王迎曦 李華軍 李 蓉 甄秀梅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191)

子宮肌壁間妊娠(intramural pregnancy，IMP)是妊娠囊位于子宮肌層內(nèi)，與輸卵管及宮腔不相通。IMP較為罕見，患病率占異位妊娠<1%[1]。IMP可造成子宮破裂、失血性休克甚至危及生命，因此，IMP早期識(shí)別、正確診斷及合理治療非常重要。本文回顧分析2012年1月～2022年1月我院7例IMP的診治經(jīng)過，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 7 例，年齡 20～37歲，中位數(shù)34歲。3例有陰道出血癥狀，4例無癥狀婦科超聲示子宮肌層異?；芈暋?例妊娠方式為胚胎移植助孕，2例為自然妊娠(分別停經(jīng)47、62 d)；6～8孕周。1例無妊娠史，4例有流產(chǎn)或生育史，2例既往未妊娠但接受過胚胎移植。術(shù)前血hCG 2054～160 891 mIU/ml，中位數(shù)23 674 mIU/ml。5例經(jīng)婦科彩超診斷IMP，超聲下見子宮肌層內(nèi)妊娠囊樣回聲直徑8～48 mm，中位數(shù)13 mm，周圍肌層可見豐富血流信號(hào)(圖1)，盆腔MRI提示妊娠囊位于子宮肌層內(nèi)(圖2)；1例術(shù)前超聲診斷剖宮產(chǎn)切口部位妊娠，盆腔MRI示子宮左側(cè)肌層內(nèi)囊狀信號(hào)影直徑37 mm，明確診斷為IMP(圖3)；1例超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠合并宮內(nèi)孕，盆腔MRI示宮內(nèi)妊娠囊信號(hào)影，右側(cè)子宮角可見囊狀信號(hào)影直徑18 mm，與宮腔不相通，診斷宮角妊娠(圖4)，術(shù)中證實(shí)為IMP。1例有宮腔操作史和剖宮產(chǎn)手術(shù)史，2例有子宮肌壁間肌瘤剔除史及宮腔鏡手術(shù)史，2例有人工流產(chǎn)宮腔操作病史，2例無宮腔操作史。7例IMP的一般資料見表1。

表1 7例IMP的一般資料

IMP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：超聲或盆腔MR或術(shù)中證實(shí)妊娠囊全被子宮肌壁包繞，與宮腔及輸卵管不相通。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡妊娠病灶清除術(shù) 選擇妊娠病灶貼近內(nèi)膜，術(shù)中可經(jīng)宮腔完整清除妊娠病灶的患者，本組2例。膀胱截石位，全身麻醉。使用宮腔電切及刨削系統(tǒng)，宮腔灌流液為0.9%氯化鈉注射液。術(shù)中見宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜竇道與妊娠病灶相通，電切或刨削系統(tǒng)逐步切除可視部分病灶組織。術(shù)后1 d復(fù)查血hCG。

1.2.2 宮、腹腔鏡聯(lián)合妊娠病灶清除術(shù) 選擇妊娠病灶>20 mm，宮腔鏡術(shù)中無法完整清除妊娠病灶或保守治療失敗的患者，本組3例。膀胱截石位，全身麻醉。先宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)并行清宮術(shù)，觀察宮腔內(nèi)無絨毛組織。轉(zhuǎn)腹腔鏡探查，氣腹壓力12～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，探查盆腔，觀察子宮表面有外凸病灶，單極電鉤切開外凸的子宮漿肌層組織，可見絨毛組織(圖5)，逐步清除妊娠組織，彎鉗探查病灶部位與宮腔及輸卵管均不相通，探查無殘留，雙極電凝創(chuàng)面止血。1號(hào)可吸收縫合線連續(xù)縫合子宮創(chuàng)面，封閉囊腔止血并成形子宮，大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔。術(shù)后1 d復(fù)查血hCG。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下病灶穿刺抽吸及甲氨蝶呤(MTX)局部注射 選擇無藥物治療禁忌、無肝腎功異常、妊娠病灶<15 mm、有保守治療意愿的患者，本組2例。排空膀胱后，取膀胱截石位。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)定位子宮肌壁妊娠病灶，調(diào)整探頭位置，將20G單腔穿刺針刺入病灶，抽吸部分病灶組織，并于病灶附近肌壁組織注射MTX 80 mg(200 mg MTX稀釋于5 ml滅菌注射用水)。術(shù)后半小時(shí)復(fù)查B超明確盆腔積液變化。術(shù)后3、7 d復(fù)查血hCG監(jiān)測(cè)變化。

2 結(jié)果

5例經(jīng)宮腔鏡或?qū)m、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后病理切除病灶內(nèi)均可見絨毛組織，術(shù)后1 d血hCG較術(shù)前下降>50%；1例超聲引導(dǎo)下病灶抽吸及MTX局部注射術(shù)后血hCG下降欠佳，經(jīng)第2次局部MTX注射后hCG逐步下降至陰性；1例超聲引導(dǎo)下病灶抽吸及MTX注射后血hCG下降滿意。7例術(shù)后每周隨訪hCG，降至陰性時(shí)間為術(shù)后4～8周。7例診治情況見表2。

