李朝霞 黎曉萱 周毅* 尚靖杰 徐浩

1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東 廣州 510360

2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科, 廣東 廣州 510360

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，它可累及各器官系統(tǒng)，常伴有多個(gè)并發(fā)癥。骨代謝異常是其常見合并癥之一，可表現(xiàn)為骨量減少、骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)以及骨梗死。骨代謝異常不單會(huì)增加患者跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，它是影響SLE患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素[1]。然而SLE導(dǎo)致骨代謝異常的具體機(jī)制尚不十分明確，其與多種因素相關(guān)，例如全身炎癥反應(yīng)、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[2-3]。

近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病亦與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，并提出“骨免疫”的概念[4]，骨代謝的關(guān)鍵分子途徑是核因子(NF)-κB受體活化因子配體(RANKL)/NF-κB受體激活蛋白(RANK)/骨保護(hù)素(OPG)，這些關(guān)鍵細(xì)胞因子可在淋巴細(xì)胞中表達(dá)，因此可推測(cè)淋巴細(xì)胞與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生密切相關(guān)。

綜上，SLE作為自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞的表達(dá)及分布異常在其發(fā)病中起著重要作用，然而SLE患者淋巴細(xì)胞亞群分布與骨代謝異常的關(guān)系尚不明確。本研究擬探討SLE患者骨密度與外周血淋巴細(xì)胞亞群的關(guān)系，并初步探索免疫細(xì)胞在SLE骨代謝異常中的作用，為進(jìn)一步研究SLE患者骨代謝異常的分子機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2017年1月至2021年6月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的因SLE住院的成年女性患者。本研究經(jīng)由暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入組研究對(duì)象本人或其法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

SLE 的診斷依據(jù) 1997 年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的 SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。OP 則根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 2011 年發(fā)布的骨質(zhì)疏松癥診治指南中制定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除合并嚴(yán)重心血管疾病、甲狀旁腺及甲狀腺等內(nèi)分泌疾病患者、近期有嚴(yán)重感染或使用雌激素、雄激素或其他影響骨代謝藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1人口學(xué)及臨床資料的收集：本研究設(shè)計(jì)了一份調(diào)查問卷收集所有受試者的人口學(xué)及臨床資料，通過系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)2000(SLEDAI-2K)[7]和系統(tǒng)性狼瘡國(guó)際合作組織/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)損傷指數(shù)(SLICC/ACR-DI)[8]分別評(píng)估SLE的活動(dòng)度和嚴(yán)重程度。收集受試者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血脂、生化及骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等。

1.2.2DEXA測(cè)定骨密度：采用Lunar iDXA雙能X線骨密度儀檢測(cè)患者的骨密度，分析軟件為enCORE(版本16)。骨礦鹽含量(BMC)的測(cè)量精密度為0.45 %。

1.2.3流式細(xì)胞儀分析淋巴細(xì)胞亞群的分布：通過流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)SLE患者外周血淋巴細(xì)胞亞群，所有試劑均為美國(guó)BD 公司產(chǎn)品，由6色TBNK試劑盒試劑組成。具體標(biāo)記如下：CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+ T細(xì)胞、CD16+CD56+NK細(xì)胞、CD19+B細(xì)胞、CD45+T細(xì)胞分別采用FITC-CD3、PE-Cy7-CD4、APC-Cy7-CD8、PE-CD16&CD56、APC- CD19及PerCP-Cy5.5-CD45。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)

研究對(duì)象的均衡性檢驗(yàn)采用單因素方差分析(one-way ANOVA)、非參數(shù)檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，組間差異采用單因素方差分析和非參數(shù)檢驗(yàn)，兩兩比較采用Scheffe檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman，回歸分析采用Logistic。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)分析均由STATA 12.0執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 受試者的一般情況及臨床特征

本研究共納入92例女性SLE患者，絕經(jīng)后女性為36例(39.1 %)。SLE患者的臨床特征見表1。所有患者的平均年齡、病程及SLEDAI-2K得分分別為(42.1±14.1)歲、(84.4±73.0)個(gè)月及2.0±2.7。SLICC/ACR-DI評(píng)分中位數(shù)為0(0～4)。

表1 SLE患者的臨床學(xué)特征

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2顯示了SLE患者的主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。22.8 %患者(n=21)存在低補(bǔ)體血癥，31.2 %患者(n=24)存在維生素D缺乏，55.8 %患者(n=43)存在維生素D不足。

