李花蓮 魏欣 聞捷 鄭菲 朱鳳娜

心房顫動(簡稱房顫)在新生兒中少見。筆者發(fā)現(xiàn)并總結(jié)3例新生兒房顫報道如下。

例1 患兒女,因胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征,于妊娠36W＋4通過緊急剖宮產(chǎn)分娩,體重3.45 kg。胎兒超聲心動圖顯示房速性心律失常,心律為220次/分。生后1 min和5 min時的Apgar評分均為9分。20 min后患兒出現(xiàn)間歇性呻吟和呼吸急促,然后因早產(chǎn)、心律失常和新生兒濕肺被轉(zhuǎn)移收治至新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)。急查12導聯(lián)心電圖(ECG)顯示:心房撲動(簡稱房撲)伴有2∶1房室阻滯,心室率為210 次/分。心臟超聲示:卵圓孔未閉,左向右分流(3.2 mm),動脈導管未閉,三尖瓣關閉不全(2.7 m/s)和肺動脈高壓(30 mm Hg)。動態(tài)心電圖證實為紊亂性房性心動過速(簡稱房速),陣發(fā)性房顫(圖1)和房撲交替發(fā)生。給予地高辛(0.03 mg/kg)維持。第二天患兒未復律,出現(xiàn)心力衰竭、呼 吸 衰 竭 癥 狀, 加 用 胺 碘 酮 并 靜 脈 維 持(5μg·kg－1·min－1),予以多巴酚丁胺改善循環(huán),呼吸機輔助呼吸。復查超聲檢查發(fā)現(xiàn)動脈導管閉合,但卵圓孔逐漸增大,左向右分流(6.0 mm)。治療第5天,患兒恢復竇性心律,并成功脫離呼吸機。胺碘酮逐漸減量然后改為普羅帕酮(5μg·kg－1·min－1)。在患兒心率穩(wěn)定后(120次/分),普羅帕酮改為口服維持。心肌病毒全套檢測結(jié)果示:腸病毒(＋),表明可能存在病毒性心肌炎,予以對癥治療?；純壕S持正常竇性心律一周后出院。囑其父母在家中繼續(xù)給她口服普羅帕酮和地高辛,以防止心律失常復發(fā),并于心內(nèi)科門診隨訪復診。出院后1周和3個月的隨訪ECG 均顯示為正常竇性心律。

例2 患兒女,在常規(guī)胎心監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)心動過速(約200次/分),后因心包、腹膜、胸腔積液和臍帶繞頸,在孕36W＋6緊急剖腹產(chǎn)分娩,體重3.0 kg。生后1 min和5 min時Apgar評分均為10分。隨后,嬰兒出現(xiàn)呻吟,膚色發(fā)紺,被轉(zhuǎn)到NICU。夜間心電監(jiān)護顯示心動過速,心率240次/分。急查12導聯(lián)ECG 顯示室上性心動過速,根據(jù)無δ波及逆行P波等特征分析最終診斷為隱匿性預激引起的房室折返性心動過速。立即予以三磷酸腺苷3 mg靜脈推注,2 min后恢復竇性心律,心率130～140次/分。一天后,陣發(fā)性心動過速再次發(fā)作,再次給予三磷酸腺苷靜脈推注后復律。動態(tài)心電圖示:陣發(fā)性房顫伴室內(nèi)差異性傳導(圖2);陣發(fā)性室上性心動過速伴交替性完全性左束支或完全性右束支傳導阻滯;頻發(fā)室房逆?zhèn)鱌波。給予普羅帕酮維持治療(5μg·kg－1·min－1)及對癥支持治療,5天后患兒恢復穩(wěn)定的竇性心律。院外隨訪期間,患兒3個月復查ECG 正常。

例3 患兒男,4日齡,3.1 kg,因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染3天”入院,一般情況良好,出生史無特殊,入院診斷:高膽紅素血癥(ABO 溶血病?),敗血癥? 常規(guī)12導聯(lián)ECG 檢查發(fā)現(xiàn)不純性房顫,心室傳導異常,心率為240次/分(圖3)?；純罕晦D(zhuǎn)入NICU 接受進一步治療。動態(tài)心電圖檢查示:房性早博;短陣房速。心臟超聲:房間隔中部過隔血流信號,三尖瓣返流,肺動脈壓力稍高(26.3 mm Hg)。給予普羅帕酮(5μg·kg－1·min－1)維持治療,同時繼續(xù)光療退黃。2天后患兒心率逐漸下降到110～140次/分,逐漸恢復竇性心律,根據(jù)病情停用普羅帕酮,繼續(xù)對癥支持治療,出院后一周隨訪,ECG為正常。

討論 房顫是很少出現(xiàn)在新生兒期的心律失常,當房顫發(fā)生時心房頻率可達350～600次/分[1]。據(jù)報道新生兒房顫與心臟結(jié)構異常、感染、其他心律失?；蚨蘍T 綜合征等有關[2－3]。

本組2例患兒超聲檢查有房間隔左向右分流,三尖瓣關閉不全或返流現(xiàn)象,另1例未做超聲檢查。其房顫發(fā)作均為ECG 檢查期間發(fā)現(xiàn)并記錄。且房顫發(fā)作間期還可伴隨其他心律失常如房速、房撲。房顫發(fā)作時表現(xiàn)為:P波消失,出現(xiàn)多種形態(tài)的f波,快速的心房率350～750 次/分,筆者發(fā)現(xiàn)新生兒房顫f波頻率可達750次/分,其上限超過既往報道的600次/分,且新生兒房顫時的f波波幅較高,多數(shù)大于0.1 m V 屬于粗波房顫。

動態(tài)ECG 監(jiān)測中,例1的主要心律失常是紊亂性房速,期間伴隨短陣房撲、房顫發(fā)作。研究表明,不論在成人或嬰幼兒紊亂性房速中房顫和房撲往往可以伴隨出現(xiàn),在嬰幼兒紊亂性房速中約有一半的患兒具有潛在的誘因或原發(fā)疾病[4]。例1出生后的主要影響心肺功能的疾病包括:新生兒濕肺、肺動脈高壓、心力衰竭和病毒性心肌炎,這些均有可能是促進新生兒紊亂性房速的潛在誘因。此外,有研究表明,預激的旁路和順向性傳導特性在房顫的發(fā)生中起一定作用[5]。ECG提示例2為隱匿性預激,除室上性心動過速發(fā)作外還出現(xiàn)了房顫。筆者猜想其旁路的存在可能對房顫的發(fā)生具有一定的促進作用。

與成人房顫不同,新生兒心房很少出現(xiàn)重構和纖維化,其常見的病理改變主要是水腫和炎癥。因此影響新生兒心房的其他因素可能包括缺氧、早產(chǎn)、低出生體重、貧血、代謝異常和感染等[6－7]。因此,新生兒房顫的預后可能與其共存疾病的嚴重程度有關。本組3例患兒經(jīng)對癥處理,基礎疾病和房性心律失常得到控制,ECG 恢復正常,說明妥善解決新生兒房顫的基礎疾病和其他合并的心律失常后其總體預后較好。