表2 7例IMP的診治情況

3 討論

3.1 IMP的發(fā)病因素

IMP為罕見的異位妊娠，患病率較低，病因尚不明確，目前多認(rèn)為有以下高危因素[1]。①子宮內(nèi)膜受損：多見于既往有宮腔操作史、剖宮產(chǎn)史等，胚胎于子宮內(nèi)膜缺損處種植于子宮肌層。②子宮內(nèi)膜異位癥：如子宮腺肌癥，胚胎于異位的子宮內(nèi)膜竇道著床于子宮肌層。③盆腔手術(shù)史：盆腔手術(shù)史如子宮肌瘤剔除術(shù)可造成子宮漿膜面不完整，受精卵或胚胎游走通過破損的漿膜層種植于肌壁間[2，3]。本組1例為剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮，肌壁間妊娠病灶位于剖宮產(chǎn)切口附近，超聲誤診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，1例有開腹子宮肌瘤剔除史，可見，對(duì)子宮完整性具有破壞性的手術(shù)可能使胚胎種植于破損的肌層內(nèi)。④輔助生殖技術(shù)：胚胎移植過程困難可能導(dǎo)致假道形成致胚胎于肌層著床[4，5]。此外，采用輔助生殖技術(shù)助孕的患者中，約40%是盆腔因素造成的不孕，如輸卵管梗阻、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等[6，7]，部分患者有子宮肌瘤剔除等盆腔手術(shù)史，這些患者同時(shí)具有多種高危因素。本組5例經(jīng)胚胎移植助孕均有宮腔操作史或盆腹腔手術(shù)史，接受輔助生殖技術(shù)助孕可能為IMP的高危人群。僅病例5無既往宮腔操作史，亦無妊娠史，但盆腔MRI見子宮肌層明顯增厚，結(jié)合帶不連續(xù)，可能為子宮腺肌癥導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損形成竇道侵入肌層。4例宮腔鏡手術(shù)中可見病灶處宮腔凹陷或竇道，證實(shí)IMP與子宮內(nèi)膜破損缺陷相關(guān)。

3.2 IMP的識(shí)別

IMP臨床癥狀不特異，可有腹痛、陰道出血，亦可僅表現(xiàn)為妊娠試驗(yàn)陽性[5]。本組3例出現(xiàn)少量陰道出血，余4例通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。隨著患者健康意識(shí)提高，醫(yī)療檢測(cè)手段技術(shù)提升，IMP患者往往是因停經(jīng)史就診或輔助生殖技術(shù)助孕后常規(guī)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)。Chen 等[8]提出10孕周以上的IMP為發(fā)生子宮破裂的高危因素。多數(shù)IMP患者在11～22孕周發(fā)生子宮破裂、失血性休克并伴隨胎兒的丟失[9]。本組7例6～8孕周，早期識(shí)別有效避免子宮破裂等嚴(yán)重臨床結(jié)局。經(jīng)陰道超聲可作為首選的影像學(xué)檢查方法，可準(zhǔn)確判斷妊娠病灶與子宮肌層及宮腔之間的關(guān)系，并判斷病灶周圍血流情況。超聲下IMP病灶特點(diǎn)為妊娠囊位于肌層內(nèi)，與宮腔不相通，多普勒血流分析可見包塊為高速低阻頻譜[10]。但超聲檢查分辨率較低，無法準(zhǔn)確定位妊娠囊著床部位，對(duì)病灶侵犯子宮肌層及內(nèi)膜程度顯示不清，MRI可以直觀顯示子宮解剖的層次、妊娠組織的部位、大小及與周圍組織的關(guān)系[11]。Kucera 等[12]主張MRI作為IMP術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。IMP的確診需要依靠術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果。

妊娠病灶位于宮角處附近的IMP，在術(shù)前常被診斷為宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠。宮角妊娠病灶應(yīng)部分被子宮肌層包裹，與宮腔相通或緊連，與子宮內(nèi)膜相連接；輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶無肌層或間斷肌層包裹，與宮腔不相通[13]。病例6術(shù)前被診斷為宮內(nèi)孕合并右側(cè)宮角妊娠，人工流產(chǎn)后宮腔內(nèi)未見右側(cè)輸卵管開口處妊娠病灶，轉(zhuǎn)行腹腔鏡切除右側(cè)殘留輸卵管間質(zhì)部亦未見絨毛等妊娠組織，切開右側(cè)宮角處漿肌層后可見絨毛膜組織，且病灶與宮腔不相通，證實(shí)為IMP。異位妊娠若病灶位于宮角處術(shù)中應(yīng)充分探查病灶與宮腔、子宮肌層、輸卵管間質(zhì)部的關(guān)系以除外IMP。

