馮惠娟 林 萍

腎功能衰竭(Renal failure，RF)是各種慢性腎臟疾病的終末期階段，表現(xiàn)腎功能嚴(yán)重?fù)p害，體內(nèi)氮質(zhì)、代謝廢物潴留，無(wú)法維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，病情呈不可逆性進(jìn)展[1]。維持血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是挽救RF患者生命，改善生存質(zhì)量的重要手段，但受MHD復(fù)雜性、長(zhǎng)期性影響，患者治療過(guò)程中需承受心理、生理、生活及社會(huì)各方面壓力，心理危機(jī)處于較高水平，致使MHD依從性差，影響治療效果[2]。目前常規(guī)護(hù)理模式多局限于疾病治療層面，有關(guān)患者社會(huì)支持、心理支持的概念尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，且多數(shù)護(hù)理人員尚缺乏此方面知識(shí)[3]。腎衰患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)疾病的治療有很大阻礙。因此，需加強(qiáng)RF行MHD患者心理危機(jī)、生存質(zhì)量相關(guān)研究，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。求助者中心療法是20世紀(jì)60年代由羅杰斯首先創(chuàng)立，通過(guò)坦誠(chéng)交流、設(shè)身處地理解、表達(dá)無(wú)條件關(guān)注等手段與求助者建立良好咨詢關(guān)系，以提高求助者自信、自尊，促進(jìn)其心理成長(zhǎng)，可使其積極解決目前甚至將來(lái)所面臨的問(wèn)題。撳針療法又稱“埋針?lè)ā?，是將特制的小型針具固定于腧穴部位的皮?nèi)或皮下，較長(zhǎng)時(shí)間留針的一種方法，具有見(jiàn)效速度快、操作便捷、適用性強(qiáng)、方便患者行動(dòng)的特點(diǎn)，可以明顯減少因腎衰病及其并發(fā)癥所引起的低血壓、高血壓病、水腫、胸悶、惡心嘔吐、失眠、耳鳴、腰膝酸軟等癥狀[4，5]。本研究首次將求助者中心療法聯(lián)合撳針治療應(yīng)用于RF行MHD患者中，旨在探究對(duì)心理危機(jī)、協(xié)同增效的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月—2018年5月河南省中醫(yī)藥研究院RF行MHD患者37例作為對(duì)照組，選取2018年6月—2019年5月河南省中醫(yī)藥研究院RF行MHD患者37例作為觀察組。2組年齡、性別、RF病程、MHD史、MHD頻次、最高學(xué)歷、原發(fā)疾病基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；MHD病程≥3個(gè)月；預(yù)計(jì)生存期>1年；具備基礎(chǔ)讀寫(xiě)能力；知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神、認(rèn)知障礙者；合并惡性腫瘤疾病者；伴心肝肺等其他臟器嚴(yán)重功能不全者；自理能力嚴(yán)重受限者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。

續(xù)表1 2組患者一般資料比較 (例，%)

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理方法，內(nèi)容包含腎功能衰竭及血液透析基礎(chǔ)知識(shí)、維持血液透析必要性、飲食護(hù)理、體質(zhì)量控制、用藥指導(dǎo)、血管通路護(hù)理、針對(duì)性心理調(diào)適、日?；顒?dòng)指導(dǎo)等。

