程 偉，宋 昊，張 韡，曾學(xué)思，孫建方

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院，江蘇 南京 210042）

1 臨床資料

患者女，33 歲，因“雙腋窩紅斑、糜爛伴癢4 年，陰阜紅斑、鱗屑伴癢1 年”就診。患者于4 年前無明顯誘因雙腋窩出現(xiàn)紅斑（圖1a-b），面積逐漸擴(kuò)大、數(shù)量增多，伴瘙癢，反復(fù)搔抓形成糜爛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)就診及治療，診斷為“濕疹”，外用藥物（具體不詳），皮損可暫時(shí)好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。1 年前陰阜出現(xiàn)紅斑、斑塊，鱗屑，瘙癢，反復(fù)搔抓。為求診治而來我院。病程中皮損發(fā)作無季節(jié)性。平時(shí)出汗多，既往體健。否認(rèn)糖尿病病史，家族中無類似疾病史，否認(rèn)銀屑病及慢性家族性良性天皰瘡病史。

圖1 患者腋窩右側(cè)（1a）及左側(cè)（1b）境界清楚的紅斑，基底鮮紅，表面浸漬，部分表面有抓痕及糜爛

體格檢查：一般情況好，體形肥胖，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：雙側(cè)腋窩可見大片狀境界清楚的紅斑，基底色鮮紅，表面浸漬，似有白色濕潤(rùn)膜狀物覆蓋其上，部分紅斑表面有抓痕及糜爛。陰阜上可見紅斑、斑塊，其上有層狀鱗屑，可輕易刮除。雙手指甲可見頂針樣改變。

實(shí)驗(yàn)室檢查：腋窩真菌鏡檢陰性。從左側(cè)腋窩下取皮損做組織病理檢查：表皮角化過度伴角化不全，顆粒層消失，棘層肥厚、皮突規(guī)則向下延長(zhǎng)。真皮乳頭上頂，其內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，其周圍有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2-3）。

圖2 患者皮損病理圖片（HE×40）：銀屑病樣增生，表皮突規(guī)則向下延伸，真皮乳頭上頂，其上方表皮變薄，真皮淺層水腫，血管迂曲擴(kuò)張

診斷：反向銀屑病。

圖3 患者皮損病理圖片（HE×200）：角化不全，顆粒層消失，表皮海綿水腫，真皮乳頭上頂，淺層水腫，血管迂曲擴(kuò)張

治療：使用氧化鋅糊劑及地奈德乳膏交替外用治療1 周，糜爛面愈合，無滲出，皮損顏色變暗，目前仍在隨訪中。

2 討論

反向銀屑病（Inverse Psoriasis）是指皮損主要位于腋窩、乳房下、腹股溝、會(huì)陰等皺褶部位的銀屑病，又被稱為：曲側(cè)銀屑病或皺襞部銀屑?。‵lexural Psoriasis）［1］。反向銀屑病是銀屑病的一種特殊類型，約占該病的3．2%～7%［2、3］。反向銀屑病可以單獨(dú)發(fā)生，也可與尋常型銀屑病同時(shí)發(fā)生。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在掌跖銀屑病人群中，反向銀屑病患病率為尋常型銀屑病的5．3 倍，表明掌跖銀屑病患者易并發(fā)反向銀屑病［3］。

此病在臨床上并非少見，但容易誤診［4-7］。其皮損呈境界清楚的紅斑，表面往往無鱗屑，由于這些部位多汗，反復(fù)摩擦，容易造成浸漬、皸裂，皮疹的形態(tài)不典型，故臨床上較易誤診。反向銀屑病與尋常型銀屑病存在著差異，在發(fā)病部位上，前者主要發(fā)生在體表皺褶部位，而后者主要發(fā)生在軀干及四肢伸側(cè)；在臨床表現(xiàn)上，由于皺褶部位（特別是腋窩和腹股溝）富含毛囊、皮脂腺、汗腺，易形成溫暖、潮濕的環(huán)境，在頻繁摩擦后易浸漬、糜爛、滲出，故反向銀屑病臨床表現(xiàn)為境界清楚的紅斑，其上覆少量鱗屑或無鱗屑，表面具有光澤，炎癥更明顯，Koebner現(xiàn)象更敏感，通常無滴蠟現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象［8］。其皮膚CT 表現(xiàn)為：角化過度，角化不全，表皮呈銀屑病樣增生，可見Munro 微膿腫，真皮淺層毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張、充血，管周少許炎細(xì)胞浸潤(rùn)。Knabel 等［9］通過對(duì)12 例經(jīng)典反向銀屑病患者的組織學(xué)切片進(jìn)行回顧，總結(jié)了反向銀屑病的病理學(xué)特征，包括：1.顆粒層消失；2.融合性角化不全；3.真皮乳頭向上延伸，其上方表皮變薄。以上3 個(gè)表現(xiàn)與經(jīng)典型銀屑病的典型特征相似。同時(shí)，在92%的患者中可見規(guī)則性銀屑病樣增生性改變和真皮血管迂曲擴(kuò)張等。然而，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)經(jīng)典銀屑病的非典型特征，包括：83%出現(xiàn)表皮海綿水腫，67%出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，42%出現(xiàn)角化不全中滲出性改變。

本病主要應(yīng)與慢性家族性良性天皰瘡、摩擦紅斑、念珠菌病和濕疹等鑒別。慢性家族性良性天皰瘡患者于皺褶部位反復(fù)摩擦后容易出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛；有時(shí)伴疼。病理改變?yōu)椴糠只蛲耆约趟山?，可呈倒塌的磚墻樣外觀。病理改變有特異性。摩擦紅斑發(fā)生于皺褶部位，多見于肥胖者，患者因反復(fù)摩擦形成境界清楚的紅斑，繼發(fā)糜爛和滲出；皮膚念珠菌病多見于皺褶部位，皮損周圍常見到針頭大小的丘疹，表面有少許鱗屑，真菌鏡檢可見菌絲或孢子。

反向銀屑病為尋常性銀屑病在特殊部位的特殊表現(xiàn)，皮疹好發(fā)于屈側(cè)，可有糜爛滲出，與典型銀屑病病皮損差別較大，在臨床上工作中應(yīng)引起注意。