妊娠病灶位于剖宮產(chǎn)瘢痕附近肌層易與剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠混淆。病例1于外院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中未清出絨毛組織，超聲示病灶位于剖宮產(chǎn)切口處，但盆腔MRI可見病灶位于子宮左側(cè)壁鄰近剖宮產(chǎn)切口處，宮腔鏡術(shù)中證實(shí)病灶位于左側(cè)壁肌層內(nèi)。妊娠病灶內(nèi)沒有明顯的妊娠囊且血hCG較高的IMP易被誤認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。MRI在診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤上亦存在局限，二者均侵犯子宮肌層，并在超聲多普勒血流頻譜上有相同表現(xiàn)，但二者治療方式不同，IMP主要依靠手術(shù)治療，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤需要接受全身化療治療，雖均有hCG異常升高表現(xiàn)，但異位妊娠患者較少hCG>10 000 mIU/ml[14]。病例5術(shù)前hCG 133 734 mIU/ml，但患者既往無妊娠史，腹腔鏡術(shù)中子宮前壁切開口可見妊娠囊及絨毛組織，術(shù)后病理除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

3.3 IMP的治療方式選擇

IMP應(yīng)根據(jù)患者生命體征是否平穩(wěn)、病灶大小及位置、hCG及生育需求綜合制定治療方案，治療方案包括手術(shù)治療、藥物治療及介入治療等。

3.3.1 手術(shù)治療 ①宮腔鏡手術(shù)：隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)可直視下觀察宮腔及內(nèi)膜狀態(tài)，對(duì)于貼近宮腔甚至可見竇道開口于宮腔的肌壁間妊娠病灶，可通過宮腔鏡手術(shù)器械完整清除，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷并保證子宮的完整性[15，16]。本組2例通過宮腔鏡電切系統(tǒng)及刨削系統(tǒng)對(duì)妊娠病灶進(jìn)行清除，其中1例腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷后在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下通過宮腔鏡實(shí)施病灶清除，另1例宮腔鏡手術(shù)在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。宮腔鏡手術(shù)治療IMP應(yīng)做好術(shù)中監(jiān)測(cè)，并做好在出血多或子宮穿孔及破裂情況下中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術(shù)準(zhǔn)備。②宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：對(duì)于病灶較大，宮腔鏡無法清除的IMP可采取宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，宮、腔鏡操作可獲得宮腔組織病理，并明確宮腔形態(tài)，腹腔鏡手術(shù)可從腹腔內(nèi)觀察突出于子宮漿膜面的妊娠病灶，手術(shù)操作中應(yīng)注意病灶完整清除及充分止血。相較于開腹手術(shù)，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)適用于早期IMP，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，本組3例均通過腹腔鏡成功清除妊娠病灶。③開腹手術(shù)：對(duì)于孕周較大、出血風(fēng)險(xiǎn)高、腹腔鏡操作困難，甚至已出現(xiàn)子宮破裂血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)選擇開腹手術(shù)[16]。子宮全切術(shù)適用于術(shù)中出血多，子宮肌壁破壞嚴(yán)重，縫合難以止血且無生育需求患者[13]。

3.3.2 藥物治療 主要為MTX全身或局部用藥。MTX為一種強(qiáng)效葉酸拮抗劑，主要作用是干擾蛋白質(zhì)、RNA及DNA合成，破壞絨毛活性，抑制胚胎生長(zhǎng)[4，13]，MTX局部注射病灶部位藥物濃度更高，可達(dá)到更好破壞絨毛的效果，且無創(chuàng)傷，保留子宮的完整性[17]。本組1例經(jīng)MTX全身用藥后血hCG升高，采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道病灶穿刺抽吸絨毛組織并局部MTX注射后血hCG逐步下降至正常。1例經(jīng)2次超聲引導(dǎo)下病灶穿刺抽吸及藥物局部注射后hCG隨訪降至正常。另1例經(jīng)宮腔鏡清宮及MTX全身注射后hCG下降后持續(xù)升高行腹腔鏡手術(shù)后徹底清除病灶，血hCG下降至正常。若藥物治療過程中hCG下降較緩慢，有失敗風(fēng)險(xiǎn)，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)hCG變化及病灶大小。本組2例藥物治療成功，肌壁內(nèi)病灶<2 cm，hCG低于其他患者，提示藥物治療成功與病灶大小、hCG有關(guān)，但還需要較大樣本量的研究。

3.3.3 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)配合其他治療手段可有效降低IMP出血的風(fēng)險(xiǎn)[18]，并減少病灶血供，加速妊娠組織壞死，從而降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)并保留患者的生育功能[5，13]，在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、宮頸妊娠等其他特殊部位的異位妊娠治療中亦起到關(guān)鍵作用[19，20]。但應(yīng)注意子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有潛在影響卵巢功能風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有生育需求的患者在實(shí)施操作前應(yīng)權(quán)衡利弊充分向患者知情選擇[21]。

綜上，IMP多見于宮腔操作史、子宮腺肌癥病史及輔助生殖助孕的女性群體，臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕有高危因素的患者，在妊娠早期通過影像學(xué)檢查識(shí)別這種罕見的特殊部位異位妊娠；結(jié)合患者的生育需求、血hCG、病灶部位及大小選擇對(duì)患者創(chuàng)傷最小的治療方案，以避免發(fā)生嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，保護(hù)患者的生育能力。無論是手術(shù)或藥物保守治療，在治療過程中需對(duì)血hCG和超聲進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，依據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。