萬(wàn)小剛，張勛中

（項(xiàng)城市中醫(yī)院，河南 周口 466200）

慢性胃炎為臨床消化內(nèi)科常見(jiàn)病，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)疾病首位，多表現(xiàn)為胃脹、胃痛、反酸、消化不良等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1-2］。目前認(rèn)為慢性胃炎發(fā)病與自身免疫機(jī)制、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染及物理因素等有關(guān)。針對(duì)Hp 感染胃炎患者，臨床多采用藥物治療，其中最為常用的是質(zhì)子泵抑制劑四聯(lián)療法，該療法可調(diào)節(jié)胃腸酸堿環(huán)境，抑制Hp 生長(zhǎng)，緩解胃部不適癥狀。但由于Hp 具有較強(qiáng)繁殖能力及活性，部分患者經(jīng)規(guī)范治療后仍無(wú)法達(dá)到滿(mǎn)意效果［3-4］。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)治療慢性胃炎的效果逐漸受到人們關(guān)注。脾胃為人體中州之土，一腑一臟互為表里，脾陽(yáng)健則運(yùn)化水谷，胃陰足則受納腐熟，無(wú)論哪一方功能失調(diào)，必定影響另一方，導(dǎo)致脾胃同病，表現(xiàn)為瘦弱乏力、脘脹食少等脾虛證，舌紅甚或干裂等胃燥證，即脾虛胃燥證［5］。故治療應(yīng)以健脾燥濕、滋陰濡胃為主。全國(guó)基層名老中醫(yī)張勛中老師運(yùn)用力元湯治療慢性胃炎，具有疏肝和胃、健脾益氣之效，契合脾虛胃燥型慢性胃炎病機(jī)?；诖?，本研究遵循隨機(jī)對(duì)照原則，選取脾虛胃燥型慢性胃炎患者為研究對(duì)象，采用力元湯治療，分別從免疫功能、胃黏膜損傷等方面探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年6月項(xiàng)城市中醫(yī)院收治的142 例脾虛胃燥型慢性胃炎患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按1∶1 比例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各71 例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、疾病類(lèi)型及胃炎分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)項(xiàng)城市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，審批號(hào)：xczyyll－2019－11。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胃鏡下可見(jiàn)以白為主的紅白相間黏膜，部分黏膜血管顯露，皺襞變平甚至消失，黏膜伴有顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)》［7］中脾虛胃燥型診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①胃脘灼痛，飯后加重，或早飽；②大便溏泄，或不爽。次癥：①神疲乏力、納呆；②手足心熱；③口干喜涼飲。舌脈：①舌質(zhì)紅、苔黃膩；②脈沉滑。主癥符合2 項(xiàng)，次癥符合1 項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胃鏡檢查確診；②經(jīng)14C－尿素呼氣試驗(yàn)檢查顯示Hp 陽(yáng)性；③無(wú)精神類(lèi)、溝通障礙疾病，依從性良好，能夠配合完成相關(guān)檢查、治療；④對(duì)本研究均知情，并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他消化系統(tǒng)疾??；②伴惡性腫瘤；③既往消化系統(tǒng)手術(shù)史；④妊娠、哺乳期女性；⑤近期存在相關(guān)治療史；⑥重要器官功能障礙；⑦合并免疫、血液系統(tǒng)疾?。虎鄬?duì)本研究涉及藥物過(guò)敏。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

采用四聯(lián)療法，即奧美拉唑（福建省閩東力捷迅藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094004）20 mg/次，日2 次口服；枸櫞酸鉍鉀（國(guó)藥集團(tuán)汕頭金石制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023422）0.3 g/次，日2 次口服；呋喃唑酮（山西云鵬制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023937）100 mg/次，日2 次口服；阿莫西林（中山市力恩普制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033210）1.0 g/次，日2 次口服。萎縮性胃炎患者適當(dāng)補(bǔ)充維生素C、維生素E、葉酸等。治療時(shí)間為2周。

1.5.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用力元湯治療。組方：蒼術(shù)12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，烏藥12 g，延胡索12 g，白及12 g，厚樸12 g，枳實(shí)12 g，紫蘇梗12 g，甘草片6 g。氣虛者加黨參、黃芪；食滯者加陳皮、焦三仙；肝氣犯胃者加香附、柴胡、郁金；寒盛者加干姜、桂枝；胃熱甚者加蒲公英、黃芩、重樓；濕滯者加砂仁、藿香、草豆蔻；瘀血者加北劉寄奴、五靈脂；胃陰虛者加麥冬、沙參、石斛、玉竹。水煎取汁400 mL，日1劑，早晚分2次溫服。治療時(shí)間為2周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分比較

分別于治療前后觀察兩組患者胃痛、胃脹、大便不暢、納差等臨床癥狀變化情況，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將上述癥狀分為無(wú)、輕、中、重4 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、3、6、9 分，總分為36 分，分值越高，患者臨床癥狀越重。

