楊 旭 周 凱 李夢強 李永生
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科,福州 350001)
全球范圍內(nèi)前列腺癌在男性惡性腫瘤中位居第2位,占男性新發(fā)惡性腫瘤的14.1%[1]。盡管在早期診斷和改進醫(yī)療干預(yù)措施方面取得了進展,但仍有一些新確診的病例被發(fā)現(xiàn)為局部晚期或轉(zhuǎn)移性狀態(tài),而且這一比例在我國較高[2,3]。肉眼可見的膀胱侵犯在前列腺癌患者中并不常見,治療此類患者時局部手術(shù)可能達不到根治的效果,而且根治性前列腺切除術(shù)(radical prostectomy,RP)如果涉及膀胱很難同時滿足腫瘤控制和功能保護[4,5],因此,一些T4期前列腺癌患者僅接受雄激素剝奪療法 (androgen deprivation therapy,ADT) 治療[6]。然而,超過1/3未對原發(fā)腫瘤進行局部治療的患者因腫瘤進展出現(xiàn)如血尿、尿急、盆腔疼痛、膀胱出口和輸尿管梗阻等并發(fā)癥[7],嚴重影響患者的生活質(zhì)量。根治性膀胱前列腺切除術(shù)和尿流改道已被推薦為肌層浸潤性膀胱癌的標準手術(shù)方式。然而,當這個手術(shù)用于前列腺癌累及膀胱時,是否有利于患者的生活質(zhì)量或生存結(jié)果目前仍然存在爭議且國內(nèi)外報道較少。2015年12月~2019年6月我科對6例前列腺癌廣泛侵及膀胱行腹腔鏡下根治性膀胱前列腺切除術(shù)聯(lián)合回腸通道術(shù),報道如下。
本組6例,年齡62~74歲,平均68歲。6例均存在血尿和排尿困難,4例盆腔疼痛,3例便秘。Karnofsky體能狀態(tài)(Karnofsky performance status,KPS)評分80~90分,平均86.7分。局部癥狀評分(自定義,出現(xiàn)癥狀1分,未出現(xiàn)癥狀0分)3~4分,平均3.2分。6例經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和(或)尿道膀胱鏡檢查+活檢診斷前列腺癌,膀胱鏡下肉眼所見和(或)組織病理學(xué)證實為前列腺癌浸潤膀胱,術(shù)前典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。術(shù)前Gleason評分[8]中位數(shù)9(7~10)分。6例骨掃描均為陰性,盆腔MRI平掃加增強示盆腔淋巴結(jié)陽性2例。術(shù)前血清總前列腺特異性抗原(total prostate special antigen,TPSA)中位數(shù)75.2 ng/ml。術(shù)前肌酐(301.8±171.1)mmol/L,2例因肌酐>450 mmol/L行雙腎穿刺造瘺術(shù)。臨床分期T4N1M0 2例,T4N0M0 4例。與患者及家屬充分溝通并取得其知情同意后,選擇根治性膀胱前列腺切除術(shù)作為局部癥狀控制策略以及前列腺癌多模式治療的一部分。6例一般資料見表1。
表1 6例前列腺癌一般資料
病例選擇標準:術(shù)前活檢診斷前列腺癌,影像學(xué)及膀胱鏡檢查示膀胱廣泛受累,雙側(cè)輸尿管累及,合并梗阻性腎功能不全,全身骨骼顯像顯示未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。
氣管內(nèi)插管麻醉,仰臥位,臀部墊高。采用經(jīng)腹腔入路五孔法。臍上切口置入10 mm trocar為觀察孔,左右腹直肌旁、臍下2~3 cm置入12 mm trocar,左右髂前上棘內(nèi)上方2~3 cm置入5 mm trocar,交替置入超聲刀、無損傷鉗、彎鉗、吸引器。游離輸尿管中下段至膀胱壁外,由髂總動脈分叉處開始,清掃兩側(cè)髂外動脈旁淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和髂內(nèi)動脈旁淋巴結(jié),游離輸精管、精囊及前列腺后面,游離膀胱前壁,縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體,游離膀胱側(cè)韌帶及前列腺側(cè)韌帶,離斷尿道,在腹腔鏡下完成膀胱前列腺切除和淋巴結(jié)清掃,取下腹部正中線6~8 cm切口,取出標本。將回腸拉至切口外,距回盲處近端約20 cm處取長約15 cm回腸,體外構(gòu)建流出道。術(shù)后待胃腸功能恢復(fù)后比卡魯胺抗雄治療,門診定期亮丙瑞林去勢治療。出現(xiàn)疾病進展時輔助放療及多西他賽化療。
術(shù)后前2年每3個月隨訪1次,第3、4年每6個月隨訪1次,之后每年隨訪1次,隨訪內(nèi)容包括PSA,PSA升高至0.2 ng/ml以上或者出現(xiàn)骨痛等臨床癥狀時進行影像學(xué)檢查。
6例手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及輸血。手術(shù)時間(322.5±41.2)min。術(shù)后住院時間(10.8±2.5)d,無Ⅲ級及以上并發(fā)癥。6例RC標本肉眼可見膀胱浸潤(pT4),術(shù)后切緣陽性4例,清掃淋巴結(jié)(16.5±2.0)枚,4例陽性,為髂外及閉孔淋巴結(jié)。術(shù)后1例Gleason評分及2例淋巴結(jié)陽性較術(shù)前升級。病理分期T4N1M0 4例,T4N0M0 2例。尿流改道后血尿、排尿困難癥狀消失,局部癥狀評分平均0.5分(0~1分),較術(shù)前明顯降低。構(gòu)建回腸通道術(shù)后未出現(xiàn)局部或盆腔癥狀。術(shù)后1個月肌酐(109.8±23.7)mmol/L,較術(shù)前明顯降低。6例中位隨訪45(30~72)個月,PSA最低值均≤0.2 ng/ml,1例因心臟疾病死亡,其余5例存活,其中2例出現(xiàn)PSA進展,予以輔助放療及多西他賽治療,3例未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。見表2。
