亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        神經(jīng)監(jiān)測(cè)在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

        2022-12-12 07:27:15萬(wàn)書(shū)杰綜述熊宏超
        關(guān)鍵詞:肌松聲帶食管癌

        萬(wàn)書(shū)杰 綜述 熊宏超

        (北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所胸外一科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100142)

        食管癌是我國(guó)發(fā)病率第6位,死亡率第4位的惡性腫瘤[1~3]。食管癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,雙側(cè)喉返神經(jīng)旁是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移區(qū)域[4,5],轉(zhuǎn)移率約19.8%~37.6%[6~12]。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量與清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性率顯著相關(guān)[6,7]。術(shù)中清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)可以改善預(yù)后[13,14]。但淋巴結(jié)清掃也會(huì)帶來(lái)喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。喉返神經(jīng)損傷會(huì)引起聲音嘶啞、肺炎等并發(fā)癥,雙側(cè)損傷者需要?dú)夤芮虚_(kāi)[15]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)有助于辨別喉返神經(jīng),減少神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。為探討喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)在食管癌術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性,本文對(duì)近年喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

        1 喉返神經(jīng)的起源及解剖位置

        妊娠第3周胚胎發(fā)生出前腸[16,17],第4周發(fā)生出肺芽。第6周左右,肺芽起源部位周?chē)牡?、6咽弓間充質(zhì)快速增生發(fā)育出下咽及食管。第9、10周,喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)與第4、6咽弓發(fā)出的肌肉相通。肺及食管均來(lái)源于肺芽,中胚層發(fā)育的血管及神經(jīng)走行在氣管食管溝間,包繞食管進(jìn)入同一解剖層次,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈成為頸段組成部分,進(jìn)而形成食管系膜上段。

        食管癌根治術(shù)應(yīng)行全食管系膜切除,而喉返神經(jīng)屬于系膜內(nèi)部分,因其重要作用術(shù)中需保留分離。成人的雙側(cè)喉返神經(jīng)左側(cè)繞主動(dòng)脈弓,右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈并沿氣管食管溝上行入喉[18~20]。因其處于同一系膜內(nèi),術(shù)中易造成損傷。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)食管及食管胃結(jié)合部癌指南[21]、中國(guó)食管癌診療規(guī)范[22]、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)食管癌診療指南[23]均規(guī)定食管癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)應(yīng)至少行兩野淋巴結(jié)清掃,其中包括雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃。

        2 術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的機(jī)制

        喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)脆弱,任何切割、熱損傷、拉伸、擠壓和損傷均可能導(dǎo)致神經(jīng)的一過(guò)性或永久性損傷[8]。喉返神經(jīng)為喉內(nèi)肌提供運(yùn)動(dòng)功能(其中環(huán)甲肌受喉上神經(jīng)支配),喉內(nèi)肌控制聲帶活動(dòng),因此喉返神經(jīng)損傷/麻痹時(shí)出現(xiàn)聲帶麻痹、聲音嘶啞,可使用喉鏡觀察聲帶運(yùn)動(dòng)判定喉返神經(jīng)麻痹情況。損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)后,可能引起雙側(cè)聲帶麻痹、聲門(mén)開(kāi)閉不能,嚴(yán)重者引起呼吸暫停,可能需要緊急行氣管切開(kāi)術(shù)[15]。開(kāi)胸食管癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率8.1%~29.3%[9,10]。盡管微創(chuàng)食管切除術(shù)可以降低大部分術(shù)后并發(fā)癥[6],但其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率與開(kāi)放手術(shù)相似,為10.3%~34%[7~14],機(jī)器人輔助食管切除術(shù)為6.6%~25%[15~17]。喉返神經(jīng)永久性損傷占比4%~59%[10]。

