文/胡喬石

腎腫瘤是一種臨床常見惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)全身實(shí)性腫瘤中腎腫瘤占3%。對(duì)該疾病的治療多采用手術(shù)切除的方式，隨著治療技術(shù)的不斷升級(jí)以及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步， 無痛、微創(chuàng)理念成為腎腫瘤手術(shù)的新要求。機(jī)器人腎部分切除術(shù)是治療腎腫瘤的一種新型手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且操作過程中不會(huì)對(duì)患者腎功能造成損傷。我院自2020 年引進(jìn)第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后，廣泛將其應(yīng)用于泌尿外科、婦科、胃腸外科、胸心外科、肝膽外科、小兒外科等領(lǐng)域，得到廣大醫(yī)生及患者的肯定。但是，新型技術(shù)與設(shè)備的應(yīng)用也對(duì)臨床護(hù)理提出了新的要求。本文總結(jié)2020年6 月至2021 年4 月我院10 例使用第四代達(dá)芬奇機(jī)器人開展腎部分切除術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2020 年6 月至2021 年12 月行第四代達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的10 例患者，男4 例、女6 例，平均年齡（49.3±9.60）歲。其中，左腎腫瘤6 例、右腎腫瘤4 例，其中有3 例腫瘤位置靠近腹部，7 例腫瘤靠近背部。均行經(jīng)腹腔入路手術(shù)，左側(cè)6 例、右側(cè)4 例。術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查，如血常規(guī)、心電圖以及影像學(xué)等，血清肌酐、尿素氮均正常。患者均行腹部CT、MRI 檢查，影像學(xué)結(jié)果提示存在腎臟占位性病變。均無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。患者全身麻醉后留置尿管，采取健側(cè)斜臥位，調(diào)整手術(shù)床，使患側(cè)腰部抬高，確?；颊?2 肋與髂嵴間空間完全展開。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾。經(jīng)腹腔入路建立4-5 個(gè)通道，置入達(dá)芬奇器械。先打開腎周筋膜，完全暴露腫瘤后，對(duì)其位置以及大小進(jìn)行探查，在暴露腎動(dòng)脈，阻斷腎動(dòng)脈血供（借助“哈巴狗”夾鉗）后，沿著腫瘤周徑邊緣將其完全切除，對(duì)殘余面以及腎臟殘余面進(jìn)行縫合。將腎動(dòng)脈開放后，觀察創(chuàng)面對(duì)合良好、無滲血，將切除的腫瘤取出體外，檢查無活動(dòng)出血，從腹側(cè)Trocar 引出乳膠引流管一根，采用絲線縫合，并合理固定引流管，將CO氣體放出，拔出腹腔鏡及Trocar，分層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

2 手術(shù)配合要點(diǎn)

2.1 術(shù)前訪視

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除作為一種新技術(shù)，大部分患者對(duì)其尚不十分了解 ， 因而表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理。術(shù)前一天訪視患者，全面了解患者情況，對(duì)其病歷、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行查閱，了解患者有無肺部疾病、高血壓、心血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。評(píng)估術(shù)野皮膚和受壓部位的皮膚情況，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)目的、方法，并告知機(jī)器人手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，加強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的心理預(yù)期。

2.2 器械物品準(zhǔn)備

手術(shù)安排在專用潔凈手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)開始前30min，醫(yī)護(hù)人員對(duì)機(jī)器人相關(guān)儀器設(shè)備進(jìn)行調(diào)試，確保其處于工作狀態(tài)，依據(jù)手術(shù)部位將患者推至手術(shù)床合理位置。手術(shù)開始前調(diào)試機(jī)器人相關(guān)的儀器設(shè)備，檢查機(jī)器是否正常運(yùn)行。根據(jù)手術(shù)部位將患者手術(shù)平臺(tái)推至手術(shù)床合適的位置，器械護(hù)士根據(jù)機(jī)器人輔助腹腔鏡腎腫瘤部分切除術(shù)及手術(shù)要求，提前準(zhǔn)備好機(jī)器人系統(tǒng)專用的單極電剪刀、單孔雙極鑷、大號(hào)持針器、8mm 金屬穿刺器、30 度鏡頭以及腹腔鏡相應(yīng)專科器械，泌尿血管器械“哈巴狗”血管夾，腹腔鏡下加長(zhǎng)吸引器頭、結(jié)扎鎖鉗等。手術(shù)物品包括 hem-o-lock 夾、12mm、10mm 一次性穿刺器、可吸收縫線、機(jī)器人系統(tǒng)無菌保護(hù)套、單極電剪刀保護(hù)套，套管密封件、體位固定膠帶等。