表2 6例圍術(shù)期和隨訪情況
前列腺癌累及膀胱歸類為T4期腫瘤,主要表現(xiàn)為腫瘤體積大、侵襲性強,超出前列腺包膜,累及鄰近組織結(jié)構(gòu)或在初始局部治療后疾病復(fù)發(fā),嚴重的局部癥狀對生活質(zhì)量有不利影響。在有癥狀的膀胱侵犯患者中,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)可以一定程度緩解癥狀,但作用是短暫的,需要重復(fù)手術(shù)維持滿意的排尿[9]。ADT可控制腫瘤進展和改善健康狀況,但對膀胱出口梗阻或血尿的改善作用有限[10]。此外,超過一半的局晚期前列腺癌患者發(fā)展為雙側(cè)輸尿管梗阻、腎后性腎功能不全或尿毒癥[11]。這類患者經(jīng)歷多次侵入性手術(shù)(例如TURP)或恥骨上膀胱造瘺,輸尿管支架置入或腎造瘺術(shù)。在沒有轉(zhuǎn)移的情況下,膀胱侵犯的患者可能存活數(shù)年,在此期間膀胱侵犯癥狀主導(dǎo)臨床過程和損害患者的生活質(zhì)量。改善和緩解這些患者的局部癥狀是獨立于生存結(jié)果的必要臨床目標。
*末次隨訪時因心臟疾病死亡
既往多數(shù)學(xué)者不支持RP用于T4期前列腺癌,考慮到局部手術(shù)很難完整切除腫瘤,如果涉及到膀胱,很難同時滿足腫瘤控制和功能保護,在這種情況下,腫瘤往往不能完全切除,陽性切緣可能對預(yù)后產(chǎn)生有害影響[12],術(shù)后并發(fā)癥如尿失禁、尿漏、勃起功能障礙會導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[13,14]。Kim等[15]認為采用全身治療會導(dǎo)致局部腫瘤難以控制,遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加,難以達到預(yù)期效果。2021年EAU指南已明確對臨床分期T3b~T4期患者,可以選擇性采用根治性前列腺切除術(shù)作為多學(xué)科治療的一部分[16]。對包括腎癌在內(nèi)的各種實體腫瘤的臨床試驗已經(jīng)證明,減瘤性手術(shù)后的生存益處,盡管這些方法存在爭議,但對前列腺癌的治療也變得越來越有吸引力。膀胱前列腺切除術(shù)治療膀胱廣泛受累的前列腺癌,可以最大限度的切除腫瘤,同時尿流改道避免相應(yīng)的泌尿系刺激癥狀。在接受膀胱前列腺切除術(shù)的患者中,還可以避免RP術(shù)后常見的膀胱頸收縮和尿失禁的并發(fā)癥[17]。
本組6例術(shù)后血尿癥狀消失,腎功能好轉(zhuǎn),6例PSA最低值均降低至0.2 ng/ml以下,可見,膀胱前列腺切除能夠改善前列腺癌累及膀胱的局部癥狀,特別是由腫瘤侵犯膀胱頸引起的血尿和排尿困難。6例中位隨訪45個月,除1例死于心臟疾病外,其余患者均存活,2例在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上出現(xiàn)PSA進展,加用放療及多西他賽治療,末次隨訪時PSA仍維持在較低水平。目前,總生存期未達隨訪終點,提示根治性膀胱前列腺切除術(shù)可能帶來的潛在生存獲益。
尿流改道方式的選擇,6例均采用回腸通道術(shù)。在局晚期前列腺癌患者中,局部腫瘤的鄰近侵犯非常復(fù)雜,可能累及尿道和前列腺外等組織,膀胱前列腺切除術(shù)后切緣陽性率較高。術(shù)后輔助放療可引起嚴重的感染,惡化新膀胱的排尿功能[18]。因此,局晚期前列腺癌行根治性膀胱前列腺切除術(shù)應(yīng)最大限度地清除腫瘤,為防止術(shù)后局部復(fù)發(fā),可施行輔助放化療,建議行回腸通道術(shù)的尿流改道方式。如果患者強烈要求采用原位回腸膀胱術(shù),應(yīng)仔細評估和選擇。
本組6例無中轉(zhuǎn)開放及輸血,未發(fā)生Ⅲ級以上并發(fā)癥,但根治性膀胱切除術(shù)伴隨一定比例的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率,尤其是在老年患者中。與尿流改道相關(guān)的腸梗阻、吻合口狹窄或腸漏、輸尿管梗阻、腎積水、腎盂腎炎和尿路感染的可能性也很高??紤]到并發(fā)癥的發(fā)生率和潛在的死亡率,外科醫(yī)生應(yīng)慎重選擇膀胱前列腺切除術(shù)用于局晚期前列腺癌患者。
綜上所述,我們認為在各種手術(shù)技術(shù)成熟的中心,對于高度選擇的病例,腹腔鏡根治性膀胱前列腺切除術(shù)治療晚期前列腺癌廣泛累及膀胱不失為一種合適的選擇,可有效緩解局部癥狀和改善生活質(zhì)量,術(shù)后聯(lián)合內(nèi)分泌治療能給這類病人帶來長期生存獲益,尿流改道方式宜選擇回腸通道術(shù)。但是我們也應(yīng)該充分認識到,膀胱前列腺切除術(shù)治療T4期前列腺癌的研究很少,有必要設(shè)計高質(zhì)量的研究來評價根治性膀胱前列腺切除術(shù)治療T4期前列腺癌的作用。