唐代玉，韓婷

云南省第三人民醫(yī)院輸血科，云南昆明 650011

病歷是患者在住院期間疾病診治過程的全面記錄，是醫(yī)療行為的唯一載體，有重要的法律意義[1]。輸血病歷作為輸血行為的全程記載，記錄了臨床輸血的過程，涵蓋了患者從輸血前的相關(guān)檢查及評估、輸血知情同意書的簽署、輸血過程記錄及療效的評估等內(nèi)容，因此，臨床輸血病歷的原始記錄是一份客觀的法律文書，也是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一[2]，關(guān)系到整個醫(yī)療行為的安全性和可追溯性，規(guī)范書寫臨床輸血病歷在輸血治療環(huán)節(jié)至關(guān)重要，是防范因輸血病歷記錄的各種缺陷而引發(fā)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵措施[3]。所以持續(xù)性改進(jìn)臨床輸血病歷，規(guī)范病歷的書寫，加強醫(yī)護(hù)人員對臨床輸血相關(guān)法律法規(guī)的認(rèn)識，增強輸血風(fēng)險意識，可切實提高臨床輸血醫(yī)療水平。本院醫(yī)務(wù)部委托輸血科以 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[4]《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[5]《全血和成分血使用》[6]《病歷書寫基本規(guī)范》[7]《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020 年版)》[8]相關(guān)要求為依據(jù)建立評價系統(tǒng)， 對臨床輸血病歷進(jìn)行抽查。本文調(diào)查分析2019 年1 月—2021 年10 月云南省第三人民醫(yī)院共1 020 份臨床輸血病歷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院每月輸血病歷30 份， 共1 020 份病歷資料。 將抽取的2019 年1—12 月已進(jìn)行輸血病歷持續(xù)監(jiān)測但尚未在醫(yī)院OA 系統(tǒng)進(jìn)行全院公示的輸血病歷360 份作為對照組，將抽取的2020 年1 月—2021 年10 月已進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測并在醫(yī)院OA 系統(tǒng)進(jìn)行全院公示的臨床輸血病歷660 份作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 考核指標(biāo) 按照本院輸血科制定的臨床輸血病歷督導(dǎo)檢查質(zhì)量綜合評定標(biāo)準(zhǔn)，包括輸血治療知情同意書簽署率、臨床用血申請單填寫完整率、輸血前相關(guān)項目檢測率、輸血前后療效評估率、大量用血（血＞1 600 mL和10 U）審批率和輸血不良反應(yīng)回報率。

1.2.2 終末病歷檢查 對1 020 份輸血病歷進(jìn)行調(diào)查，包括以上6 項有關(guān)內(nèi)容，出現(xiàn)一項不合格則該份病歷為不合格病歷并對所有不合格項進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2.3 臨床輸血病歷督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn) ①輸血治療知情同意書簽署。 是否簽署同意書，特殊情況下緊急輸血是否履行報批手續(xù)，輸血同意書填寫是否按同意書內(nèi)容逐項規(guī)范填寫，是否醫(yī)患雙方簽字，簽字時間是否是輸血治療前，輸血同意書是否在病歷里。

②臨床用血申請單填寫。患者信息是否正確、完整，實驗室結(jié)果是否填寫， 申請血液品種及劑量是否清晰，用血性質(zhì)是否正確勾選，申請醫(yī)師是否簽字，上級醫(yī)師是否簽字，申請醫(yī)師是否具備申請資格。

③輸血前相關(guān)項目檢測。ABO 和RhD 血型，輸血前病毒學(xué)檢測標(biāo)本是否采集，血常規(guī)，凝血功能檢測，肝功能檢測。

④輸血前后療效評估。 病歷中有無輸血前用血指征，包括實驗室結(jié)果和/或臨床癥狀和體征、輸血目的、申請血液品種及劑量；輸血時是否有輸血記錄，包括輸血醫(yī)囑、輸血起始時間、雙人核對的護(hù)士名字、輸血品種與劑量是否和交叉配血報告單一致、 輸血是否順利、有無輸血不良反應(yīng)； 輸血后72 h 內(nèi)是否有臨床癥狀改善和實驗室檢查效果評價。

