò)張或自膨式瓣膜釋放的早、中期均易受血流動力學(xué)的影響,導(dǎo)致球囊或介入瓣膜支架隨血流沖擊上移或下滑,進(jìn)而影響球囊或瓣膜的穩(wěn)定性,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。借鑒球擴(kuò)式瓣膜在釋放時(shí)運(yùn)用心室起搏技術(shù)快速起搏保障介入瓣膜支架穩(wěn)定釋放的經(jīng)驗(yàn),球囊擴(kuò)張或自膨式瓣膜釋放過程中亦可通過心室起搏技術(shù)降低心排量,減小血流沖擊,進(jìn)而維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,降低球囊或瓣膜支架的位移風(fēng)險(xiǎn)。此外,數(shù)字減影血管造影下的心影擺動亦可對介入瓣膜支架的準(zhǔn)確釋放造成影響,使術(shù)者對介入瓣膜支架參考位置造成誤判,繼而影響手術(shù)的預(yù)后效果[14]。心室起搏技術(shù)亦可抑制數(shù)字減影血管造影下心影擺動的幅度,使介入瓣膜支架釋放的參考位置更加清晰,增加介入瓣膜釋放的可操控性,從而可進(jìn)一步增加手術(shù)的成功率[15]。因此,為保障球囊擴(kuò)張或介入瓣膜釋放過程中,球囊或介入瓣膜支架的位置穩(wěn)定,自膨式瓣膜的球擴(kuò)及釋放過程亦需要心室快速起搏技術(shù)保駕護(hù)航。

傳導(dǎo)阻滯是TAVR 最常見的并發(fā)癥之一,TAVR 可因介入瓣膜支架壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)引發(fā)左、右束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。由于自膨式瓣膜支架較球擴(kuò)式瓣膜支架更長,介入瓣膜支架嵌入左室流出道的部分更多,因此自膨式瓣膜較球擴(kuò)式瓣膜更易壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng),引發(fā)傳導(dǎo)阻滯。既往研究顯示,球擴(kuò)式瓣膜TAVR 術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯概率可達(dá)5% ～12%,而自膨式瓣膜TAVR 術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯的概率更高,可達(dá)24% ～33%[16－18]。此外,雖然TAVR 手術(shù)其他并發(fā)癥的發(fā)生率可隨器械的進(jìn)步、產(chǎn)品的革新而逐漸下降,但TAVR 術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率則不然[19]。最新研究顯示,新一代外包裙邊式介入瓣膜的應(yīng)用雖可實(shí)現(xiàn)TAVR 術(shù)后瓣周返流的減低,但亦可影響患者的術(shù)后心律,使患者術(shù)中/術(shù)后起搏器的植入率明顯增加[20]。因此,為保障患者TAVR術(shù)中/術(shù)后患者心律的正常、穩(wěn)定,TAVR 術(shù)中應(yīng)植入臨時(shí)心室起搏導(dǎo)線,以防不測。

傳統(tǒng)的心室起搏技術(shù)主要指右室導(dǎo)線起搏技術(shù),該方法主要通過外周靜脈向右室內(nèi)植入臨時(shí)起搏導(dǎo)線,然后再利用臨時(shí)起搏導(dǎo)線實(shí)現(xiàn)對心室的快速起搏。目前,右室起搏技術(shù)所應(yīng)用的臨時(shí)起搏導(dǎo)線主要包括漂浮型臨時(shí)起搏導(dǎo)線與非漂浮型臨時(shí)起搏導(dǎo)線兩種,兩種導(dǎo)絲各有利弊。漂浮型臨時(shí)起搏導(dǎo)線硬度小,不易損傷血管及心臟,但因其過于靈活、活動度較大,導(dǎo)致其操控性及穩(wěn)定性較差,從而增加手術(shù)時(shí)耗及射線暴露風(fēng)險(xiǎn);而非漂浮型臨時(shí)起搏導(dǎo)線雖較漂浮型臨時(shí)起搏導(dǎo)線活動度較小,操控性及穩(wěn)定性較好,但其硬度較大,較易損傷血管及心臟,使心臟壓塞等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增高[21]?？偟膩碚f,傳統(tǒng)的右室導(dǎo)線起搏技術(shù)雖然可滿足TAVR 術(shù)中穩(wěn)定球囊及瓣膜、術(shù)后維持心律的基本需要,但仍存在手術(shù)耗時(shí)、穿刺風(fēng)險(xiǎn)、右室損傷增大的風(fēng)險(xiǎn)[22],故一種新型心室起搏技術(shù)的出現(xiàn)即為大勢所趨。

