王梅香 賈艷

我國以往在臨床帶教實習(xí)學(xué)生過程中采用的是傳統(tǒng)教學(xué)模式。有研究指出[1-2]，傳統(tǒng)教學(xué)模式的培養(yǎng)的學(xué)生護(hù)理操作能力較低，比較機(jī)械，不靈活。而經(jīng)歷實習(xí)這一階段后，實習(xí)護(hù)士將正式走入工作崗位對患者實施護(hù)理，由此可見，實習(xí)期間對實踐操作技能的培養(yǎng)顯得非常重要。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）又稱模擬病人，最早是由美國學(xué)者Barrows 提出，隨后被廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床教學(xué)，是指經(jīng)過系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實際臨床問題的的患者或者健康人，能夠模擬真實的臨床場景，解決了臨床教學(xué)資源不足的問題[3-4]。它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式脫離實踐的不足，具有還原度高、重復(fù)性好、貼近臨床等優(yōu)勢，使學(xué)生在相對放松、安全的環(huán)境下練習(xí)[4-7]。角色扮演和標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用能使整體護(hù)理融匯貫通于每一項護(hù)理操作中，面對活生生的“患者”，護(hù)生不得不開口進(jìn)行交流，運(yùn)用語言和非語言交往技巧，如“傾聽”技巧、面部表情以及行為溝通技巧[2]。PBL 教學(xué)法是以醫(yī)學(xué)學(xué)生為主體，以問題為基礎(chǔ)，在輔導(dǎo)教師的參與下，以小組討論為形式，圍繞具體病例的診治或醫(yī)學(xué)某一專題等問題，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和終生學(xué)習(xí)力的一種教學(xué)模式[8]。1969 年美國神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立了PBL 教學(xué)法[9]。其特點是由8～10 名學(xué)生和1 名導(dǎo)師組成一個團(tuán)隊，圍繞某一具體疾病診治等問題進(jìn)行討論，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理臨床實際問題的能力，形成自主學(xué)習(xí)能力和解決問題的技能[10-11]。它提倡在教學(xué)過程中師生間以問題為中心開展討論，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，提高學(xué)生的主動參與程度，激起學(xué)生的求知欲，活躍其思維，從而增強(qiáng)學(xué)生綜合素質(zhì)[12]。使用“標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL 模式”的實習(xí)帶教方法，對學(xué)生的操作能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床應(yīng)對能力等均有所提高，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2020 年5 月的于南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院實習(xí)的護(hù)理實習(xí)生40 名作為研究對象，學(xué)制均為4 年，均已完成護(hù)理專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，同一時期來到本院實習(xí)，在本科實習(xí)教學(xué)時長均為4 周。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為試驗組（20 名）和對照組（20 名）。試驗組和對照組在性別、年齡、學(xué)制、實習(xí)教學(xué)時長以及帶教老師的學(xué)歷、年資等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比，見表1。對照組采用傳統(tǒng)一對一帶教模式。試驗組在骨科臨床實習(xí)過程中采用帶教老師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的TSP 聯(lián)合PBL 教學(xué)法進(jìn)行一對一帶教。

表1 兩組患者一般資料相關(guān)情況的比較

1.2 TSP 病例庫的建設(shè)

根據(jù)護(hù)理學(xué)實習(xí)教學(xué)大綱骨科部分，結(jié)合護(hù)士三基操作技能考核要求，編寫TSP 相關(guān)案例。所設(shè)計的案例必須具備骨科一定的病例特征。可包含基礎(chǔ)操作項目病例和?？撇僮鞑±Ｍ瑫r,可補(bǔ)充進(jìn)一些復(fù)雜病例及疑難病例，提高學(xué)生在處理疑難問題過程中分析問題和解決問題的能力。此外，病例的選擇應(yīng)同時考慮到TSP 的模擬能力，避免難于演示。

1.3 教師扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇

參照標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)大綱，從本科室選取TSP 培訓(xùn)對象，要求初級職稱以上。TSP 入選標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）熟練掌握骨科常見病的基本知識理論體系；（2）有一定的表演能力，能真切地反映患者的真實情況；（3）具有良好的溝通能力，有較強(qiáng)的教學(xué)能力；（4）具有較強(qiáng)的觀察能力，在考試結(jié)束后能回憶考生答題細(xì)節(jié)，準(zhǔn)確地記錄學(xué)生在考試中的表現(xiàn)，指出不足，提出表揚(yáng)；（5）TSP 可能會犧牲自己時間，既要不影響臨床工作，也不能影響正常教學(xué)工作的開展。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