⑤大量用血審批。一次備血＞1 600 mL 或24 h 內(nèi)用血＞1 600 mL 是否履行報批醫(yī)務(wù)部、一次住院累計使用紅細(xì)胞＞10 U 是否履行醫(yī)務(wù)部報批。

⑥輸血不良反應(yīng)回報。 輸血不良反應(yīng)是否及時回報。 是否有輸血不良反應(yīng)癥狀描述和處理干預(yù)措施，但未上報輸血科和醫(yī)務(wù)部或延遲報告或報告內(nèi)容不完整。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床輸血病歷不合格情況比較

觀察組不合格率為6.8%，低于對照組的17.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床輸血病歷不合格情況比較

2.2 兩組臨床輸血病歷缺陷內(nèi)容比較

對照組輸血病歷進(jìn)行輸血治療知情同意書簽署率、臨床用血申請單填寫完整率、輸血前相關(guān)項目檢測率、輸血前后療效評估率、大量用血審批率和輸血不良反應(yīng)回報率6 項統(tǒng)計的不合格份數(shù)及不合格率分別為2 例（0.6%）、24 例（6.7%）、0 例（0.0%）、32 例（8.9%）、3 例（0.8%）、2 例（0.6%）；觀察組輸血病歷質(zhì)量6 項統(tǒng)計不合 格 例 數(shù) 及 不 合 格 率 分 別 為2 例 （0.3%）、18 例（2.7%）、0例（0.0%）、20 例（3.0%）、4 例（0.6%）、1 例（0.2%）。對照組與觀察組用血申請單填寫完整率和輸血前后療效評估率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組臨床輸血病歷缺陷內(nèi)容比較

3 討論

輸血是臨床救治患者的一項重要醫(yī)療手段，同時也存在一定風(fēng)險[9]。隨著人們對輸血安全意識的逐漸提高，如何做好輸血質(zhì)控是醫(yī)院管理的重要工作內(nèi)容之一。輸血病歷作為臨床輸血的原始記錄，是輸血過程的法律依據(jù)，保證輸血病歷的規(guī)范完整是安全輸血的需要，更是防范因輸血病歷記錄缺陷而引起醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵[10],所以醫(yī)生在做好輸血工作的同時， 也要做好病程記錄，保證病歷資料的真實性、準(zhǔn)確性、完整性及規(guī)范性[11]。

臨床輸血質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)是輸血科乃至整個醫(yī)院的工作重點， 通過檢查臨床輸血病歷是否符合要求，對于指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理地開展輸血治療有重要的意義。 本院輸血科作為醫(yī)技科室，同時又是輸血管理委員會主要成員，同醫(yī)務(wù)部共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。 輸血管理工作是不斷在工作中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、提出持續(xù)改進(jìn)意見并實施的過程。

本文抽查2020 年1 月—2021 年10 月已進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測并在醫(yī)院OA 系統(tǒng)進(jìn)行全院公示的臨床輸血病歷660 份， 抽查2019 年1—12 月進(jìn)行輸血病歷持續(xù)監(jiān)測但尚未在醫(yī)院OA 系統(tǒng)進(jìn)行全院公示的輸血病歷360份，通過輸血治療知情同意書簽署率、臨床用血申請單填寫完整率、輸血前相關(guān)項目檢測率、輸血前后療效評估率、大量用血審批率和輸血不良反應(yīng)回報率這6 項有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行回顧性分析及比較，結(jié)果顯示通過OA 公示后從一定程度上引起臨床科室醫(yī)生的重視， 相比在OA公示前不合格率顯著降低。

