黎玉涵 洪小山 伍恒英 羅喜平 曾俐琴 楊 艷 孫小麗

(廣東省婦幼保健院婦科，廣州 511442)

育齡女性宮腔內(nèi)病變以子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤為主，可導(dǎo)致經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，或不規(guī)則陰道流血，嚴(yán)重時(shí)繼發(fā)貧血。對(duì)于有性生活女性，首選治療方式為宮腔鏡下病變電切術(shù)。無(wú)性生活女性宮腔病變?cè)\治往往較困難，普通宮腔鏡電切鏡頭因鏡鞘大，需使用陰道窺器暴露宮頸，擴(kuò)張宮頸后進(jìn)入宮腔，易導(dǎo)致處女膜破損，可能造成手術(shù)失敗及患者身心創(chuàng)傷。MyoSure宮腔鏡旋切系統(tǒng)(美國(guó)Hologic公司)鏡鞘小，無(wú)需擴(kuò)張宮頸，可直接通過(guò)陰道、宮頸管進(jìn)入宮腔，不易損傷處女膜，但仍需根據(jù)病變位置選擇手術(shù)方式，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，減少手術(shù)并發(fā)癥。2018年1月～2020年5月我們使用MyoSure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療無(wú)性生活女性宮腔內(nèi)病變13例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，年齡22～42歲，平均28.3歲。經(jīng)量增多3例，經(jīng)量增多伴月經(jīng)紊亂3例，經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)3例，經(jīng)量減少1例，不規(guī)則陰道出血3例。病程4～36個(gè)月，中位數(shù)9個(gè)月，其中8例≥1年。11例合并貧血，其中輕度3例，中度7例，重度1例；4例術(shù)前輸血及口服止血藥物治療。超聲提示8例0～Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，其中0型3例(31 mm×26 mm、40 mm×25 mm、41 mm×29 mm)，Ⅰ型3例(34 mm×32 mm、45 mm×40 mm、23 mm×18 mm)，Ⅱ型1例(24 mm×19 mm)，0型合并Ⅰ型1例(25 mm×23 mm、26 mm×19 mm)；1例0型黏膜下肌瘤(31 mm×15 mm)合并多發(fā)內(nèi)膜息肉；子宮內(nèi)膜息肉3例(9 mm×4 mm、12 mm×6 mm、10 mm×4 mm)；1例超聲未見(jiàn)異常，查體可見(jiàn)陰道口贅生物脫出。13例術(shù)前均簽署手術(shù)同意書(shū)，明確告知手術(shù)可能出現(xiàn)處女膜破損、手術(shù)失敗等。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)性生活史且婦科檢查提示處女膜完整；②患者本人及家屬有強(qiáng)烈保護(hù)處女膜完整性意愿；③有異常陰道出血癥狀；④術(shù)前經(jīng)腹部婦科超聲或婦科檢查提示宮腔病變需手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重內(nèi)外科合并癥；②合并生殖系統(tǒng)畸形；③麻醉藥物過(guò)敏史；④不除外惡性疾?。虎莺喜⑵渌∽冃柰瑫r(shí)手術(shù)治療。

1.2 方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查。術(shù)前一晚頓服米非司酮75 mg軟化宮頸。術(shù)前禁食禁飲8 h。取膀胱截石位。丙泊酚靜脈全麻。使用MyoSure宮腔鏡旋切系統(tǒng)，宮腔鏡外徑6.25 mm，旋切裝置為Classic或Lite，膨?qū)m液為生理鹽水，膨?qū)m壓力100～130 mm Hg，膨?qū)m液流速400～500 ml/min，抽吸負(fù)壓300～400 mm Hg。自處女膜孔置入Myosure柱狀透鏡宮腔鏡至陰道內(nèi)，查看陰道四壁，明確有無(wú)贅生物。沿陰道壁尋找到宮頸口，逐步進(jìn)入宮頸管及宮腔行全面檢查。證實(shí)為黏膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉后，自工作孔道置入 Myosure一次性組織切除裝置，逐步切除病灶。為防止膨?qū)m液經(jīng)陰道口大量流出影響膨?qū)m效果，可手持紗布 1 塊包繞鏡體阻擋于陰道外口。根據(jù)患者情況適當(dāng)使用縮宮素。術(shù)后口服抗生素3 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

