楊 旭 周 凱 李夢(mèng)強(qiáng) 李永生

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，福州 350001)

全球范圍內(nèi)前列腺癌在男性惡性腫瘤中位居第2位，占男性新發(fā)惡性腫瘤的14.1%[1]。盡管在早期診斷和改進(jìn)醫(yī)療干預(yù)措施方面取得了進(jìn)展，但仍有一些新確診的病例被發(fā)現(xiàn)為局部晚期或轉(zhuǎn)移性狀態(tài)，而且這一比例在我國(guó)較高[2，3]。肉眼可見(jiàn)的膀胱侵犯在前列腺癌患者中并不常見(jiàn)，治療此類患者時(shí)局部手術(shù)可能達(dá)不到根治的效果，而且根治性前列腺切除術(shù)(radical prostectomy，RP)如果涉及膀胱很難同時(shí)滿足腫瘤控制和功能保護(hù)[4，5]，因此，一些T4期前列腺癌患者僅接受雄激素剝奪療法 (androgen deprivation therapy，ADT) 治療[6]。然而，超過(guò)1/3未對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行局部治療的患者因腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)如血尿、尿急、盆腔疼痛、膀胱出口和輸尿管梗阻等并發(fā)癥[7]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。根治性膀胱前列腺切除術(shù)和尿流改道已被推薦為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。然而，當(dāng)這個(gè)手術(shù)用于前列腺癌累及膀胱時(shí)，是否有利于患者的生活質(zhì)量或生存結(jié)果目前仍然存在爭(zhēng)議且國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。2015年12月～2019年6月我科對(duì)6例前列腺癌廣泛侵及膀胱行腹腔鏡下根治性膀胱前列腺切除術(shù)聯(lián)合回腸通道術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，年齡62～74歲，平均68歲。6例均存在血尿和排尿困難，4例盆腔疼痛，3例便秘。Karnofsky體能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評(píng)分80～90分，平均86.7分。局部癥狀評(píng)分(自定義，出現(xiàn)癥狀1分，未出現(xiàn)癥狀0分)3～4分，平均3.2分。6例經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和(或)尿道膀胱鏡檢查+活檢診斷前列腺癌，膀胱鏡下肉眼所見(jiàn)和(或)組織病理學(xué)證實(shí)為前列腺癌浸潤(rùn)膀胱,術(shù)前典型影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。術(shù)前Gleason評(píng)分[8]中位數(shù)9(7～10)分。6例骨掃描均為陰性，盆腔MRI平掃加增強(qiáng)示盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性2例。術(shù)前血清總前列腺特異性抗原(total prostate special antigen，TPSA)中位數(shù)75.2 ng/ml。術(shù)前肌酐(301.8±171.1)mmol/L，2例因肌酐>450 mmol/L行雙腎穿刺造瘺術(shù)。臨床分期T4N1M0 2例，T4N0M0 4例。與患者及家屬充分溝通并取得其知情同意后，選擇根治性膀胱前列腺切除術(shù)作為局部癥狀控制策略以及前列腺癌多模式治療的一部分。6例一般資料見(jiàn)表1。

表1 6例前列腺癌一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前活檢診斷前列腺癌，影像學(xué)及膀胱鏡檢查示膀胱廣泛受累，雙側(cè)輸尿管累及，合并梗阻性腎功能不全，全身骨骼顯像顯示未見(jiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移征象。