隨著醫(yī)院救治人數(shù)的逐年增加，醫(yī)生的工作量不斷加重， 有些外科醫(yī)生注重手術(shù)技術(shù)而忽略病歷書寫[12]，在分析臨床輸血病歷的過程中主要存在用血申請單填寫不完整， 缺上級醫(yī)生簽字或申請醫(yī)師為初級職稱，輸血病程記錄不完整、無輸血后療效評價，大量用血審批不及時等問題。 其中，不合格率占比最高的項目是輸血病程記錄不完整、無輸血前后療效評價，不合格率占比較大的還有申請醫(yī)師職稱為初級職稱或缺上級醫(yī)師簽字，針對輸血病歷中存在的問題，輸血科聯(lián)合醫(yī)務(wù)部進(jìn)行了相關(guān)的整改措施： ①2021 年開始把每年一次的全院輸血相關(guān)知識培訓(xùn)調(diào)整為每季度一次，培訓(xùn)后通過問卷現(xiàn)場考核，通過軟件對考試結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計，對錯誤率較高的板塊在院內(nèi)輸血群內(nèi)進(jìn)行交流，以期達(dá)到培訓(xùn)的最佳效果。

②醫(yī)務(wù)部為規(guī)范輸血病程記錄，特在信息系統(tǒng)制作了輸血病程記錄模版，主要包括輸血指征、目的、方式、血液品種、劑量、血型、輸血起止時間、輸血過程監(jiān)測、輸血反應(yīng)處理及回報、療效評估等項目。

③輸血科正在積極申請購買輸血專業(yè)軟件，利用軟件設(shè)置輸血流程，首先要有輸血指征，然后簽署輸血治療知情同意書，接著臨床醫(yī)生提出用血申請，再到護(hù)士雙人執(zhí)行采集標(biāo)本，最后輸血過程的記錄等，可以設(shè)置臨床醫(yī)師申請權(quán)限和療效評價后才能繼續(xù)提出新的輸血申請，包括大量用血審批等就可以一并解決。

④為進(jìn)一步規(guī)范本院臨床醫(yī)師病歷書寫，提高臨床醫(yī)師病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量， 本院組織開展2021 年度病歷質(zhì)量系列比賽。 本次病歷評審比賽按季度舉行，輸血病歷比賽安排在了第四季度，可見醫(yī)院非常重視病歷書寫質(zhì)量，輸血病歷質(zhì)量也占據(jù)重要地位。 每季度病歷比賽結(jié)束后進(jìn)行主題病歷點評，比賽結(jié)果報活動領(lǐng)導(dǎo)小組審批，審批后，在OA 系統(tǒng)上公布比賽結(jié)果及病歷存在問題，并有明確的獎懲機(jī)制。

綜上所述，規(guī)范輸血病歷的書寫可以促使臨床醫(yī)生按臨床輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行輸血治療，預(yù)防因為輸血病歷書寫缺陷而引發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量安全問題甚至是醫(yī)療糾紛[13]，輸血病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)生規(guī)避風(fēng)險、患者明確輸血的有效措施[14]，進(jìn)行臨床輸血病歷持續(xù)監(jiān)測，有助于了解全院血液輸注的合理情況、分布狀況、用血趨勢，有助于提高臨床醫(yī)師書寫輸血病歷的水平和質(zhì)量，養(yǎng)成良好規(guī)范的工作習(xí)慣[15]。 通過對臨床輸血病歷的持續(xù)監(jiān)測不斷提高臨床輸血病歷的書寫質(zhì)量，進(jìn)一步提高臨床安全、科學(xué)、合理用血水平[16]，保障了醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療糾紛[17]并保障患者、醫(yī)院的合法權(quán)益，而且對減少由不合理輸血導(dǎo)致的血液浪費和防范由輸血引起的醫(yī)療糾紛具有重要的意義。 雖然輸血病歷缺陷仍然存在，但通過加強輸血病歷管理，規(guī)范輸血病歷模版，不斷完善臨床用血相關(guān)制度，開展輸血相關(guān)知識培訓(xùn)，增強醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險意識和法律意識等一系列整改措施的實施，輸血病歷缺陷明顯減少，說明采取的相應(yīng)改進(jìn)措施有效[18]。但也應(yīng)認(rèn)識到只有增強持續(xù)改進(jìn)意識，才能不斷提高輸血病歷質(zhì)量，確保患者用血安全。