1.6.2 Hp轉(zhuǎn)陰率比較

治療后兩組患者均進(jìn)行14C－尿素呼氣試驗(yàn)，計(jì)算Hp轉(zhuǎn)陰率。

Hp轉(zhuǎn)陰率（%）=Hp轉(zhuǎn)陰例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6.3 免疫功能指標(biāo)水平比較

分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血液中CD3+、CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.6.4 胃黏膜損傷指標(biāo)比較

分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心5 min，取上層血清，用HIT－91A 熒光免疫分析儀檢測(cè)血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、PGⅡ，計(jì)算PGⅠ/PGⅡ（PGR）；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素－8（IL－8）水平。

1.6.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察并記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況并進(jìn)行比較，不良反應(yīng)主要包括嘔吐、皮疹、腹痛、頭暈和失眠等。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］擬定。臨床治愈：中醫(yī)證候積分降低≥95%，臨床癥狀、體征基本消失；顯效：95% > 中醫(yī)證候積分降低≥70%，臨床癥狀、體征明顯改善；有效：70%>中醫(yī)證候積分降低≥30%，臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈、顯效、有效之和為總有效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后胃鏡下黏膜情況比較

對(duì)照組和觀察組治療前均可見(jiàn)胃竇黏膜充血水腫，紅白相間，以紅為主，部分黏膜可見(jiàn)鮮紅色片狀灶，頂部及部分胃壁可見(jiàn)糜爛灶，色澤潮紅水腫。對(duì)照組治療后可見(jiàn)胃竇黏膜稍充血水腫，近幽門(mén)處黏液增多，近幽門(mén)見(jiàn)少許片狀糜爛灶，色澤淡紅；觀察組治療后可見(jiàn)胃竇黏膜光滑，鮮紅色條狀糜爛灶較前明顯減少，胃壁黏膜平坦，糜爛灶基本消失，色澤淡紅。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者治療前后胃鏡下黏膜情況

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率（94.37%）高于對(duì)照組（83.10%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（± s，分）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（± s，分）

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，@P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)71 71時(shí)間治療前治療后治療前治療后胃痛4.68±0.96 1.20±0.38a@4.89±0.89 1.41±0.44a胃脹4.73±0.88 1.89±0.43a@4.58±0.81 2.12±0.50a大便不暢4.07±0.92 0.97±0.26a@4.30±0.87 1.12±0.33a納差5.01±0.79 1.39±0.44a@4.87±0.86 1.60±0.51a總分18.49±4.58 5.45±1.29a@18.64±5.17 6.25±1.43a

2.4 兩組患者治療后Hp轉(zhuǎn)陰率比較

治療后，觀察組Hp 轉(zhuǎn)陰患者為58 例，轉(zhuǎn)陰率為81.69%（58/71），對(duì)照組Hp 轉(zhuǎn)陰患者為46 例，轉(zhuǎn)陰率為64.79%（46/71），經(jīng)比較，觀察組Hp 轉(zhuǎn)陰率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.174，P=0.023）。

2.5 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P< 0.05）；兩組患者CD8+水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P< 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較（± s）

表4 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較（± s）

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，@P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)71 71時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD3+（%）52.62±4.26 61.48±6.64a@51.17±4.71 58.07±5.93a CD4+（%）37.51±3.26 47.65±5.37a@37.13±3.08 45.22±5.92a CD8+（%）39.45±4.60 29.58±4.43a@38.21±4.27 32.04±4.98a CD4+/CD8+0.95±0.26 1.61±0.47a@0.98±0.21 1.41±0.40a

2.6 兩組患者胃黏膜損傷指標(biāo)比較

治療前，兩組患者PGⅠ、PGⅡ、PGR、IL－8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者PGⅠ、PGR 水平均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者PGⅡ、IL－8 水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后胃黏膜損傷指標(biāo)比較（± s）

表5 兩組患者治療前后胃黏膜損傷指標(biāo)比較（± s）

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，@P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)71 71時(shí)間治療前治療后治療前治療后PGⅠ（μg/L）33.02±9.65 60.02±11.63a@35.23±9.58 49.62±10.31a PGⅡ（μg/L）13.76±3.07 8.03±2.65a@13.35±2.61 10.12±2.19a PGR 2.40±0.42 7.12±0.93a@2.44±0.41 5.01±0.88a IL－8（ng/L）81.26±9.58 56.92±8.78a@83.47±8.75 60.47±7.92a

2.7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

慢性胃炎屬“胃痞”“胃脘痛”等范疇，脾虛胃燥為其常見(jiàn)證型，其中脾以陽(yáng)氣為本，脾旺則消化功能強(qiáng)健，脾虛則運(yùn)化功能失衡，引發(fā)脹滿(mǎn)。本病病位在胃，中焦脾胃失調(diào)，不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，胃燥氣失和降，則見(jiàn)脘痞脹滿(mǎn)、呃逆、反酸等，屬胃燥標(biāo)急之癥［9-12］，故治療應(yīng)以健脾燥濕、滋陰濡胃為主。