表2 SLE患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2.3 骨代謝異常的現(xiàn)患率

92名患者中，62.0 %患者(n=57)存在骨代謝異常，其中44.6%患者(n=41)現(xiàn)患骨量減少，而17.4%患者(n=16)現(xiàn)患骨質(zhì)疏松癥，其中有9.8%患者(n=9)的合并脆性骨折。

2.4 SLE患者淋巴細(xì)胞亞群的分布

SLE患者外周血CD3+T細(xì)胞、CD4+ T細(xì)胞、CD8+ T細(xì)胞、CD4+CD8+ T細(xì)胞、CD16+CD56+NK細(xì)胞、CD19+B細(xì)胞及CD45+T淋巴細(xì)胞的比例及CD4/CD8比值的平均分布水平分別為(75.4±9.8)%、(35.3±8.6)%、(36.5±10.3)%、(0.8±0.9)%、(11.6±7.7)%、(11.9±8.8)%及1.1±0.6。

2.5 不同亞組的比較

骨量正常、骨量減少及骨質(zhì)疏松三個(gè)亞組人口學(xué)及臨床資料的比較見表3。三個(gè)亞組在年齡分布及月經(jīng)狀態(tài)方面存在顯著差異，骨質(zhì)疏松/骨量減少組的年齡顯著高于骨量正常組，且絕經(jīng)患者所占比顯著高于骨量正常組。骨質(zhì)疏松組患者合并高血壓及腦卒中的比例高于其他兩組，堿性磷酸酶及LDL-C的水平顯著高于骨量正常組。骨質(zhì)疏松組患者的NK細(xì)胞水平顯著高于其他兩組，而CD4/CD8比值顯著高于骨量正常組。

表3 不同亞組人口學(xué)及臨床資料的比較

2.6 骨密度與其他指標(biāo)的相關(guān)性

全身骨密度最低值與年齡(r=-0.291，P=0.005)、病程(r= -0.239，P= 0.022)、絕經(jīng)狀態(tài)(r= -0.288，P=0.005)及堿性磷酸酶(r= -0.221，P=0.033)均呈負(fù)相關(guān)。腰椎骨密度與年齡(r=-0.260，P=0.013)、皮膚黏膜受累(r= -0.265，P=0.011)、絕經(jīng)狀態(tài)(r=-0.355，P<0.001)、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(r= -0.258，P=0.014)、堿性磷酸酶(r= -0.363，P<0.001)、補(bǔ)體C3(r= -0.240，P=0.025)及高密度脂蛋白(r= -0.234，P= 0.026)呈負(fù)相關(guān)。

2.7 骨代謝異常的預(yù)測(cè)因素

將人口統(tǒng)計(jì)學(xué)(年齡、性別等)、臨床特征(病程、激素用量、合并癥、疾病活動(dòng)度及損傷指數(shù)等)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化、補(bǔ)體及各淋巴細(xì)胞亞群百分比等)作為自變量、骨代謝異常(骨量減少和骨質(zhì)疏松)作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。單因素Logistic回歸分析顯示年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、堿性磷酸酶、LDL-C、外周血CD4+T細(xì)胞及CD4/CD8比值是骨代謝異常的危險(xiǎn)因素(表4)，當(dāng)前日激素用量、并發(fā)癥及合并癥等均不是危險(xiǎn)因素。將上述危險(xiǎn)因素納入多變量Logistics分析模型中，結(jié)果提示絕經(jīng)狀態(tài)(OR=13.0，P<0.001，95%CI3.43～49.5)、LDL-C(OR=5.74，P=0.002，95%CI1.93～17.0)及外周血CD4+T細(xì)胞(OR=1.08，P= 0.025，95%CI1.01～1.16)是骨代謝異常的影響因素(表5)。

將人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為自變量和骨質(zhì)疏松癥作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。單因素Logistic回歸分析顯示年齡、SLICC/ACR-DI、絕經(jīng)狀態(tài)、高血壓、腦卒中、堿性磷酸酶、補(bǔ)體C4、LDL-C及外周血CD16+CD56+T細(xì)胞數(shù)是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素(表4)。將上述危險(xiǎn)因素納入多變量Logistics分析模型中，結(jié)果提示年齡(OR=1.12，P<0.001，95%CI1.06～1.19)是骨質(zhì)疏松的影響因素(表6)。

表4 骨代謝異常及骨質(zhì)疏松的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表5 骨代謝異常的多因素Logistic回歸分析

