石浩珂 胡穗發(fā)

糖尿病性腦梗死是最常見的糖尿病性腦血管病變，在糖尿病的眾多慢性并發(fā)癥中致死率、致殘率最高[1]，且糖尿病性腦梗死患者較單純腦梗死患者臨床癥狀更加嚴重，預后更差[2]。中醫(yī)藥在治療此病時發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢，諸多文獻表明中醫(yī)藥聯(lián)合西藥在治療此病時療效顯著優(yōu)于單純西藥組[3]。

糖尿病性腦梗死不等同于單純性腦梗死，在治療時應溯本追源，探析糖尿病性腦梗死的病因病機，從而確定治療原則。筆者認為此病的發(fā)生基于消渴，消渴日久產(chǎn)生毒邪，毒邪上損腦絡則發(fā)為中風，故治療上應采用益氣養(yǎng)陰、解毒通絡的治療原則。

1 病機識要

腦梗死屬缺血性中風的范疇，中風多由情志不遂、勞逸失度、飲食不節(jié)等引起人體臟腑陰陽失衡，風火內(nèi)生，氣血逆亂，上沖于腦或風火夾痰夾瘀，上犯于腦而發(fā)。中風病“毒損腦絡”學說[4]最早由王永炎教授提出，其認為毒邪上損腦絡可發(fā)為中風，毒邪則主要源于風、火、痰、瘀、虛。糖尿病在中醫(yī)學中屬“消渴”范疇。糖尿病病因較為復雜，先天稟賦不足、后天飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、勞欲過度等因素均可引發(fā)消渴，其病機以陰虛為本，燥熱為標。消渴?？刹l(fā)多種病癥，如雀目、耳聾、瘡癤癰疽等，中風亦為其中之一，如戴元禮所言“三消久之……手足偏廢，如風疾，非風”。消渴日久，臟腑虛損，氣血津液運行失調(diào)，則產(chǎn)生毒邪，毒邪上損腦絡可發(fā)為糖尿病性腦梗死。

1.1 毒邪為糖尿病性腦梗死主要致病因素

1.1.1 毒邪淺議《說文解字》謂“毒”為“害人之草”。漢代之前，人們認為毒僅指對人體有害的物質(zhì)或藥物的偏性，后來，隨著人們對毒的深入認識，認為毒可泛指致病因素、較重的病證、治則治法等。毒邪可分為內(nèi)毒和外毒[5]，其中內(nèi)毒是指人體陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂、氣血津液運行不暢而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，如痰毒、瘀毒、濁毒等；外毒指能夠損害人體的正常生理機能，加速疾病發(fā)生、發(fā)展，來自人體之外的物質(zhì)，如自然界的六淫邪氣、蟲獸毒等。毒邪致病，往往起病急驟，病情兇險，易結(jié)滯絡脈，阻滯氣機，致病廣泛，纏綿難愈[6]。若毒邪上損腦絡可致神識不清、多疑健忘、半身不遂；若痹阻心脈可致胸痹心痛、心悸氣短；若損傷肺絡可致咳嗽、呼吸困難；若損傷腸絡可致腹痛、便血等[7]。

1.1.2 消渴之毒此病之毒，即為消渴之毒。消渴之毒既包括消渴所產(chǎn)生的糖毒、脂毒，亦包括消渴日久產(chǎn)生的痰濁、瘀血等有害物質(zhì)。其中，糖毒、脂毒多源于飲食失節(jié)，而痰毒、瘀毒多由氣陰兩虧所產(chǎn)生，在此病的發(fā)生中亦起著更加重要的作用。

《素問·奇病論》言：“此肥美之所發(fā)也”，指出飲食失節(jié)是消渴病發(fā)病的重要原因。消渴患者長期嗜食肥甘厚味，易損傷脾胃，使脾胃運化失職，中焦積熱內(nèi)蘊，消谷耗液，則口渴多飲，多食易饑。消渴患者因食多飲多，則使人體內(nèi)產(chǎn)生的過多的糖、脂等代謝產(chǎn)物，日久則化為糖毒、脂毒。

現(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病患者有全身微血管的病變，表現(xiàn)為血流速度緩慢、血液黏稠度升高、微血栓形成等。糖尿病微血管病變在中醫(yī)學中歸屬于“瘀血”的范疇，在消渴病發(fā)生發(fā)展的全過程中，瘀血貫穿始終[8]。消渴致瘀的原因有二，一為陰虛致瘀?！杜R證指南醫(yī)案》言消渴病:“……不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已”，指出消渴病病機主要為陰津虧損，燥熱偏盛。津虧血燥，血液黏稠滯澀，結(jié)于脈中，則瘀血內(nèi)生；陰津虧損，脈道滯澀，則血行不暢，血滯脈道，則成瘀血。二為氣虛致瘀。《證治要訣·大小府門》謂消渴?。骸熬镁貌恢?，氣盡虛”，此指出消渴日久可轉(zhuǎn)化為氣虛。消渴病雖以陰虛為本，但陰陽互根，日久陰損及陽，“陽化氣，陰成形”，陽虛則氣無以生化，故氣虛。氣虛則血瘀，清代王清任在《醫(yī)林改錯》中提到“元氣既虛……必停而瘀”，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則無力助血運行，停于脈內(nèi)，則為瘀血。瘀血為病理產(chǎn)物，同時又為致病因素。瘀血久積，可化生火熱，耗氣傷津，致氣陰虧虛更甚；瘀血阻絡，影響津液運行，可聚濕成痰；痰阻脈絡，又可影響血液運行，促成瘀血。痰、瘀、虛三者互為因果，循環(huán)往復，使疾病纏綿難愈。