2 左室導(dǎo)絲起搏技術(shù)在TAVR 中的應(yīng)用

1985年,Meier和Rutishauser等[23]首次報(bào)道了該項(xiàng)技術(shù)。

2016年,Faurie等[1]首次介紹了經(jīng)TAVR 術(shù)中左室導(dǎo)線起搏技術(shù)的應(yīng)用,該研究共納入了3 個(gè)中心的113 例病人,其中38 例實(shí)施了主動脈瓣球囊成形術(shù),87 例實(shí)施了TAVR 術(shù),術(shù)中快速起搏(160～200 次/分),病人平均收縮壓均可降至44 mm Hg,主動脈瓣球囊成形術(shù)組手術(shù)時(shí)間為(49.7±31)min,TAVR 術(shù)組手術(shù)時(shí)間為(68.7±30.9)min。主動脈瓣球囊成形術(shù)組無臨時(shí)起搏導(dǎo)線植入;TAVR 術(shù)組臨時(shí)起搏導(dǎo)線12例植入,未發(fā)生血管并發(fā)癥,術(shù)后心包壓塞1例,發(fā)生率為0.8%,于術(shù)后8 h出現(xiàn),成功治療并好轉(zhuǎn)。主動脈瓣球囊成形術(shù)組的死亡率為2.6%,TAVR 術(shù)組的死亡率為4.6%。

Hilling-Smith等[2]的研究中76 例主動脈瓣球囊成形術(shù)、132例TAVR 術(shù)均通過左室導(dǎo)絲成功起搏,主動脈瓣球囊成形術(shù)組無臨時(shí)起搏導(dǎo)線植入,TAVR 術(shù)組臨時(shí)起搏導(dǎo)線植入6例(Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯),其中4例臨時(shí)起搏導(dǎo)線于術(shù)后第2天心律改善后拔除,另2例行永久起搏器植入;主動脈瓣球囊成形術(shù)組無永久起搏器植入,TAVR 術(shù)組永久起搏器植入28例;兩組均無心包壓塞等并發(fā)癥。

Faurie等[3]公布了多中心隨機(jī)對照研究EASY-TAVI的結(jié)果,該研究將2017年5月至2018年5月間,303例接受愛德華SAPIEN 瓣膜行TAVR 術(shù)的患者隨機(jī)分為左室導(dǎo)絲起搏組(151例)及右室導(dǎo)絲起搏組(152例)。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示:與右室導(dǎo)絲起搏組比較,左室導(dǎo)絲起搏組整體手術(shù)時(shí)間平均減少7 min[(48.4±16.9)min vs(55.6±26.9)min,P＝0.0013];平均減少花費(fèi)700歐元[(18 807±1 318)歐元vs(19 437±2 318)歐元,P＝0.001],X 射線透視時(shí)間平均短1 min[(13.48±5.98)min vs(14.60±5.59)min,P＝0.02];而左室導(dǎo)絲起搏組與右室導(dǎo)絲起搏組在有效起搏率[84.9%(124)vs 87.1%(128),P＝0.60]及手術(shù)成功率[100% (151)vs 99.3% (151),P＝0.99]方面均無明顯差異;30天TAVR 術(shù)的主要不良心血管事件在兩組中分別發(fā)生21例(13.9%)、26例(17.1%),P＝0.44;左室導(dǎo)絲起搏組術(shù)中未出現(xiàn)心臟壓塞病例,右室導(dǎo)絲起搏組術(shù)中出現(xiàn)心臟壓塞2例;左室導(dǎo)絲起搏組患者留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線返回病房率為9.3%,右室起搏組患者留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線返回病房率為25%(P＜0.001);左室導(dǎo)絲起搏組與右室導(dǎo)絲起搏組在30天內(nèi)永久起搏器植入率方面,兩組無明顯差異。