2.3 巡回護(hù)士的配合

2.3.1 體位安置

麻醉后協(xié)助醫(yī)生擺放體位，協(xié)助患者取健側(cè)臥位，適度調(diào)整手術(shù)床，確保患者患側(cè)腰部處于抬高狀態(tài)，使健側(cè)手臂外展置于托手板上。將患者安置在手術(shù)臺(tái)上后，需要反復(fù)確認(rèn)體位是否存在不合理現(xiàn)象，觀察患者肢體有無被擠壓，為免器械臂操作過程中擠壓到術(shù)側(cè)上肢，固擺放術(shù)側(cè)上肢時(shí)盡量放低，防止被機(jī)器人機(jī)械臂壓傷。雙下肢擺放時(shí)要使患者感到舒適，將健側(cè)下肢微微彎曲，患側(cè)下肢伸直并用大軟枕支撐。為使患者體位固定穩(wěn)妥，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)和胸部分別用寬膠布固定，用壓腿帶固定雙下肢，將電刀負(fù)極板粘于患側(cè)肌肉豐厚處。手術(shù)期間可在患者腰橋下方墊置腰墊，并在患者膝關(guān)節(jié)和腳踝處墊放海綿墊，嚴(yán)密觀察患者生命體征，避免體位壓迫影響患者正常呼吸和血壓。

2.3.2 機(jī)器人擺位

腹部切口做好后，根據(jù)手術(shù)需要，將手術(shù)床調(diào)至合適位置，巡回護(hù)士慢慢地將患者手術(shù)平臺(tái)移動(dòng)到手術(shù)臺(tái)旁，使患者手術(shù)平臺(tái)位于患者背側(cè)，移動(dòng)激光標(biāo)志至距離初始內(nèi)窺鏡穿刺孔5cm 范圍內(nèi)即可。擺位后，要注意保持手術(shù)間內(nèi)通暢，保護(hù)連接線纜。在右側(cè)腹直肌旁、臍旁水平作縱向切口（A），長(zhǎng)約1.5cm,進(jìn)入腹腔,置入0.8cm 套管，建立氣腹。經(jīng)A 置入觀案鏡，直視下分別在左側(cè)腹直肌旁平行A 切口,距離A 切口8cm 靠肋緣下處，作縱向切口(B)，長(zhǎng)約1cm，置入0.8cm 套管。三行A 切口，距離A 切口8cm 髂前上棘內(nèi)上方，作縱向切口(B)，長(zhǎng)約1cm，置入0.8cm 套管(C)，右倒A 和B 之間中點(diǎn)后緣2cm 作縱向切口，長(zhǎng)約1.5cm(D)，置入1.2cm 套管。左側(cè)A 和C 之間中點(diǎn)后緣2cm 作縱向切口，長(zhǎng)約1.5cm(E)，置入1.2cm 套管。經(jīng)A 用置入鏡頭臂2 號(hào)臂，B 置入1 號(hào)臂，C 置入3號(hào)臂。用電剪刀分離右側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜，進(jìn)入后腹腔。在右腎脂肪囊表面進(jìn)行銳性分離,同時(shí)行結(jié)腸粘連松解,沿結(jié)腸旁溝將結(jié)腸肝曲和向左側(cè)牽拉。沿腎臟表面游離，行腎周粘連松解、腎周淋巴管剝脫及輸尿管粘連松解，將右腎及腫瘤完整游離,分離暴露右腎門前緣，小心游高、顯露右腎靜、動(dòng)脈。以“哈巴狗”阻斷右腎動(dòng)脈，觀察右腎表面色澤變白，距腫瘤周邊約0.5-1cm 處切除腫瘤，以2-0可吸收倒刺線將腎實(shí)質(zhì)切緣縫合止血。采用連續(xù)縫合,并以 hem-o-lok 做兩針間固定?？p合完畢后，松開阻斷鉗，觀察創(chuàng)面無明顯滲血，然后以2-0 可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)切緣進(jìn)行加固，以2-0 可吸收縫線連續(xù)縫合腎周脂肪囊，縫合固定腎臟。檢查創(chuàng)面，降低腹腔內(nèi)氣壓，觀察術(shù)野和腎實(shí)質(zhì)切緣有無明顯活動(dòng)性出血，將腫瘤裝入標(biāo)本袋中，經(jīng)E 切口處Trocar 置入腹腔引流管并固定。觀察術(shù)野無活動(dòng)性出血，腎實(shí)質(zhì)切緣無尿液露出，分別退出5 處的Trocar。沿A 切口切開約6cm,逐層切除進(jìn)入腹腔,取出腫瘤,然后逐層關(guān)腹，再縫合各個(gè)皮膚切口，結(jié)束手術(shù)。