臨床研究證實(shí)，慢性胃炎脾虛胃燥證患者胃黏膜萎縮程度、黏膜腸化程度與Hp 感染密切相關(guān)［13］。Hp 感染人體后，通過(guò)侵犯胃竇、胃黏膜上皮細(xì)胞等組織，釋放尿素酶、蛋白酶、毒素等物質(zhì)，誘導(dǎo)胃黏膜炎癥損傷和免疫反應(yīng)，使胃黏膜上皮細(xì)胞的分化、增殖與凋亡紊亂。力元湯為張勛中老師治療脾虛胃燥導(dǎo)致的胃痛、痞滿(mǎn)、嘈雜等癥的經(jīng)典方藥，方中白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓共為君藥，其中白術(shù)性溫，味苦，歸胃、脾經(jīng)，可利水燥濕、健脾補(bǔ)氣；茯苓性平，味甘、淡，歸肺、脾、腎經(jīng)，可安神健脾、利水滲濕，增強(qiáng)白術(shù)功效；蒼術(shù)性溫，味辛、苦，歸脾、胃經(jīng)，可健脾燥濕。當(dāng)歸、赤芍、烏藥、延胡索為臣藥，其中當(dāng)歸性溫，味甘、辛，可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；赤芍性微寒，味苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，可健脾和胃、補(bǔ)血養(yǎng)血；烏藥性溫味辛，歸肺、脾、腎經(jīng)，可止痛行氣，散寒溫腎；延胡索性溫，味苦，歸脾、肝、心經(jīng)，可活血化瘀、止痛行氣。白及、厚樸、枳實(shí)、紫蘇梗為佐藥，白及性微寒，味苦、甘、澀，歸肝、肺、胃經(jīng)，可消腫生肌、收斂止血；厚樸性溫，味苦、辛，歸胃、脾、大腸經(jīng)，可下氣除滿(mǎn)、消痰燥濕、下氣寬中、消食健胃；枳實(shí)性微寒，味辛、苦，歸脾、胃經(jīng)，可除痞化痰、消積破氣；紫蘇梗性微溫，味辛、甘，歸肺、脾、胃經(jīng)，可寬胸利膈、理氣寬中。甘草為使藥，和中緩急，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、滋陰濡胃、理氣止痛之效?；谏鲜龇治觯狙芯吭谒穆?lián)療法的基礎(chǔ)上對(duì)慢性胃炎（脾虛胃燥型）患者加用力元湯，治療效果顯著，可有效改善臨床癥狀，提高Hp 清除率，且安全性高?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，蒼術(shù)中蒼術(shù)內(nèi)酯、蒼術(shù)素、蒼術(shù)酮具有抗炎作用［14］。白術(shù)可通過(guò)上調(diào)IL－2 水平，下調(diào)IL－6、IL－17 水平抑制炎癥細(xì)胞分化，發(fā)揮抑制炎癥浸潤(rùn)、減輕胃部損傷作用［15］。茯苓可抑制胃液分泌，且其有效成分茯苓醇提取液及三萜類(lèi)成分具有預(yù)防胃潰瘍的作用［16］。

慢性胃炎進(jìn)程中常伴有胃腸激素分泌功能和機(jī)體免疫功能的紊亂，并在神經(jīng)－分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控下出現(xiàn)攻擊因子和防護(hù)因子失調(diào)從而促使腸上皮化生和不典型增生的發(fā)生。CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平可作為反映胃黏膜免疫功能狀態(tài)的指標(biāo)。本研究數(shù)據(jù)顯示治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較高，CD8+水平較低，提示力元湯可改善慢性胃炎患者免疫功能。慢性胃炎狀態(tài)下的胃損傷可能導(dǎo)致胃腸激素、胃酸以及胃黏膜黏液分泌紊亂，影響胃腸蠕動(dòng)收縮，使胃黏膜血流減少，導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足，防御機(jī)制減弱，從而損傷胃黏膜。本研究顯示，治療后觀察組血清PG、IL－8水平較治療前明顯改善，提示力元湯可減輕慢性胃炎患者胃黏膜損傷，這可能是由于力元湯可通過(guò)促使胃黏膜細(xì)胞增殖、分化，加速胃黏膜修復(fù)，提升胃黏膜屏障功能有關(guān)，但具體機(jī)制尚未明確，可作為后續(xù)研究重點(diǎn)。

綜上所述，在四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用力元湯治療脾虛胃燥型慢性胃炎患者，可有效改善患者臨床癥狀，增加Hp清除率，提高免疫功能，減輕胃黏膜損傷，是一種安全有效的治療方式。