        3 喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的原理及起源

        神經(jīng)監(jiān)測(cè)基于肌電描記法(electromyography,EMG)[24]進(jìn)行,記錄肌肉的動(dòng)作電位。喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)記錄喉內(nèi)肌生成的動(dòng)作電位,應(yīng)用帶有電極的特定氣管導(dǎo)管,導(dǎo)管電極片與聲帶相接觸。探針電刺激正常喉返神經(jīng),神經(jīng)記錄儀記錄效應(yīng)器(喉內(nèi)肌)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的動(dòng)作電位。1969年Flisberg等[25]報(bào)道喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù),主要用于甲狀腺手術(shù),是較為早期的報(bào)道[26~31]。Randolph等[26]于2011年基于國(guó)際神經(jīng)監(jiān)測(cè)多學(xué)科聯(lián)盟(Multidisciplinary International Neural Monitoring Study Group)15年8000例甲狀腺神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)表甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)中喉返神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)指南。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)師術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)可以對(duì)喉返神經(jīng)走行有更明確的了解[27,28],符合率98%~100%[29]。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院孫輝等[30]及其他專家開(kāi)展了相關(guān)研究[31~33],中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)2013年發(fā)表《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國(guó)版)》[31],均認(rèn)為頸部甲狀腺手術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)有利于辨別喉返神經(jīng),減少喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

        4 食管癌手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

        4.1 神經(jīng)監(jiān)測(cè)的原理及方式

        食管癌術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的原理與甲狀腺外科監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)基本相同。多篇文獻(xiàn)[34~44]報(bào)道對(duì)食管癌使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(intraoperative nerve monitoring,IONM)進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)。2017年Wong等[45]報(bào)道連續(xù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(continuous intraoperative nerve monitoring,CIONM),通過(guò)持續(xù)刺激肌肉神經(jīng)監(jiān)測(cè)可持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)損傷情況。神經(jīng)監(jiān)測(cè)中使用神經(jīng)探針與神經(jīng)接觸,Zhong等[34]、Zhao等[35]在食管癌手術(shù)中使用成品化探針。Fujimoto等[36]在腔鏡手術(shù)中使用自制延長(zhǎng)探針,方便及時(shí)測(cè)量。

        4.2 麻醉醫(yī)師的配合

        喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)需要麻醉醫(yī)師的配合。由于神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀記錄的是肌肉動(dòng)作電位,術(shù)中如果使用肌松藥,藥物會(huì)與受體結(jié)合,影響喉內(nèi)肌運(yùn)動(dòng),從而不產(chǎn)生動(dòng)作電位。因此術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí)一般不使用肌松藥(主要是監(jiān)測(cè)時(shí))。目前中國(guó)的《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國(guó)版)》[31]及國(guó)際指南[21]均指出使用肌松藥會(huì)明顯減弱EMG信號(hào),并對(duì)肌松藥用量進(jìn)行了規(guī)定,如果必須使用,建議使用短效肌松藥,如Gelpke等[37]術(shù)中間斷不使用肌松藥。Wong等[45]報(bào)道使用肌松藥前后肌電圖有明顯變化,使用肌松藥后信號(hào)低于基線50%以下,認(rèn)為喉返神經(jīng)EMG的時(shí)機(jī)為最后一劑肌松藥應(yīng)用后30 min。

        食管癌術(shù)中需要良好的視野,一般采用附有電極片的單腔或雙腔氣管導(dǎo)管。Staubitz等[38]在機(jī)器人輔助Ivor Lewis食管癌手術(shù)中使用雙腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)。Wong等[45]、Yuda等[39]使用單腔氣管導(dǎo)管右側(cè)氣管封堵。Takeda等[40]使用6 mm Hg胸腔內(nèi)CO2正壓方便暴露腔鏡手術(shù)視野。常規(guī)手術(shù)氣管插管后會(huì)變換體位,改變體位后應(yīng)關(guān)注聲帶是否與氣管導(dǎo)管上的電極充分接觸。Gelpke等[37]術(shù)前利用CT規(guī)劃雙腔氣管插管電極位置,改變體位后再次確認(rèn)。