宋光遠(yuǎn)等[24]應(yīng)用左室導(dǎo)絲起搏技術(shù)行TAVR 術(shù)的相關(guān)研究,共納入了13例患者,所有患者均在左室導(dǎo)絲起搏下順利完成手術(shù),臨時(shí)起搏導(dǎo)線植入3 例(Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯),其中2例臨時(shí)起搏導(dǎo)線于術(shù)后第1天心律改善后拔除,另1例行永久起搏器植入;有1例遲發(fā)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,后行永久起搏器植入;所有患者均未出現(xiàn)起搏相關(guān)并發(fā)癥。該研究中臨時(shí)起搏導(dǎo)絲植入率高于國外,主要原因考慮與國內(nèi)外所使用介入瓣膜差異有關(guān)(國外多為球擴(kuò)瓣或可回收式瓣膜,使用自膨脹瓣較少;而國內(nèi)多為不可回收式自膨瓣)。吳永健教授團(tuán)隊(duì)總結(jié)使用左室導(dǎo)絲起搏技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)有:①自膨式瓣膜TAVR 術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)較大,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分分析、嚴(yán)格評估,對于術(shù)前就已存在術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯高危因素的患者,慎用左室導(dǎo)絲起搏技術(shù);②對于小心室或心室與主動脈成角較大的患者,加硬導(dǎo)絲在心室內(nèi)活動范圍較小,此時(shí)易損傷心室,嚴(yán)格注意加硬導(dǎo)絲在心室腔內(nèi)的位置,避免加硬導(dǎo)絲對心室肌的切割損傷;此外,該類病人因加硬導(dǎo)絲在心室腔內(nèi)位置較淺,術(shù)中導(dǎo)絲支撐力不足,存在導(dǎo)絲脫出的風(fēng)險(xiǎn),因此,該類病人在行TAVR 術(shù)時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意關(guān)注加硬導(dǎo)絲在心室腔內(nèi)的位置,避免導(dǎo)絲不良事件的發(fā)生;③術(shù)前心力衰竭嚴(yán)重、心功能較差,圍手術(shù)期內(nèi)容易出現(xiàn)心源性休克或循環(huán)崩潰的患者,應(yīng)避免使用左室導(dǎo)絲起搏技術(shù);④TAVR 術(shù)中應(yīng)調(diào)整好加硬導(dǎo)絲在心室腔內(nèi)的位置,保證加硬導(dǎo)絲與心室接觸良好,從而保證左室導(dǎo)絲正常完成起搏工作;⑤起搏前,應(yīng)注意調(diào)整起搏器參數(shù),保證穩(wěn)定的1∶1心室奪獲;⑥應(yīng)嚴(yán)格遵循快速起搏低血壓下的穩(wěn)定操作,嚴(yán)禁血壓未降低時(shí)的冒然操作,若左室導(dǎo)絲起搏后血壓下降不明顯,應(yīng)及時(shí)調(diào)整左室導(dǎo)絲在心室腔內(nèi)的位置及起搏器的參數(shù),以保障后續(xù)操作的安全進(jìn)行;⑦測試時(shí)應(yīng)注意增加絕緣長度(盡量讓球囊、導(dǎo)管覆蓋加硬導(dǎo)絲)、減少能量衰減(固定時(shí)盡量靠近球囊及瓣膜系統(tǒng)根部)[25]。

3 小結(jié)與展望

隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷累積及器械的不斷革新,TAVR 正在朝著極簡化的方向發(fā)展,而左室導(dǎo)絲起搏技術(shù)正是TAVR極簡化的重要內(nèi)容之一。左室導(dǎo)絲起搏技術(shù)不但避免了傳統(tǒng)右室導(dǎo)線起搏技術(shù)所帶來的操作風(fēng)險(xiǎn),還可簡化手術(shù)步驟、縮短手術(shù)及透視暴露時(shí)間、節(jié)省住院花費(fèi)及醫(yī)療資源的消耗,是TAVR 極簡化的明確體現(xiàn)。相信隨著左室導(dǎo)絲起搏技術(shù)在TAVR 領(lǐng)域內(nèi)逐步的推廣與應(yīng)用,這一技術(shù)將會有著更寬廣的發(fā)展空間,將會造福更多的臨床病患。