病變切除情況，手術(shù)時(shí)間(從鋪巾、器械準(zhǔn)備完畢后陰道內(nèi)置入宮腔鏡開(kāi)始計(jì)時(shí)，至病變切除完畢取出宮腔器械結(jié)束)，膨?qū)m液用量，手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲病變有無(wú)殘留，術(shù)后3個(gè)月電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)患者月經(jīng)恢復(fù)情況。手術(shù)并發(fā)癥包括子宮穿孔(宮腔手術(shù)所造成的子宮壁全層損傷，致使宮腔與腹腔，或其他臟器相通)、體液超負(fù)荷(膨?qū)m液吸收>1500 ml)、宮頸裂傷(宮頸處超過(guò)1 cm裂傷)、術(shù)中出血(術(shù)中子宮出血超過(guò)正常出血量，需采取措施控制出血)、術(shù)后近期出血(術(shù)后1周內(nèi)出血)、術(shù)后感染(術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛、陰道排液)等。

2 結(jié)果

13例均完成手術(shù)，宮內(nèi)病變完整切除。病變位于宮腔9例，宮角1例，宮頸1例，宮頸合并宮腔2例。手術(shù)時(shí)間15～80 min，中位數(shù)30 min。術(shù)中出血5～100 ml，中位數(shù)20 ml。術(shù)中膨?qū)m液出入量差50～800 ml，中位數(shù)200 ml。術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)鈉離子均在正常范圍。2例術(shù)中出血，2例處女膜破損，其余9例未出現(xiàn)子宮穿孔、體液超負(fù)荷及術(shù)后出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥。住院時(shí)間1～8 d，中位數(shù)4 d。

術(shù)后病理：7例單發(fā)子宮平滑肌瘤，其中1例非典型平滑肌瘤;1例多發(fā)子宮肌瘤，術(shù)后使用曲普瑞林3.75 mg治療3個(gè)療程；4例子宮內(nèi)膜息肉合并宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉，術(shù)后使用后半周期孕激素治療3個(gè)月；1例子宮腺肌瘤合并子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，術(shù)后持續(xù)使用全周期甲羥孕酮治療。

隨訪(fǎng)：13例均隨訪(fǎng)半年，11例術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正常，無(wú)月經(jīng)紊亂及不規(guī)則陰道出血；1例使用孕激素治療3個(gè)月后月經(jīng)復(fù)潮，出現(xiàn)少量經(jīng)間期陰道出血，使用氨甲環(huán)酸后出血停止；1例持續(xù)使用甲羥孕酮治療，月經(jīng)未復(fù)潮。1例非典型平滑肌瘤術(shù)后半年復(fù)查超聲提示Ⅰ型黏膜下肌瘤(26 mm×26 mm)；1例子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后半年復(fù)查超聲提示子宮內(nèi)膜回聲不均勻；1例單發(fā)子宮平滑肌瘤術(shù)后半年復(fù)查超聲提示子宮肌層回聲不均勻；余10例術(shù)后半年復(fù)查超聲均未見(jiàn)明顯異常。

特殊病例：26歲，婦檢提示宮口可見(jiàn)息肉樣贅生物。陰道超聲未見(jiàn)異常。血紅蛋白68 g/L，輸血2 U，血紅蛋白升至76 g/L。宮腔鏡檢查提示頸管后壁贅生物大小約80 mm×25 mm，延伸至陰道口，考慮宮頸管息肉，行旋切術(shù)，贅生物完整切除。手術(shù)時(shí)間25 min，術(shù)中出血100 ml。術(shù)畢宮頸管后壁創(chuàng)面活動(dòng)性出血，宮頸注射垂體后葉素及小紗塊壓迫宮頸止血，出血停止。術(shù)畢檢查處女膜完整。術(shù)后12 h拔出宮頸塞紗后少許陰道血性分泌物，無(wú)活動(dòng)性陰道出血。

