文/潘靚，邢偉

2021 年以來，國家頒布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估指標(biāo)—培訓(xùn)基地》，其中有三條涉及分層遞進培訓(xùn)，一條指標(biāo)要求在培訓(xùn)計劃中體現(xiàn)，兩條核心指標(biāo)體現(xiàn)了住培分層遞進培養(yǎng)的理念。放射科專業(yè)基地住院時規(guī)范化培訓(xùn)人員構(gòu)成復(fù)雜，且培訓(xùn)階段不同，“一成不變的教學(xué)模式難以滿足所有住院醫(yī)師的要求。針對不同培訓(xùn)對象，突出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的，著眼教學(xué)效果，因材施教、有的放矢地搞好分層教學(xué)培訓(xùn)，已成為住院醫(yī)師基地培訓(xùn)老師研究關(guān)注的熱點問題?！北疚脑诜派淇茖嶋H教學(xué)活動中對分層遞進教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的實施方案進行了初步探索。

1 資料與方法

1.1 研究對象

統(tǒng)計2019 年至2021 年蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科的住院醫(yī)師培訓(xùn)情況，培訓(xùn)醫(yī)師共258 人，統(tǒng)計項目包括培訓(xùn)人員總數(shù)、各類學(xué)生來源數(shù)目及占總數(shù)百分比，按照培訓(xùn)人員分為三類：放射科專業(yè)住院醫(yī)師、超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師、臨床專業(yè)住院醫(yī)師。

1.2 研究方法

根據(jù)培訓(xùn)醫(yī)師的專業(yè)方向、專業(yè)基礎(chǔ)、來源以及輪轉(zhuǎn)時間，分為放射科專業(yè)住院醫(yī)師、超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師、臨床專業(yè)住院醫(yī)師三類，并進行分層遞進教學(xué)，具體教學(xué)方法如下：（1）第一類，放射科專業(yè)住院醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)時間33 個月，第一階段培訓(xùn)內(nèi)容主要包含X 線診斷、數(shù)字胃腸操作；第二階段培訓(xùn)內(nèi)容主要包括CT 診斷及圖像后處理、對比劑不良反應(yīng)處理；第三階段培訓(xùn)內(nèi)容包括MRI 診斷及圖像后處理、急診影像報告書寫及處理。在教學(xué)過程中采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，建立導(dǎo)師制進行教學(xué)，由教學(xué)秘書和帶教老師組成教學(xué)小組，定期回顧放射科專業(yè)住院醫(yī)師報告合格率及報告質(zhì)量問題，針對質(zhì)控結(jié)果進行反饋，并且要求放射科專業(yè)住院醫(yī)師每日回顧報告審核情況，針對有疑問的報告及時向帶教老師請教，由帶教老師有針對性地講解或答疑。（2）第二類，超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)時間5~6 個月，培訓(xùn)內(nèi)容包括常見病、多發(fā)病影像診斷要點及鑒別診斷、CT 和MRI 圖像后處理及對比劑不良反應(yīng)的處理，依據(jù)住院醫(yī)師的專業(yè)水平分配不同難度的報告，并由帶教老師有針對性地講解或答疑，每個月由教學(xué)小組對超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師的報告進行抽檢，匯總對應(yīng)的問題，統(tǒng)一進行講解及指導(dǎo)。（3）第三類，臨床專業(yè)住院醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)時間1~2 個月，培訓(xùn)內(nèi)容包括影像檢查方法的優(yōu)缺點、影像檢查申請單的要求，按照臨床住院醫(yī)師教學(xué)大綱，針對常見病影像診斷進行統(tǒng)一教學(xué)，針對所學(xué)專業(yè)針對性地書寫影像報告，由帶教老師有針對性地解答或答疑。所有在培醫(yī)師均要求參加入科教育、每日晨讀病例討論、住培專題講座、國內(nèi)外文獻學(xué)習(xí)、疑難病例討論等教學(xué)活動。

1.3 教學(xué)評價

根據(jù)不同來源的學(xué)生分別進行入科及出科考試，評估教學(xué)效果。入科考核方式為理論考試，滿分為100 分；出科考核方法分為理論考試及讀片考試，所占比例為：理論考試與讀片考試成績各占50%，匯總成績按照優(yōu)秀（90~100分）、良好（80~89 分）、中等（70~79 分）、及格（60~69 分）、不及格（60 分以下）進行等級評分。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師基本情況

2019 年至2021 年蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科培訓(xùn)住院醫(yī)師258 人，其中放射科專業(yè)住院醫(yī)師32 人（12.40%）、超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師39 人（15.11%）、臨床專業(yè)住院醫(yī)師187 人（72.48%）。

2.2 入科考核結(jié)果

所有住院醫(yī)師入科考核的理論成績?nèi)绫? 所示。從放射科專業(yè)、超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)及臨床專業(yè)三類培訓(xùn)人員的入科考試成績可以看出，相對于放射科專業(yè)住院醫(yī)師，超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)及臨床專業(yè)住院醫(yī)師的影像學(xué)基礎(chǔ)相對薄弱，其中臨床專業(yè)住院醫(yī)師的基礎(chǔ)最弱，一定程度上體現(xiàn)了放射科專業(yè)基地培訓(xùn)人員的水平參差不齊。