        4.3 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的使用減少喉返神經(jīng)損傷

        神經(jīng)監(jiān)測(cè)最重要的目的是明確喉返神經(jīng)位置,減少損傷。

        2001年Hemmerling等[41]報(bào)道1例食管切除術(shù)頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)行神經(jīng)監(jiān)測(cè),但目前食管癌術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷主要位于胸部,因此更應(yīng)關(guān)注胸部喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)。2010年Gelpke等[37]報(bào)道12例標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸手術(shù)(其中胸下段食管癌及胃食管交界部癌6例,肺癌6例)進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè),目的是探討單肺通氣食管和肺部手術(shù)中監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)的可行性。術(shù)后間接喉鏡檢查顯示所有患者的聲帶運(yùn)動(dòng)正常,12例手術(shù)中1例下段食管癌術(shù)中一側(cè)喉返神經(jīng)受損。該項(xiàng)研究肯定了單肺通氣手術(shù)中的喉返神經(jīng)識(shí)別和監(jiān)測(cè)技術(shù)的可行性,認(rèn)為在此類手術(shù)中引入標(biāo)準(zhǔn)化喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)可能會(huì)降低永久性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。2014年第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院Zhong等[34]報(bào)道包括115例開(kāi)胸食管癌手術(shù)的回顧性比較研究,其中54例術(shù)中采用神經(jīng)監(jiān)測(cè),結(jié)果顯示神經(jīng)監(jiān)測(cè)組術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率較低[0(0/54) vs. 9.8%(6/61),P=0.029],術(shù)后2年生存率較高(P=0.038)。Takeda等[40]、Kobayashi等[42]的回顧性比較研究均顯示神經(jīng)監(jiān)測(cè)可以減少腔鏡食管癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)損傷。Fujimoto等[36]回顧性比較32例俯臥位胸腔鏡食管切除,其中17例術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè),結(jié)果顯示監(jiān)測(cè)組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較低[11.8%(2/17) vs. 53.3%(8/15),P=0.0142]。Yuda等[39]在41例開(kāi)胸食管切除術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測(cè),胸部及頸部均監(jiān)測(cè)了喉返神經(jīng)的動(dòng)作電位。Zhao等[35]報(bào)道微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)150例,其中70例采用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)辨別喉返神經(jīng),神經(jīng)監(jiān)測(cè)組術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率較低[8.6%(6/70) vs. 21.3%(17/80),P=0.032]。Wong等2017[45]、2021年[43]報(bào)道2010~2020年微創(chuàng)食管癌根治術(shù)共255例,其中神經(jīng)監(jiān)測(cè)組157例,結(jié)果顯示神經(jīng)監(jiān)測(cè)組聲帶麻痹發(fā)生率較低(17.8% vs. 32.7%,P=0.007)。以上研究均為單中心回顧性研究,結(jié)果表明使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)能減少喉返神經(jīng)損傷,降低術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率。

        2020年Lawlor等[44]對(duì)小兒食管閉鎖、氣管食管瘺、氣管支氣管軟化和心臟手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行綜述,認(rèn)為在小兒頸部、心臟、胸部手術(shù)中可以采用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù),降低術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。2020年Nitta等[46]報(bào)道1例胸腔鏡食管切除和雙野淋巴結(jié)清掃術(shù)中采用神經(jīng)監(jiān)測(cè)。2020年Ninomiya等[47]報(bào)道1例右位主動(dòng)脈弓的食管癌,術(shù)中成功進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè),術(shù)后未出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹。2020年Staubitz等[38]報(bào)道10例機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管切除(robot-assisted minimally invasive esophagectomy,RAMIE)聯(lián)合擴(kuò)大雙野淋巴結(jié)切除術(shù),術(shù)中間斷監(jiān)測(cè)迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng),均獲得了可靠信號(hào)(左側(cè)喉返神經(jīng)1.24 mV/3.71 ms,右側(cè)喉返神經(jīng)0.85 mV/2.56 ms,右側(cè)迷走神經(jīng)2.57 mV/4.50 ms),認(rèn)為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)有助于確定右側(cè)喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)的確切分離高度。因此,小兒、解剖變異及機(jī)器人輔助的手術(shù)中均可進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)。