1.2 方法

氣管內(nèi)插管麻醉，仰臥位，臀部墊高。采用經(jīng)腹腔入路五孔法。臍上切口置入10 mm trocar為觀察孔，左右腹直肌旁、臍下2～3 cm置入12 mm trocar，左右髂前上棘內(nèi)上方2～3 cm置入5 mm trocar，交替置入超聲刀、無(wú)損傷鉗、彎鉗、吸引器。游離輸尿管中下段至膀胱壁外，由髂總動(dòng)脈分叉處開(kāi)始，清掃兩側(cè)髂外動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)和髂內(nèi)動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，游離輸精管、精囊及前列腺后面，游離膀胱前壁，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，游離膀胱側(cè)韌帶及前列腺側(cè)韌帶，離斷尿道，在腹腔鏡下完成膀胱前列腺切除和淋巴結(jié)清掃，取下腹部正中線6～8 cm切口，取出標(biāo)本。將回腸拉至切口外，距回盲處近端約20 cm處取長(zhǎng)約15 cm回腸，體外構(gòu)建流出道。術(shù)后待胃腸功能恢復(fù)后比卡魯胺抗雄治療，門診定期亮丙瑞林去勢(shì)治療。出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)輔助放療及多西他賽化療。

1.3 隨訪

術(shù)后前2年每3個(gè)月隨訪1次，第3、4年每6個(gè)月隨訪1次，之后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括PSA，PSA升高至0.2 ng/ml以上或者出現(xiàn)骨痛等臨床癥狀時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

2 結(jié)果

6例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)及輸血。手術(shù)時(shí)間(322.5±41.2)min。術(shù)后住院時(shí)間(10.8±2.5)d，無(wú)Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥。6例RC標(biāo)本肉眼可見(jiàn)膀胱浸潤(rùn)(pT4)，術(shù)后切緣陽(yáng)性4例，清掃淋巴結(jié)(16.5±2.0)枚，4例陽(yáng)性，為髂外及閉孔淋巴結(jié)。術(shù)后1例Gleason評(píng)分及2例淋巴結(jié)陽(yáng)性較術(shù)前升級(jí)。病理分期T4N1M0 4例，T4N0M0 2例。尿流改道后血尿、排尿困難癥狀消失，局部癥狀評(píng)分平均0.5分(0～1分)，較術(shù)前明顯降低。構(gòu)建回腸通道術(shù)后未出現(xiàn)局部或盆腔癥狀。術(shù)后1個(gè)月肌酐(109.8±23.7)mmol/L，較術(shù)前明顯降低。6例中位隨訪45(30～72)個(gè)月，PSA最低值均≤0.2 ng/ml，1例因心臟疾病死亡，其余5例存活，其中2例出現(xiàn)PSA進(jìn)展，予以輔助放療及多西他賽治療，3例未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表2。

表2 6例圍術(shù)期和隨訪情況

3 討論

前列腺癌累及膀胱歸類為T4期腫瘤，主要表現(xiàn)為腫瘤體積大、侵襲性強(qiáng)，超出前列腺包膜，累及鄰近組織結(jié)構(gòu)或在初始局部治療后疾病復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的局部癥狀對(duì)生活質(zhì)量有不利影響。在有癥狀的膀胱侵犯患者中，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)可以一定程度緩解癥狀，但作用是短暫的，需要重復(fù)手術(shù)維持滿意的排尿[9]。ADT可控制腫瘤進(jìn)展和改善健康狀況，但對(duì)膀胱出口梗阻或血尿的改善作用有限[10]。此外，超過(guò)一半的局晚期前列腺癌患者發(fā)展為雙側(cè)輸尿管梗阻、腎后性腎功能不全或尿毒癥[11]。這類患者經(jīng)歷多次侵入性手術(shù)(例如TURP)或恥骨上膀胱造瘺，輸尿管支架置入或腎造瘺術(shù)。在沒(méi)有轉(zhuǎn)移的情況下，膀胱侵犯的患者可能存活數(shù)年，在此期間膀胱侵犯癥狀主導(dǎo)臨床過(guò)程和損害患者的生活質(zhì)量。改善和緩解這些患者的局部癥狀是獨(dú)立于生存結(jié)果的必要臨床目標(biāo)。