3 討論

3.1 宮腔鏡下旋切手術(shù)的可行性及安全性

育齡女性宮腔內(nèi)病變以子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤為主，目前，宮腔鏡電切手術(shù)是治療宮腔內(nèi)病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。常用的宮腔鏡電切系統(tǒng)外鞘多為8.5～10 mm，需使用陰道窺器暴露宮頸并擴(kuò)張宮頸，術(shù)中鏡鞘需反復(fù)進(jìn)出宮腔，對(duì)于無(wú)性生活女性患者而言，難以在保護(hù)處女膜完整性的同時(shí)達(dá)到理想的治療效果。目前國(guó)內(nèi)也僅有數(shù)例報(bào)道。MyoSure配備外徑6.25 mm鏡頭，無(wú)需擴(kuò)張宮頸即可進(jìn)入宮腔，同時(shí)利用陰道內(nèi)鏡技術(shù)，在不使用陰道窺器及宮頸鉗的情況下完成手術(shù)[1]，減少手術(shù)疼痛，極大降低處女膜破損、宮頸裂傷及宮頸粘連機(jī)率。蔣建發(fā)等[2]使用MyoSure鏡頭順利通過(guò)陰道及宮頸，為無(wú)性生活女性進(jìn)行宮腔檢查。本組13例采取陰道內(nèi)鏡法，無(wú)患者因?qū)m頸擴(kuò)張困難、鏡頭無(wú)法置入導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)中也均未出現(xiàn)宮頸裂傷。MyoSure宮腔鏡組織旋切系統(tǒng)不產(chǎn)生汽化，尾端連接真空抽吸管，旋切與抽吸同時(shí)進(jìn)行，因此，不需反復(fù)進(jìn)出宮腔也能夠?qū)⑶谐牟≡罱M織及出血吸出，保持視野清晰[3]。旋切器刀頭不產(chǎn)生電熱損傷，實(shí)現(xiàn)對(duì)宮腔內(nèi)病變的“冷刀切除”，可避免高溫對(duì)內(nèi)膜的損傷，理論上減少宮腔粘連的發(fā)生。這些優(yōu)勢(shì)更易被無(wú)性生活女性患者接受。McIlwaine等[4]報(bào)道MyoSure旋切術(shù)完整切除42例子宮內(nèi)膜息肉，治療滿(mǎn)意度92.5%。李丹等[5]使用MyoSure系統(tǒng)完整切除27例0～Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，術(shù)后療效滿(mǎn)意度96.3%。在不損傷處女膜的情況下，蔣建發(fā)等[2]采用MyoSure宮腔鏡組織旋切系統(tǒng)完整切除6例無(wú)性生活女性患者0～I(xiàn)型黏膜下肌瘤，術(shù)后復(fù)查超聲均未見(jiàn)肌瘤殘留，患者術(shù)前異常的月經(jīng)情況得以改善。本組13例手術(shù)宮腔、宮頸病變均被切除，包括宮角、宮底及宮頸的特殊部位病變，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，復(fù)查超聲未見(jiàn)病灶殘留。以上提示MyoSure旋切術(shù)可完整切除子宮內(nèi)膜息肉、0～Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，特殊部位的宮腔病變也能達(dá)到治療效果，因此，用于無(wú)性生活患者也是有效的。