2.3.3 對(duì)患者腎臟動(dòng)脈血管的阻斷

在腹腔鏡的協(xié)助下對(duì)患者腎臟腫瘤進(jìn)行切除，必須及時(shí)對(duì)患者腎臟動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，避免誤觸腎動(dòng)脈導(dǎo)致患者大出血，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間越短，患者術(shù)后恢復(fù)越快、手術(shù)安全性越高。通常情況下，腎動(dòng)脈阻斷不得超過30min，若腎臟長(zhǎng)時(shí)間處于缺血狀態(tài)，極易損傷腎功能，導(dǎo)致患者腎臟衰竭。第四代達(dá)芬奇機(jī)器人行腎腫瘤切除手術(shù)，以其精密、精確、靈活等優(yōu)點(diǎn)，大幅縮短了手術(shù)時(shí)間，減少器臟暴露于空氣中的時(shí)間，同時(shí)也縮短了腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間，減少了缺血對(duì)腎臟的損傷。因此，在腎動(dòng)脈阻斷開始后應(yīng)立即開始計(jì)時(shí)，及時(shí)向主控制醫(yī)師報(bào)備時(shí)間，提醒主控制醫(yī)生把握手術(shù)時(shí)間，避免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)而損傷患者腎臟。

2.3.4 儀器設(shè)備的管理和使用

巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種儀器的性能和使用方法，正確連接機(jī)器人的鏡頭、雙極電纜線、單極電纜線和高頻電刀，調(diào)節(jié)氣腹機(jī)進(jìn)氣壓力在8 ～12mmHg 之間。協(xié)助器械護(hù)士套機(jī)械臂無菌套，巡回護(hù)士根據(jù)需要可觸及非無菌區(qū)域移動(dòng)每條臂，以確保各臂之間有足夠的操作空間，從而保證鋪無菌套期間的無菌性。