1.2 毒損腦絡糖尿病性腦梗死的病機關鍵

1.2.1 絡脈淺議絡脈為人體經(jīng)脈的重要組成部分，其內(nèi)絡臟腑，外而肢節(jié)，縱橫交錯，網(wǎng)絡周身，參與人體內(nèi)氣血津液互換、調(diào)節(jié)控制、溫煦充養(yǎng)等工作，因此絡脈暢通無阻、氣血循行正常是絡脈系統(tǒng)維持人體正常生命活動的基礎。絡脈分支支橫別出、逐級細分，由此決定了絡脈易滯易瘀、易積成形的生理特點[9]。腦絡為人體絡脈的一部分，為氣血最充盈之所，亦有絡脈的基本的生理特點，故而當人體氣血不能正常循行時，腦絡最易受損。

1.2.2 腦神與腦絡腦為“元神之府”，腦神為魂、神、意、魄、志五神之統(tǒng)帥，主人體的精神意志、思維活動，亦主臟腑功能、四肢運動。腦神的生成，源于氣血，即《素問》所言：“血氣者，人之神”；腦神的正常功能活動，依賴于腦絡的滲灌作用。腦絡縱橫交錯于頭竅，氣血通過腦絡的滲灌作用溫煦、濡養(yǎng)腦神，若體內(nèi)氣血運行失常，則最易損傷腦絡。若腦絡受損，功能失常，無以充養(yǎng)腦神，則致神機失調(diào)，在思維情志，表現(xiàn)為言辭顛倒，迷惑善忘；在肢體運動，表現(xiàn)為四肢失用；在臟腑功能，表現(xiàn)各臟腑的功能失調(diào)。

1.2.3 毒損腦絡病理機制糖尿病性腦梗死的發(fā)生基于消渴，以氣陰虧虛為發(fā)病基礎，毒損腦絡為病機關鍵，病位在腦，與糖、脂、痰、瘀、虛密切相關。此病患者多為消渴日久，臟腑虛損之人。消渴日久，腎水漸虧，不能濡養(yǎng)肝木，肝失調(diào)達，易致肝風內(nèi)起，氣血逆亂，攜消渴之毒，壅塞腦絡；消渴所產(chǎn)生的糖毒、脂毒、痰毒、瘀毒等，直接結(jié)聚于腦絡，阻礙腦絡的津血互換、氣血循行、營養(yǎng)代謝等，致腦神失養(yǎng)，表現(xiàn)為半身不遂，言語障礙等。

2 治療原則

2.1 益氣養(yǎng)陰固其本氣陰虧虛為糖尿病性腦梗死的發(fā)病基礎，是痰毒、瘀毒產(chǎn)生的重要病理基礎，故益氣養(yǎng)陰為治本之法。此病的發(fā)生根于消渴，消渴的病機關鍵在于陰虛，因此此病的始動因素則為陰虛，在治療時應著重滋陰以固本。氣是人體生命活動的重要物質(zhì)基礎，血、津液的生成、運行、輸布均離不開氣的推動作用，氣虛則津液不能輸布于周身，聚濕成痰，痰停脈中，阻礙血液運行，可生瘀血；氣虛血停脈內(nèi)亦成瘀血。因此，補氣亦不可偏廢。益氣養(yǎng)陰，可促血行，使血行暢通不留瘀，可除虛熱，使津液輸布正常不生痰。臨床上常用的益氣養(yǎng)陰藥物有黃芪、葛根、麥冬、知母、山藥等。