表1 放射科專業(yè)基地住院醫(yī)師入科考核成績

2.3 出科考核結(jié)果

通過統(tǒng)計2019 年至2021 年的住院醫(yī)師出科理論考試及讀片考試成績（表2）顯示，放射科專業(yè)、超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)、臨床專業(yè)住院醫(yī)師經(jīng)過在放射科專業(yè)基地的培訓(xùn)，其影像學(xué)理論水平相對于入科時均有一定程度的提高。

表2 放射科專業(yè)基地住院醫(yī)師出科考核成績

自2020 年起，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科專業(yè)基地實施分層遞進教學(xué)模式。比較2019 年、2020 年以及2021 年放射科專業(yè)、超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)、臨床專業(yè)住院醫(yī)師的出科考核成績，結(jié)果顯示在實施分層遞進教學(xué)模式后，無論是放射科專業(yè)、超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)還是臨床專業(yè)住院醫(yī)師的理論水平和讀片技能均有明顯提高，特別是讀片技能的提高更加顯著。在出科考核過程中，放射科專業(yè)住院醫(yī)師的影像診斷思維的建立有了明顯的提升，超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師對常見病、多發(fā)病的影像表現(xiàn)具有較完整的掌握及較高的熟練程度，臨床專業(yè)住院醫(yī)師已具備影像學(xué)基本診斷技能。

3 討論

隨著影像學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已成為精準(zhǔn)醫(yī)療的重要抓手。醫(yī)學(xué)影像學(xué)逐漸成為綜合反應(yīng)形態(tài)、功能及代謝的一體化診療體系，其專業(yè)知識范圍不斷擴展，對于放射科專業(yè)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。

通過入科考試結(jié)果可以看出，放射科專業(yè)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員對影像專業(yè)知識的掌握程度參差不齊。放射科專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)時間長，具有一定的影像學(xué)基礎(chǔ)，但是影像診斷思維尚未建全，影像診斷報告書寫不規(guī)范，實踐技能掌握不全面，在三年的規(guī)范化培訓(xùn)過程中需要針對放射科專業(yè)的特點，分階段安排不同的側(cè)重點培訓(xùn)內(nèi)容，以螺旋上升的要求規(guī)劃教學(xué)內(nèi)容，這部分住院醫(yī)師的培訓(xùn)是放射科專業(yè)基地培訓(xùn)工作的重點，在實施過程中必須不斷查缺補漏，教學(xué)小組應(yīng)及時回顧發(fā)現(xiàn)學(xué)員的薄弱之處，認真指導(dǎo)及糾正。超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師具有一些淺顯的影像學(xué)基礎(chǔ)知識，需要結(jié)合他們的自身基礎(chǔ)，通過對常見病、多發(fā)病影像報告的書寫、CT 及MRI 圖像后處理及對比劑不良反應(yīng)的處理等方面的教學(xué)，使他們能夠達到影像專業(yè)培訓(xùn)要求，并且能將放射科專業(yè)基地培訓(xùn)內(nèi)容與平時超聲或者核醫(yī)學(xué)專業(yè)工作內(nèi)容相互融會貫通。最后一部分是臨床專業(yè)住院醫(yī)師，培訓(xùn)時間短，流動性很大，但是人數(shù)占比高，他們的基礎(chǔ)最為薄弱，基本沒有書寫影像報告的經(jīng)驗，并且他們所從事的專業(yè)方向各異，最主要的培訓(xùn)內(nèi)容是結(jié)合其自身專業(yè)學(xué)習(xí)影像診斷基礎(chǔ)知識，掌握基本的影像診斷思維，有針對地進行影像診斷報告的書寫培訓(xùn)。

對不同專業(yè)、不同年限住院醫(yī)師實施分層遞進的教學(xué)模式，一定程度上優(yōu)化了教學(xué)方法，使得教學(xué)資源得到有效的整合。在實施了分層遞進的教學(xué)模式后，放射科專業(yè)基地帶教老師對于放射科專業(yè)、超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)及臨床專業(yè)住院醫(yī)師的帶教有了更加明確的教學(xué)目標(biāo)，他們在教學(xué)過程中能夠更加有針對性地實施教學(xué)，同時住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情及積極性也大幅提升，與帶教老師的溝通和交流大大增加，放射科專業(yè)、超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)及臨床專業(yè)住院醫(yī)師的出科考試成績均有大幅度提升。放射科專業(yè)住院醫(yī)師在三年的學(xué)習(xí)過程中與帶教老師的溝通交流更加密切，對于影像學(xué)思維的建立更加注重。超聲及核醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師通過有的放矢的教學(xué)，大大提升了影像診斷水平。臨床專業(yè)住院醫(yī)師從臨床思維出發(fā)，結(jié)合影像學(xué)技術(shù)及診斷，加強了對影像學(xué)的認識。

經(jīng)過近三年對住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的不斷探索，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科專業(yè)住院醫(yī)師取得連續(xù)三年結(jié)業(yè)考試通過率90%以上的好成績，積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗。在今后的教學(xué)中，仍需不斷探索，完善放射科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。