2.3.5 機(jī)器人故障處理

一旦機(jī)器人發(fā)出警報(bào)信號(hào)，應(yīng)立即聯(lián)系專業(yè)人員檢查機(jī)器人，分析報(bào)警原因，及時(shí)排查故障并維修。若機(jī)械臂上黃燈閃爍，表明該故障可自動(dòng)恢復(fù)，只需檢查電源連接情況，根據(jù)觸屏顯示屏上的操作流程完成，并按下機(jī)器上的Recover 按鍵，直至機(jī)器恢復(fù)正常為止。若機(jī)械臂上紅燈閃爍，表明該故障不可自動(dòng)恢復(fù)，必須嚴(yán)格根據(jù)顯示屏提示流程操作，輸入顯示屏提示代碼，重新啟動(dòng)機(jī)器人系統(tǒng)方可進(jìn)行修復(fù)。若術(shù)中機(jī)器突發(fā)故障，應(yīng)立即確認(rèn)故障的機(jī)械臂，按下disable arm 鍵禁用出現(xiàn)故障的機(jī)械臂，并將該機(jī)械臂移出手術(shù)操作區(qū)，利用剩余機(jī)械臂繼續(xù)完成手術(shù)，確保對(duì)患者生命安全負(fù)責(zé)。待到手術(shù)完成后，再對(duì)機(jī)器人進(jìn)行全面的修復(fù)檢查，維修確認(rèn)沒有障礙后對(duì)其進(jìn)行消毒滅菌，及時(shí)為器械臂罩好無菌防塵保護(hù)罩。定期對(duì)機(jī)械臂的靈活度、操作精準(zhǔn)度等進(jìn)行檢查、維修保養(yǎng)，避免術(shù)中機(jī)器人發(fā)生故障情況的發(fā)生。備好中轉(zhuǎn)開放所需的器械及物品，以便遇到突發(fā)情況需中轉(zhuǎn)開放時(shí)能及時(shí)供應(yīng)上。

2.3.6 術(shù)后處理

巡回護(hù)士將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)推至合適位置，對(duì)機(jī)械臂進(jìn)行消毒處理。擦拭干凈后，檢查機(jī)械臂精準(zhǔn)度、靈活度等性能，并對(duì)機(jī)器人進(jìn)行養(yǎng)護(hù)處理，一切正常無誤后，將機(jī)械臂收攏至儲(chǔ)存狀態(tài)，并罩上防塵罩，關(guān)閉系統(tǒng)并切掉相應(yīng)的電源，準(zhǔn)確記錄機(jī)器人器械的使用次數(shù)并做好登記。

2.4 器械護(hù)士配合

（1）術(shù)前一天了解患者病情，熟悉機(jī)械臂無菌套的安裝，確保熟練配合醫(yī)生順利完成手術(shù)。器械護(hù)士應(yīng)提前20 ～30min 上臺(tái)，整理無菌器械臺(tái)，認(rèn)真清點(diǎn)臺(tái)上用品，確保手術(shù)器械齊全并完整，給機(jī)械臂按順序套無菌保護(hù)套。使用30 度鏡面朝上置入體腔協(xié)助助手完成機(jī)械臂Trocar 和輔助操作 Trocar 的置入，將初始內(nèi)窺鏡臂與初始內(nèi)窺鏡穿刺孔對(duì)接，插入內(nèi)窺鏡，并在執(zhí)行目標(biāo)自動(dòng)定位（Targeting）之前確保內(nèi)窺鏡旋轉(zhuǎn)至“水平”位置。隨后將其余的機(jī)械臂與相應(yīng)的 Trocar 對(duì)接，并將機(jī)器人專用器械分別放入器械臂中。

（2）完善相關(guān)制度，確保在手術(shù)過程中能夠落實(shí)查對(duì)制度，全程確保無菌操作，保持無菌器械臺(tái)及手術(shù)區(qū)整潔、干燥，無菌巾一經(jīng)浸濕應(yīng)及時(shí)更換，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程快速、準(zhǔn)確地傳遞機(jī)械臂手術(shù)器械，更換時(shí)一定等要醫(yī)生將器械前端伸直、打開鉗頭后才能取出。

3 體會(huì)

（1）隨著外科學(xué)的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)憑借其優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床，是醫(yī)學(xué)革命的一次偉大變革，該系統(tǒng)的出現(xiàn)是對(duì)腹腔鏡系統(tǒng)的延伸以及創(chuàng)新，簡(jiǎn)而言之，該系統(tǒng)是更為高級(jí)的腹腔鏡系統(tǒng)，它為手術(shù)開啟了新的時(shí)代，具有更加精確、舒適以微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，在未來終將成為引領(lǐng)微創(chuàng)外科主流手術(shù)的工具。輔助機(jī)器人系統(tǒng)操作具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì)，能夠加速患者術(shù)后康復(fù)，該手術(shù)治療方式是目前較為尖端的外科微創(chuàng)手術(shù)。