表6 骨質(zhì)疏松的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究通過DXA評(píng)估SLE患者的骨密度，發(fā)現(xiàn)高達(dá)62.0 %的患者存在骨代謝異常，44.6 %的患者患有骨量減少，而17.4 %患者現(xiàn)患骨質(zhì)疏松癥。本組患者中維生素D不足/缺乏的患者所占比例較高，此外，本研究顯示骨代謝異常與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(如年齡、絕經(jīng)狀態(tài))密切相關(guān)，進(jìn)一步研究顯示骨代謝異?；颊叩牧馨图?xì)胞亞群分布與骨代謝正常的患者存在一定差異，多因素回歸分析顯示CD4+T淋巴細(xì)胞是骨代謝異常的預(yù)測(cè)因素。

既往研究顯示SLE 患者骨質(zhì)疏松以及脆性骨折的發(fā)生率較健康人群明顯增加。因樣本量大小、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象的種族、年齡、性別、疾病活動(dòng)度及藥物使用等背景不同，結(jié)果變異較大。韓國(guó)近期一項(xiàng)多中心大規(guī)模研究顯示，在女性 SLE 患者中FRAX 工具評(píng)估有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的比例為 15.5 % ～ 16.1 %，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷為骨質(zhì)疏松癥的患者比例為 32.9 %[9]。2019年的一項(xiàng)薈萃分析共納入71項(xiàng)研究共33 527 例SLE患者，其中低BMD、骨量減少和骨質(zhì)疏松癥的患病率分別為4%、38 %和13 %[2]。本次研究結(jié)果與上述結(jié)果基本相符。

本研究患者中維生素D不足/缺乏發(fā)生率高，與既往的研究相符。國(guó)內(nèi)外研究均顯示SLE患者中普遍存在維生素D缺乏，維生素D缺乏不單與疾病活動(dòng)有關(guān)，且與骨質(zhì)疏松的發(fā)生密切相關(guān)[10-12]。維生素D作為鈣劑吸收的重要調(diào)節(jié)激素，在骨代謝中起到至關(guān)重要的作用。在臨床工作中，很多患者會(huì)接受活性維生素D的治療，但常規(guī)補(bǔ)充普通維生素D的患者比例不高。因此如果檢測(cè)到患者維生素D存在不足時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該首選普通維生素D作為替代治療，而并非單純使用活性藥物進(jìn)行治療。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果提示年齡、絕經(jīng)狀態(tài)及部分病情相關(guān)指標(biāo)與骨代謝異常呈負(fù)相關(guān)，這與既往研究相符[3]。在SLE患者中，病情活動(dòng)及藥物應(yīng)用與骨質(zhì)疏松的發(fā)生密切相關(guān)。既往研究顯示，全身炎癥狀態(tài)、各種致炎細(xì)胞因子的分泌可直接影響骨代謝過程，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。藥物應(yīng)用，尤其是糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期應(yīng)用是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生的最重要醫(yī)源性因素，因此盡量減少糖皮質(zhì)激素的用量及療程是臨床預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的重要舉措[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞是骨代謝異常的危險(xiǎn)因素。研究顯示T淋巴細(xì)胞對(duì)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的刺激/抑制作用與T細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子密切相關(guān)[14]。T細(xì)胞可調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞生成RANKL，如在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中活化T細(xì)胞表達(dá)RANKL直接誘導(dǎo)破骨細(xì)胞形成從而導(dǎo)致骨破壞，還可產(chǎn)生多種促炎性細(xì)胞因子，促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞及成骨細(xì)胞中RANKL的表達(dá)從而間接誘導(dǎo)破骨細(xì)胞生成引起骨丟失[15]。體外研究證實(shí)，將活化CD4+ T淋巴細(xì)胞與破骨細(xì)胞前體在單獨(dú)存在M-CSF或MCSF+可溶性RANKL的情況下共培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)，CD4+T細(xì)胞可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化[16]。此外, T細(xì)胞也可通過細(xì)胞表面受體如CD40 L來(lái)調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞[17]。由此可推斷CD4+T細(xì)胞在SLE患者發(fā)生骨代謝異常中同樣起到重要作用，具體機(jī)制有待一下研究。

本研究初步發(fā)現(xiàn)，骨代謝的發(fā)生與多重傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相關(guān)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)它與外周血淋巴細(xì)胞的分布存在一定的相關(guān)性，尤其是T細(xì)胞及NK細(xì)胞。該發(fā)現(xiàn)可能為今后進(jìn)一步研究SLE患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的分子基礎(chǔ)提供依據(jù)。