*末次隨訪時(shí)因心臟疾病死亡

既往多數(shù)學(xué)者不支持RP用于T4期前列腺癌，考慮到局部手術(shù)很難完整切除腫瘤，如果涉及到膀胱，很難同時(shí)滿足腫瘤控制和功能保護(hù)，在這種情況下，腫瘤往往不能完全切除，陽(yáng)性切緣可能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生有害影響[12]，術(shù)后并發(fā)癥如尿失禁、尿漏、勃起功能障礙會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[13,14]。Kim等[15]認(rèn)為采用全身治療會(huì)導(dǎo)致局部腫瘤難以控制，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加，難以達(dá)到預(yù)期效果。2021年EAU指南已明確對(duì)臨床分期T3b～T4期患者，可以選擇性采用根治性前列腺切除術(shù)作為多學(xué)科治療的一部分[16]。對(duì)包括腎癌在內(nèi)的各種實(shí)體腫瘤的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，減瘤性手術(shù)后的生存益處，盡管這些方法存在爭(zhēng)議，但對(duì)前列腺癌的治療也變得越來(lái)越有吸引力。膀胱前列腺切除術(shù)治療膀胱廣泛受累的前列腺癌，可以最大限度的切除腫瘤，同時(shí)尿流改道避免相應(yīng)的泌尿系刺激癥狀。在接受膀胱前列腺切除術(shù)的患者中，還可以避免RP術(shù)后常見(jiàn)的膀胱頸收縮和尿失禁的并發(fā)癥[17]。

本組6例術(shù)后血尿癥狀消失，腎功能好轉(zhuǎn)，6例PSA最低值均降低至0.2 ng/ml以下，可見(jiàn)，膀胱前列腺切除能夠改善前列腺癌累及膀胱的局部癥狀，特別是由腫瘤侵犯膀胱頸引起的血尿和排尿困難。6例中位隨訪45個(gè)月，除1例死于心臟疾病外，其余患者均存活，2例在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上出現(xiàn)PSA進(jìn)展，加用放療及多西他賽治療，末次隨訪時(shí)PSA仍維持在較低水平。目前，總生存期未達(dá)隨訪終點(diǎn)，提示根治性膀胱前列腺切除術(shù)可能帶來(lái)的潛在生存獲益。

尿流改道方式的選擇，6例均采用回腸通道術(shù)。在局晚期前列腺癌患者中，局部腫瘤的鄰近侵犯非常復(fù)雜，可能累及尿道和前列腺外等組織，膀胱前列腺切除術(shù)后切緣陽(yáng)性率較高。術(shù)后輔助放療可引起嚴(yán)重的感染，惡化新膀胱的排尿功能[18]。因此，局晚期前列腺癌行根治性膀胱前列腺切除術(shù)應(yīng)最大限度地清除腫瘤，為防止術(shù)后局部復(fù)發(fā)，可施行輔助放化療，建議行回腸通道術(shù)的尿流改道方式。如果患者強(qiáng)烈要求采用原位回腸膀胱術(shù)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估和選擇。

本組6例無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放及輸血，未發(fā)生Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥，但根治性膀胱切除術(shù)伴隨一定比例的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，尤其是在老年患者中。與尿流改道相關(guān)的腸梗阻、吻合口狹窄或腸漏、輸尿管梗阻、腎積水、腎盂腎炎和尿路感染的可能性也很高。考慮到并發(fā)癥的發(fā)生率和潛在的死亡率，外科醫(yī)生應(yīng)慎重選擇膀胱前列腺切除術(shù)用于局晚期前列腺癌患者。

綜上所述，我們認(rèn)為在各種手術(shù)技術(shù)成熟的中心，對(duì)于高度選擇的病例，腹腔鏡根治性膀胱前列腺切除術(shù)治療晚期前列腺癌廣泛累及膀胱不失為一種合適的選擇，可有效緩解局部癥狀和改善生活質(zhì)量，術(shù)后聯(lián)合內(nèi)分泌治療能給這類病人帶來(lái)長(zhǎng)期生存獲益，尿流改道方式宜選擇回腸通道術(shù)。但是我們也應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到，膀胱前列腺切除術(shù)治療T4期前列腺癌的研究很少，有必要設(shè)計(jì)高質(zhì)量的研究來(lái)評(píng)價(jià)根治性膀胱前列腺切除術(shù)治療T4期前列腺癌的作用。