1.3.2 觀察組于常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以求助者中心療法聯(lián)合撳針治療，包括：(1)求助者中心療法：①促進(jìn)設(shè)身處地理解的技術(shù)(建立良好護(hù)患關(guān)系)。護(hù)理人員真誠(chéng)、熱情、禮貌、平等地接待患者，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，一開(kāi)始即讓患者感受到無(wú)條件積極尊重；以保護(hù)患者隱私、無(wú)條件接納與信任等行為表達(dá)對(duì)患者尊重；與患者交談過(guò)程中，護(hù)理人員通過(guò)目光接觸、點(diǎn)頭、微笑等面部表情、軀體語(yǔ)言表達(dá)對(duì)患者話題及情感的關(guān)注；以身體姿勢(shì)、面部表情、聲音等言語(yǔ)、非言語(yǔ)交流方式表達(dá)對(duì)患者內(nèi)心體驗(yàn)的理解，如護(hù)理人員了解到，患者因維持血液透析費(fèi)用昂貴而自我感受負(fù)擔(dān)較重，認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致家屬嫌棄，而感到痛苦、絕望，并對(duì)維持血液凈化治療效果持懷疑態(tài)度，依從性較差，護(hù)理人員應(yīng)設(shè)身處地體驗(yàn)患者經(jīng)歷與感受，理解、同情、安慰患者，從而使患者愿意將心理體驗(yàn)向護(hù)理人員訴說(shuō)。②坦誠(chéng)交流技術(shù)(和諧護(hù)患關(guān)系的促進(jìn))。護(hù)患關(guān)系建立初始階段，患者對(duì)護(hù)理人員存在一定懷疑、抵觸情緒，護(hù)理人員應(yīng)充分理解患者沖突心理，與患者坦誠(chéng)交流，同時(shí)護(hù)理人員換位思考，設(shè)身處地體驗(yàn)患者經(jīng)歷與感受，并借助言語(yǔ)或非言語(yǔ)形式反饋給患者，驗(yàn)證是否與患者產(chǎn)生共鳴；通過(guò)護(hù)理人員的共情，使患者感到被理解、被接納，從而促進(jìn)護(hù)患關(guān)系發(fā)展，促進(jìn)彼此理解及更深入交流。③表達(dá)無(wú)條件積極關(guān)注技術(shù)(增強(qiáng)患者自尊與自信，激發(fā)其求生存、謀發(fā)展、獲超越的內(nèi)在力量)。隨著坦誠(chéng)交流的深入，護(hù)理人員在傾聽(tīng)過(guò)程中無(wú)條件積極關(guān)注患者閃光點(diǎn)，即患者言語(yǔ)、行為積極、光明、正性方面，及時(shí)予以指出、肯定，增強(qiáng)患者自尊感，使得自我價(jià)值提升，從而擁有改變自己內(nèi)在動(dòng)力；同時(shí)肯定患者成功經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)、引導(dǎo)其進(jìn)行思維嘗試，進(jìn)一步鼓勵(lì)患者自省，自身體驗(yàn)中形成自我價(jià)值觀，建立價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)事理進(jìn)行價(jià)值判斷，從而構(gòu)建獨(dú)立人格；鼓勵(lì)患者在今后生活實(shí)踐中，可隨機(jī)應(yīng)變，培養(yǎng)自我成長(zhǎng)能力，從而達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)的人生境界。(2)撳針治療：針刺前對(duì)埋針部位皮膚嚴(yán)格消毒，醫(yī)者用一手固定所刺部位的皮膚，另一手夾住撳針直刺入皮內(nèi)，按壓固定。在太陽(yáng)、印堂、內(nèi)關(guān)、曲池、三陰交、太沖等穴位行針，每天按壓3～5次，每次2～3 min，強(qiáng)度以自己能耐受為度。

1.4 觀察指標(biāo)(1)對(duì)比2組透析充分性。整體尿素清除率(kt/v)、平均尿素濃度(TACerea)、蛋白質(zhì)分解代謝率(PCR)。公式：kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W計(jì)算。ln為自然對(duì)數(shù)；R=透析后BUN/透析前BUN；t為1次透析用時(shí)(h)；UF為超濾量(L)；W為透析后體質(zhì)量(kg)。TACerea=[(C1+C2)TD+(C2+C3)ID]/2(TD+ID)。C1、C2分別代表透析前后BUN水平；C3代表下次透析前BUN水平；TD代表透析用時(shí)；ID代表2次透析間隔。PCR=2.03×ΔC+0.16。ΔC=透析前BUN水平-透析后BUN水平。(2)對(duì)比2組護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后心理危機(jī)(Mishei評(píng)分、SOC-13評(píng)分)。Mishei評(píng)分量表包括25個(gè)條目，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.80，各維度分別為0.65～0.84；重測(cè)信度為0.85，各維度分別為0.64～0.84，內(nèi)容效度為0.95，所有條目采取5級(jí)評(píng)分法，1～5分依次為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，25～125分，得分越高提示疾病不確定感越強(qiáng)。SOC-13評(píng)分量表包括意義感、可控制感、可理解感3維度，13個(gè)條目，采取1～7級(jí)評(píng)分法，13～91分，得分越高，心理一致感水平越好。(3)2組護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后以生活滿意度量表評(píng)估生活滿意度。包括生活滿意情況(LSR)、生活滿意指數(shù)A(LSIA)、生活滿意指數(shù)B(LSIB)，得分越高提示生活滿意度越高。(4)2組護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后以自我效能感量表(CD-SES)測(cè)自我效能感。包括疾病信息獲取、運(yùn)動(dòng)、與醫(yī)生交流、社會(huì)支持、疾病管理等方面，每項(xiàng)賦值1～10分，得分越高提示自我效能感越強(qiáng)。(5)2組均采取紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)測(cè)護(hù)理滿意度。按得分95分為非常滿意；76～94分為滿意；57～75分為一般；38～56分為不滿意；<37分為非常不滿意。護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 透析充分性2組kt/v、PCR、TACerea對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腎衰竭患者透析充分性比較 (例，