Emanuel等[6]證實(shí)與電切術(shù)相比，MyoSure旋切術(shù)應(yīng)用于治療子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率。李晴晴等[7]報(bào)道采用電切術(shù)成功治療 4 例無(wú)性生活女性子宮黏膜下肌瘤，平均手術(shù)時(shí)間為63.8 min。蔣建發(fā)等[2]統(tǒng)計(jì)采用MyoSure旋切術(shù)完整切除6例無(wú)性生活女性子宮黏膜下肌瘤的平均手術(shù)時(shí)間為51.5 min，中位數(shù)40 min。本研究13例手術(shù)平均時(shí)間48.2 min，與蔣建發(fā)等[2]報(bào)道相似。美國(guó)婦產(chǎn)科腔鏡協(xié)會(huì)(American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL)[8]提出，宮腔鏡手術(shù)時(shí)需控制膨?qū)m液出入量差以預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection prostate，TURP)綜合征的發(fā)生，使用等張溶液生理鹽水時(shí)液體滲透的風(fēng)險(xiǎn)更低。MyoSure旋切系統(tǒng)使用生理鹽水作為膨?qū)m液，理論上可以減少電解質(zhì)紊亂及體液超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，降低TURP綜合征發(fā)生率；旋切器操作同時(shí)抽吸膨?qū)m液，更能讓術(shù)者及時(shí)準(zhǔn)確計(jì)算膨?qū)m液出入量差，適時(shí)采取預(yù)防及治療措施，降低TURP綜合征風(fēng)險(xiǎn)。meta分析顯示MyoSure旋切術(shù)可減少TURP綜合征的發(fā)生[9]。國(guó)內(nèi)外大樣本旋切手術(shù)研究均無(wú)TURP綜合征報(bào)道[10～12]。本研究13例手術(shù)未發(fā)生TURP綜合征。因此，MyoSure旋切術(shù)同樣可安全用于無(wú)性生活患者。

3.2 宮腔鏡旋切術(shù)應(yīng)用于無(wú)性生活患者存在的問(wèn)題

本組2例術(shù)中處女膜破損，病變分別位于右側(cè)宮角、宮頸及宮底，旋切器為直桿無(wú)法彎曲，旋切窗口刀頭位于側(cè)面，大小無(wú)法調(diào)整，因此，需大幅度擺動(dòng)旋切器將旋切窗口貼近組織表面，對(duì)于特殊部位的組織切除效率低，手術(shù)難度較大，使用陰道內(nèi)鏡法難以完成手術(shù)，術(shù)中使用陰道窺器及宮頸鉗輔助固定子宮后完成手術(shù)，同時(shí)造成了處女膜破損，但因術(shù)前已充分告知并簽署知情同意書(shū)，術(shù)中及時(shí)為患者進(jìn)行處女膜修補(bǔ)，術(shù)后并無(wú)醫(yī)患糾紛發(fā)生。由此提示，病變位置、手術(shù)難度與旋切術(shù)能否在保證處女膜完整性時(shí)順利進(jìn)行密切相關(guān)。術(shù)前可根據(jù)三維超聲或盆腔MRI掌握病變位置，準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)難度，盡量避免應(yīng)用于特殊部位宮內(nèi)病變中。術(shù)前必須充分告知患者及家屬手術(shù)并發(fā)癥，消除患者心理顧慮，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，縮短手術(shù)時(shí)間，在并發(fā)癥發(fā)生后及時(shí)應(yīng)對(duì)處理，避免醫(yī)患糾紛。

本組1例術(shù)中出血，為宮頸管贅生物切割創(chuàng)面活動(dòng)性出血，由于頸管空間小、無(wú)收縮力，陰道內(nèi)鏡法未使用陰道窺器，宮頸固定相對(duì)困難，使切割范圍及深度更難控制，創(chuàng)面更易出血。本例在處女陰道窺器下采用紗塊壓迫止血后出血停止，取出紗塊后未出現(xiàn)術(shù)后出血，患者處女膜完整，提示壓迫止血對(duì)于宮頸創(chuàng)面出血簡(jiǎn)單有效。對(duì)于無(wú)性生活患者，在處女陰道窺器下輕柔操作也可避免處女膜破損。

綜上所述，MyoSure旋切術(shù)應(yīng)用于無(wú)性生活患者宮腔病變安全可行且有效，為此類(lèi)患者早期及時(shí)診治提供了更多選擇。術(shù)前需充分評(píng)估手術(shù)難度，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡量避免應(yīng)用于特殊部位宮內(nèi)病變，同時(shí)全面、詳細(xì)告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀，術(shù)中輕柔、快速操作，降低出血、處女膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率。