（2）機(jī)器人手術(shù)被廣泛應(yīng)用的同時(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化了手術(shù)治療流程，為主刀醫(yī)生提供了些許便利，如上臺(tái)前可以不用洗手，使其在舒適狀態(tài)下完成手術(shù)，但同時(shí)也對(duì)護(hù)理操作提出了新的要求，增加了護(hù)理難度。通過臨床經(jīng)驗(yàn)可知，護(hù)理人員需要在術(shù)前一天準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)物資，如儀器、器械等，同時(shí)需要熟悉手術(shù)流程，對(duì)解剖學(xué)知識(shí)有深入的了解，能夠知曉手術(shù)相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)，從而在手術(shù)操作中協(xié)調(diào)醫(yī)師完成護(hù)理操作，保障手術(shù)流程進(jìn)展順利。為達(dá)到上述護(hù)理目的，需要加大對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)力度。

（3）機(jī)器人手術(shù)專用器械較為昂貴，且手術(shù)器械的好壞直接影響手術(shù)質(zhì)量，因此科室需要加強(qiáng)器械管理。在器械使用過程中，嚴(yán)格保障使用壽命期間性能可靠，完善相關(guān)管理制度，制定使用登記、出入庫(kù)管理、清點(diǎn)以及交接等規(guī)范化流程。同時(shí)成立管理小組，由小組組長(zhǎng)對(duì)每月器械使用情況進(jìn)行匯總，并統(tǒng)計(jì)科室?guī)齑媪?，及時(shí)申領(lǐng)耗材，確保器械準(zhǔn)備充足。由?？平M對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械進(jìn)行管理，保證手術(shù)效果，延長(zhǎng)器械使用壽命。

（4）加強(qiáng)體位安全管理。較之常規(guī)手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)對(duì)手術(shù)要求較高，對(duì)接機(jī)器人后，手術(shù)床及體位不能再作調(diào)整，所有規(guī)范擺放體位充分暴露術(shù)野的同時(shí)，更重要的是保證體位的穩(wěn)固性，加之手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，對(duì)皮膚、神經(jīng)功能等的保護(hù)顯得尤為重要。為此應(yīng)制定該手術(shù)體位安置標(biāo)準(zhǔn)，體位安置務(wù)必做到正確、舒適、安全。

（5）優(yōu)勢(shì)效用。①該機(jī)器人突破了人眼的局限性，手術(shù)中可將視野擴(kuò)大至肉眼視野的10~15 倍，避免了視線盲區(qū)對(duì)手術(shù)操作的影響。②達(dá)芬奇機(jī)器人突破了人手的靈活度極限，其機(jī)械臂將人手的旋轉(zhuǎn)角度擴(kuò)大至360 度，機(jī)械臂靈活，且可自由操作的空間更大，可輕松勝任擺動(dòng)、挪動(dòng)、緊握、縫合等手術(shù)動(dòng)作，操作精準(zhǔn)、穩(wěn)定，克服了醫(yī)生手術(shù)操作中手抖的情況。

（6）手術(shù)要點(diǎn)。①術(shù)前通過CTA 檢查，了解患者腎血管情況，及時(shí)查明患者腎動(dòng)脈有無異變，及時(shí)記錄在案，并告知主控制醫(yī)生，依據(jù)患者個(gè)體化差異，選擇合適的治療方案，確保手術(shù)順利。②術(shù)中應(yīng)小心操作，確保切口深度不會(huì)對(duì)患者腎臟造成傷害，并使患者的輸尿管、腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎神經(jīng)充分暴露，避免腫瘤切除時(shí)誤觸上述組織結(jié)構(gòu)。切除靠近腎門部位的腫瘤時(shí)應(yīng)格外注意，防止切刀誤觸患者腎血管或腎神經(jīng)，對(duì)患者腎臟造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。③選取帶倒刺防止打結(jié)的縫合線，避免機(jī)械臂縫合傷口時(shí)縫合線打結(jié)，影響患者預(yù)后。