2.2 心理危機(jī)護(hù)理前，2組Mishei評(píng)分、SOC-13評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理6個(gè)月后，2組Mishei評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組；SOC-13評(píng)分均升高，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組腎衰竭患者心理危機(jī)比較 (分，

2.3 生活滿意度護(hù)理前，2組LSR、LSIA、LSIB評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理6個(gè)月后，2組LSR、LSIA、LSIB評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組腎衰竭患者生活滿意度比較 (分，

2.4 自我效能感護(hù)理前，2組疾病信息獲取、運(yùn)動(dòng)、與醫(yī)生交流、社會(huì)支持、疾病管理等評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理6個(gè)月后，2組疾病信息獲取、運(yùn)動(dòng)、與醫(yī)生交流、社會(huì)支持、疾病管理等評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組腎衰竭患者自我效能感比較 (分，

2.5 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組腎衰竭患者護(hù)理滿意度比較 (例，%)

3 討論

RF行MHD患者隨角色轉(zhuǎn)變，其原有正常生活方式改變，不僅給日常生活造成極大不便，且需承受心理、軀體等多方面痛苦[7]。因此，臨床需從心理、疾病等多方面施護(hù)確?；颊咭恢碧幱诮】禒顟B(tài)，但常規(guī)護(hù)理模式一味灌輸健康知識(shí)，未充分重視護(hù)患關(guān)系建立及患者心理需求，護(hù)理效果一般[8]。

求助者中心療法是一種人本主義代表人物羅杰斯創(chuàng)立的心理咨詢技術(shù)，其從來(lái)訪者視角出發(fā)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的自我概念，認(rèn)為經(jīng)歷與自我概念間的不協(xié)調(diào)是造成心理失調(diào)的主要因素，通過(guò)設(shè)身處地理解、坦誠(chéng)交流、表達(dá)無(wú)條件積極關(guān)注等過(guò)程可促進(jìn)個(gè)體心理成長(zhǎng)[9]。劉婷等[10]研究顯示，對(duì)不同時(shí)期乳腺癌患者心理干預(yù)中應(yīng)用求助者中心療法可提升干預(yù)效果，進(jìn)一步緩解心理壓力。《素問(wèn)·離合真邪論》記載:“吸則納針，無(wú)令氣忤，靜以久留”。撳針療法是屬于針灸療法中的一種，其作用機(jī)制從人體是一個(gè)有機(jī)的整體出發(fā)，五臟六腑與機(jī)體皮表是通過(guò)經(jīng)脈溝通的，而穴位是經(jīng)脈的重要組成部分。治療時(shí)將針體撳入皮下，起到穴位按摩、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，促進(jìn)器官血液循環(huán)。根據(jù)患者病情需要，辨證選擇不同的穴位，作用于相應(yīng)的器官，可以起到調(diào)陰與陽(yáng)、精氣乃光、合形與氣、使神內(nèi)藏的作用[11]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理6個(gè)月后觀察組Mishei評(píng)分低于對(duì)照組，SOC-13評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，不適癥狀相對(duì)對(duì)照組明顯減少。MHD存在較多不良反應(yīng)、并發(fā)癥，部分患者缺乏癥狀管理、疾病管理相關(guān)知識(shí)，無(wú)法妥善處理；MHD費(fèi)用高，部分患者對(duì)療效期望值過(guò)高，若效果未達(dá)預(yù)期，催生內(nèi)耗；部分患者因疾病存在較強(qiáng)的自責(zé)感、內(nèi)疚感等自我感受負(fù)擔(dān)等均為誘發(fā)心理危機(jī)，表現(xiàn)疾病不確定性強(qiáng)，心理一致感差[12-14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，RF行MHD患者護(hù)理前普遍存在不同程度心理危機(jī)。本研究在護(hù)理服務(wù)中強(qiáng)調(diào)真誠(chéng)、熱情、禮貌、平等地接待患者，確保患者可感受到被積極尊重，可初步建立護(hù)患信任關(guān)系，激發(fā)患者表達(dá)內(nèi)心情感、疑問(wèn)的興致，便于為后期護(hù)理服務(wù)埋下良好鋪墊。此外，有患者錯(cuò)誤地認(rèn)為MHD治療費(fèi)用昂貴可能會(huì)造成家屬嫌棄，自感絕望、痛苦，對(duì)MHD持懷疑態(tài)度，表現(xiàn)依從性較差，影響整體透析效果[15]。王晶等[16]對(duì)MHD患者實(shí)施個(gè)體化健康管理可提高水鈉控制依從性。本研究護(hù)理人員與患者交流過(guò)程中以點(diǎn)頭、目光接觸、微笑等積極軀體語(yǔ)言予以正性暗示，當(dāng)了解到患者存在對(duì)家屬誤解時(shí)，設(shè)身處地體驗(yàn)患者感受及經(jīng)歷，予以同情、理解、安慰，可使患者“苦”有所訴，有效宣泄不良情緒，同時(shí)予以積極引導(dǎo)，回顧MHD獲益，可顯著改善心理狀態(tài)，確保MHD整體透析效果。