2.2 解毒通絡治其標毒損腦絡為此病的病機關鍵，故解毒通絡為治療的關鍵。此病之毒，即為消渴之毒。糖毒、脂毒可通過益氣養(yǎng)陰類中藥來控制其生成，有現(xiàn)代研究表明，益氣養(yǎng)陰類中藥可修復胰島β細胞、促進胰島素分泌、改善胰島素抵抗、抗氧化應激、抑制炎癥反應等，在治療此病時發(fā)揮著重要作用[10]。此外，控制飲食物的攝入亦能減少糖毒、脂毒的產(chǎn)生。痰瘀之毒在中風的發(fā)生過程中扮演著更加重要的角色。《丹溪心法》云，半身不遂：“在左屬死血，在右屬痰有熱”，此言明了中風的發(fā)生多有痰濁、瘀血作祟，痰瘀貫穿了中風發(fā)病的全過程，在急性期痰和瘀的癥狀更為突出，因此在治療時應重視化痰祛瘀法的應用。有研究表明，急性期腦梗死患者，無論何種證型，使用化痰祛瘀法均可取得不錯的療效[11]。痰為水液代謝異常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，脾為生痰之源，治痰當以絕生痰之源為先，故治痰之法首選健脾祛痰，常用藥物有半夏、白術、茯苓等。血行滯澀或血停脈內(nèi)則為瘀血，氣為血之帥，氣行則血行，故化瘀藥物多選用行氣活血的藥物，如川芎、當歸、雞血藤等藥物。《素問·痹論》謂：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通”，絡病多為久病所得，絡以通為用，因此在腦梗死的治療中應重視通絡之法的應用。蟲類藥物為血肉有情之品，性善走竄，搜經(jīng)通絡，善除絡脈之中的痰濁瘀血，故蟲類通絡藥物在腦梗死的治療最為常用，其中以活血通絡類為首選，如地龍、全蝎、水蛭、蜈蚣等。

3 醫(yī)案舉隅

龔某，女，57歲。2021年1月21日因左下肢乏力9 h來診?；颊咦允? h前無明顯誘因突發(fā)左下肢乏力，站立不穩(wěn)，不能行走，左手感覺功能減退，左側(cè)上下肢感麻木，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐、口角流涎，夜寐可，小便頻數(shù)，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。既往有2型糖尿病史、高血壓病史數(shù)十年。神志清楚，精神欠佳，心、肺、腹查體未見明顯異常?；颊唠p側(cè)鼻唇溝對稱居中，伸舌稍左偏，左下肢肌力4級，指鼻試驗欠穩(wěn)準，左側(cè)巴彬斯基征陽性。入院后完善相關檢查，急查頭顱CT排除腦出血，頭顱MR平掃+MRI示胼胝體體部及右側(cè)膝部急性梗塞灶、雙側(cè)側(cè)腦室旁及大腦皮層下多發(fā)缺血灶。隨機血糖：23.3 mmol/L。中醫(yī)診斷：中風(氣陰兩虛、痰瘀閉阻)。西醫(yī)診斷：①急性腦梗死；②2型糖尿?。虎鄹哐獕翰?級(極高危)。西醫(yī)給予常規(guī)降壓、降糖、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、護胃抑酸、改善腦缺血等對癥治療。中醫(yī)予以益氣養(yǎng)陰，解毒通絡治療。處方：解毒降糖復癱湯(黃芪60 g，黃連6 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，膽南星6 g，水蛭10 g，鬼箭羽10 g，天花粉15 g，葛根18 g，當歸10 g，赤芍15 g，丹參15 g)。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。2021年2月3日二診。患者左下肢乏力減輕，可自行站立，左手感覺功能稍有恢復，左側(cè)上下肢麻木感減輕。血壓、血糖控制良好，大小便可。囑患者加強功能鍛煉，原方再服14劑。2月15日三診?；颊咦笙轮αγ黠@好轉(zhuǎn)，可自行行走，左手感覺功能恢復，上下肢麻木感明顯減輕。患者納寐可，大小便正常，無特殊不適。

按語：患者中老年女性，久患消渴，氣陰兩虧，變生痰瘀，痰濁瘀血聚于脈絡，化而成毒，上損腦絡，“腦為元神之府”，調(diào)節(jié)人體臟腑、氣血、陰陽平衡，司軀體四肢運動功能，因此損傷腦絡，可見四肢運動、感覺功能減退。本案患者氣陰虧虛為本，痰瘀生毒、毒損腦絡為標，故治以益氣養(yǎng)陰、解毒通絡，方擬解毒降糖復癱湯。本方以大劑量黃芪為君，可大補元氣、益氣活血、托毒外出，現(xiàn)代研究表明，黃芪可調(diào)節(jié)血糖水平，擴張血管，縮小腦梗死體積[12]；臣以石菖蒲、遠志、膽南星以醒神益智、豁痰開竅，水蛭、鬼箭羽搜經(jīng)通絡、破血逐瘀。以少量黃連清瘀熱之毒；佐以天花粉、葛根養(yǎng)陰生津，當歸、赤芍、川芎等涼血活血。全方大補元氣，氣行則血行，養(yǎng)陰生津，熄無形之虛火，逐瘀通經(jīng)、豁痰開竅以除邪毒，標本兼顧，攻補兼施，共奏良效。

4 總結(jié)

綜上所述，糖尿病性腦梗死的病理性質(zhì)為本虛標實，虛實夾雜，以氣陰虧虛為發(fā)病基礎，毒損腦絡為病機關鍵。消渴之毒為此病的主要致病因素，其中在此病的發(fā)病過程中占據(jù)主導地位的痰毒、瘀毒由氣陰兩虧所產(chǎn)生。痰、瘀、虛緊密聯(lián)系、互為因果，氣陰兩虧可生痰生瘀，痰瘀膠結(jié)阻于脈中，日久耗氣傷津，則加劇氣陰虧虛，故在治療時應益氣養(yǎng)陰固其本，解毒通絡治其標。