（1）向TSP 介紹基本知識和要求，提高其臨床教學(xué)的使命感和責(zé)任感，提高其主動性和積極性。（2）根據(jù)SP病例，向培訓(xùn)對象說明各操作中要注意的的要點、交流注意事項等。（3）根據(jù)SP 病例進(jìn)行患者扮演練習(xí)，要求培訓(xùn)對象模擬出相關(guān)病例的疾病癥狀、體征，患者應(yīng)存在的表情、聲音、軀體動作等，力求逼真、規(guī)范，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化要求。

1.5 研究方法

1.5.1 試驗組

（1）將4 周實習(xí)期間按每周制定教學(xué)目標(biāo)，每周一向?qū)W生提出本周的案例。案例的設(shè)計主要由臨床帶教老師根據(jù)實習(xí)大綱要求及SP 病例庫相關(guān)護(hù)理操作合理構(gòu)建，采取循序漸進(jìn)的原則，護(hù)理操作由基礎(chǔ)到?？?，由簡單到復(fù)雜。案例要求有3～4 個問題。比如氧氣吸入操作，其適應(yīng)證有哪些？并發(fā)癥有哪些？不同患者氧氣流量如何調(diào)節(jié)？（2）向護(hù)生提供相關(guān)參考書籍及操作流程。學(xué)生帶著問題查閱資料，進(jìn)行練習(xí)，尋找問題，提出疑問和看法，記好筆記。（3）每周三到周日的臨床實際帶教中，學(xué)生完成在TSP 身上的操作練習(xí)，向老師提出疑問和看法，將理論知識、實踐技能和具體案例相結(jié)合，完成個性化護(hù)理操作。

1.5.2 對照組

采用傳統(tǒng)一對一帶教模式，由科室安排臨床帶教老師“一帯一”跟班帶教。由帶教老師按照骨科實習(xí)大綱完成護(hù)生4 周的臨床帶教，包括科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座4 次，第4 周進(jìn)行理論知識和實踐操作考核。

1.6 教學(xué)效果評價

在教學(xué)活動結(jié)束后，對參加教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果方面評價和針對教學(xué)效果方面的信息調(diào)查反饋。其中學(xué)習(xí)效果評價采用臨床操作技能考核方法。操作技核由2 名帶教老師考核，考核2 項操作技能，一項為基礎(chǔ)操作技能，另一項為專科操作技能。每項操作均采用100 分制，操作技能的評價維度包含操作流程的正確性（50 分）、相關(guān)理論知識的掌握（20 分）、評判性思維能力（10 分）、溝通交流能力（10 分）、突發(fā)病情變化的觀察和處置能力（10 分）。最后取2項操作平均分值獲得總均分。

針對教學(xué)效果的信息調(diào)查反饋采用的是問卷調(diào)查形式，調(diào)查學(xué)生對教學(xué)效果的評價。調(diào)查問卷以不記名方式發(fā)放，內(nèi)容包括顯著提高了自己學(xué)習(xí)的興趣、熱情和積極性，顯著提高了臨床評估和操作技能，顯著提高了臨床應(yīng)對能力，顯著提高了病情觀察能力，顯著提高了評判性思維能力，顯著提高了護(hù)患溝通交流能力6 個方面。分別為非常同意、同意、不確定、不同意4 級，分別記4、3、2、1 分，統(tǒng)計得分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析和處理，臨床操作考核成績等計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)模式對骨科護(hù)理實習(xí)生操作技能成績的影響

試驗組學(xué)生在基礎(chǔ)操作技能和?？撇僮骷寄艿梅志哂趯φ战M，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，總分也明顯高于對照組（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組教學(xué)模式對骨科護(hù)理實習(xí)生操作技能成績的影響（分，）

表2 兩組教學(xué)模式對骨科護(hù)理實習(xí)生操作技能成績的影響（分，）

2.2 兩組調(diào)查問卷結(jié)果比較

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，試驗組在提高了自己學(xué)習(xí)的興趣、熱情和積極性，提高了臨床評估能力、操作技能，提高了臨床應(yīng)對能力，提高了病情觀察能力四個維度有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而在提高了評判性思維能力和護(hù)患溝通交流能力，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組問卷調(diào)查顯示試驗組總體效果評價高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)效果的評價（分，）