自我效能感是個(gè)體對(duì)自身執(zhí)行某個(gè)行為能力強(qiáng)弱的主觀判斷，有研究顯示，MHD患者因生活方式改變，加之長(zhǎng)期受疾病影響，自身生理機(jī)能偏弱，存在自我否定等情況，表現(xiàn)自我效能低，甚至對(duì)生活失去希望[17，18]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施求助者中心療法能顯著提高RF行MHD患者自我效能及生活滿意度(P<0.05)。分析主要原因：求助者中心療法聯(lián)合撳針治療中采用坦誠(chéng)交流技術(shù)能減輕或消除患者對(duì)護(hù)理人員懷疑、抵觸情緒，同時(shí)充分理解患者心理沖突，坦誠(chéng)交流，積極指出患者閃光點(diǎn)，不斷增強(qiáng)自尊感，可提升自我價(jià)值，繼而獲取自我改變的內(nèi)在動(dòng)力[19]；同時(shí)向患者描述健康行為所帶來(lái)生命健康的美好情景，協(xié)助其積極建立正確的生活態(tài)度，重新建構(gòu)獨(dú)立人格，并鼓勵(lì)在此后生活實(shí)踐中盡量嘗試力所能及的事情，培養(yǎng)自我成長(zhǎng)能力，繼而達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)的人生境界[20]。撳針療法可以改善患者的不適癥狀，操作簡(jiǎn)單便捷，起到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)代謝的作用。特別是對(duì)慢性頑固性疼痛, 在不影響患者活動(dòng)下給予持續(xù)性的刺激和治療, 相對(duì)于傳統(tǒng)針灸固定模式, 有著明顯的優(yōu)勢(shì)。撳針治療對(duì)疾病的治療起到了互補(bǔ)的作用，在臨床上，求助者中心聯(lián)合撳針治療可以更好地改善腎衰竭患者的癥狀。在本研究施護(hù)中體會(huì)到求助者中心療法并非是針對(duì)患者采取固定的干預(yù)步驟朝著某一目標(biāo)進(jìn)步，而是通過(guò)坦誠(chéng)交流予以積極暗示以不斷促進(jìn)患者心理成長(zhǎng)。因此，施護(hù)中需將每一個(gè)患者作為一個(gè)完整的個(gè)體系統(tǒng)，從整體性出發(fā)確保個(gè)體系統(tǒng)能保持、重新獲得穩(wěn)定性改善。

綜上可知，利用求助者中心療法聯(lián)合撳針治療在RF行MHD患者中能有效緩解心理危機(jī)，提高自我效能感，減少并發(fā)癥，確保透析充分性，最終提升生活滿意度及對(duì)護(hù)理服務(wù)認(rèn)可度。