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)效果的評價（分，）

3 討論

臨床教學(xué)是幫助護(hù)理實習(xí)生將所學(xué)到的理論知識應(yīng)用于實踐的重要途徑，是護(hù)理實習(xí)生實現(xiàn)“從學(xué)生到護(hù)士”重大轉(zhuǎn)變的必經(jīng)階段。護(hù)理操作技能的培養(yǎng)是護(hù)理教學(xué)的重要任務(wù)。護(hù)理操作技能是滿足患者需求，消除或減輕患者痛苦，幫助患者以最好的心態(tài)度過疾病各個階段所實施的實踐性極強(qiáng)的臨床醫(yī)療護(hù)理技術(shù)。臨床護(hù)理操作技術(shù)是護(hù)生在實習(xí)過程中非常重要的內(nèi)容之一。精湛熟練的護(hù)理操作不僅促進(jìn)患者疾病康復(fù)，同時對提高護(hù)理隊伍整體水平有重要影響。高素質(zhì)護(hù)理人才是當(dāng)今社會所急需的，傳統(tǒng)的臨床實習(xí)帶教并不能激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和思考能力，目前護(hù)理教育、臨床護(hù)理工作者非常重視如何提高護(hù)理實習(xí)生臨床操作技能，并對之進(jìn)行各種探索和嘗試[2]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬教學(xué)作為一種動態(tài)教學(xué)模試，將學(xué)生所學(xué)的理論知識與技能，以提高臨床思維能力為導(dǎo)向，整合成“真實”的臨床場景，寓教于真實體驗[13]，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中被廣泛應(yīng)用，且被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)生從課堂到臨床實踐的良好過渡[14]。而PBL 學(xué)習(xí)方法則是對傳統(tǒng)教學(xué)的革新，學(xué)生通過逐步解決教師教學(xué)中提出的問題而達(dá)到學(xué)習(xí)知識、培養(yǎng)能力的目的[15]。

本研究標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL 這一教學(xué)模式，根據(jù)骨科學(xué)自身的特點，在實習(xí)帶教中針對學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中操作技能培訓(xùn)的難點和弱點，對護(hù)理實習(xí)生進(jìn)行更有針對性更有效的培訓(xùn)，使護(hù)理實習(xí)生能更好地理解、運(yùn)用護(hù)理程序的知識。

研究結(jié)果顯示，在學(xué)生教學(xué)效果中，標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL 這一教學(xué)模式能顯著提高學(xué)生的操作技能水平，而在教學(xué)效果的信息反饋調(diào)查中，本教學(xué)模式提高了學(xué)生自己學(xué)習(xí)的興趣、熱情和積極性，提高了學(xué)生臨床評估、操作技能，提高了學(xué)生臨床應(yīng)對能力，提高了學(xué)生病情觀察能力，雖在提高評判性思維能力、提高護(hù)患溝通交流能力兩方面效果不明顯，但整體教學(xué)效果仍優(yōu)于傳統(tǒng)實習(xí)生帶教模式。

但在實施教學(xué)中應(yīng)注意：（1）加強(qiáng)教師扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)，根據(jù)教學(xué)大綱骨科部分，結(jié)合護(hù)士三基操作技能考核要求，編寫TSP 相關(guān)案例。所設(shè)計的案例必須具備骨科一定的病例特征。TSP 應(yīng)最大限度地模擬出相關(guān)病例的疾病癥狀、體征，患者應(yīng)存在的表情、聲音、軀體動作等；力求逼真、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的要求。（2）PBL 教學(xué)中教師將學(xué)習(xí)內(nèi)容以問題形式提出時應(yīng)注意緊扣教學(xué)目標(biāo)，并及時對案例問題答案進(jìn)行討論總結(jié)，督促大家參加討論。

綜上所述，雖然標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL 教學(xué)法對帶教老師來說費(fèi)時費(fèi)力，但能使學(xué)生處于學(xué)習(xí)的主導(dǎo)地位，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性以及發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力能有所提高，學(xué)生操作技能成績也能得到明顯提高。同時提高了帶教老師的自身素質(zhì)和專業(yè)水平，教學(xué)相長，提升了教學(xué)效果。