        4.4 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的使用提高淋巴結(jié)切除數(shù)量

        Zhong等[34]報(bào)道115例食管癌手術(shù),其中54例術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè),結(jié)果顯示監(jiān)測(cè)組縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)[(22.06±6.50)枚vs.(15.95±5.94)枚,P<0.001]和陽(yáng)性數(shù)[2(0,5)枚vs.0(0,3)枚,P=0.015]明顯多于對(duì)照組,包括縱隔淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)的總淋巴結(jié)清掃數(shù)[(30.39±8.41)枚vs. (24.37±6.82)枚,P<0.001]和陽(yáng)性數(shù)[2(0,6)枚vs.0(0,7)枚,P=0.027]也明顯多于對(duì)照組,平均隨訪21個(gè)月,監(jiān)測(cè)組生存時(shí)間更長(zhǎng)(log-rank檢驗(yàn),P=0.047)。Wong等[43,45]的回顧性比較研究也顯示神經(jīng)監(jiān)測(cè)組喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)切除數(shù)顯著多于未作監(jiān)測(cè)組(4.31枚 vs. 0.45枚,P<0.0001)。Hikage等[48]的研究納入108例俯臥位胸腔鏡食管癌切除術(shù),術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)和無(wú)監(jiān)測(cè)各54例,結(jié)果顯示監(jiān)測(cè)組縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)[24(4,59)枚vs.18(5,70)枚,P=0.270]和陽(yáng)性數(shù)[0(0,12)枚vs.0(0,7)枚,P=0.061]無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此,食管癌術(shù)中進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)可能有助于提高縱隔和頸部淋巴結(jié)切除數(shù)量。關(guān)于生存率的報(bào)道較少,亟待進(jìn)一步更多數(shù)據(jù)。

        4.5 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的使用是否可以降低肺炎等其他手術(shù)并發(fā)癥

        喉返神經(jīng)損傷后易發(fā)生肺炎。但Kobayashi等[42]報(bào)道87例食管癌,對(duì)2015年9月后的31例進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè),結(jié)果顯示2組Clavien-Dindo 2級(jí)及以上的術(shù)后肺炎發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16.1%(5/31) vs. 19.6%(11/56),P=0.68]。Hikage等[48]的研究結(jié)果也顯示,監(jiān)測(cè)組較未監(jiān)測(cè)組術(shù)后肺炎發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18.5%(10/54) vs. 7.4%(4/54),P=0.150]。雖然目前多組回顧性研究認(rèn)為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)可以減少喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn),但能否減少術(shù)后肺炎的發(fā)生尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

        5 小結(jié)

        喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)為食管癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍,但存在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)?,F(xiàn)有的研究在一定程度上驗(yàn)證了食管癌術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)的可行性和安全性,認(rèn)為神經(jīng)監(jiān)測(cè)可以減少喉返神經(jīng)損傷,并提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量,其對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期生存的影響研究較少。當(dāng)前食管癌根治術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)多為回顧性研究,仍有待前瞻性隨機(jī)對(duì)比研究等高等級(jí)證據(jù)支持。

        猜你喜歡
        肌松聲帶食管癌
        聲帶也會(huì)長(zhǎng)“繭”?
        保健與生活(2023年6期)2023-03-17 02:49:51
        深肌松在腹腔鏡手術(shù)中的研究進(jìn)展
        全身麻醉患者在麻醉恢復(fù)室肌松殘余的觀察研究
        聲帶息肉癥狀表現(xiàn)
        長(zhǎng)頸鹿為何是啞巴
        術(shù)后肌松殘余的臨床研究進(jìn)展
        miRNAs在食管癌中的研究進(jìn)展
        MCM7和P53在食管癌組織中的表達(dá)及臨床意義
        經(jīng)聲帶淺固有層切除手術(shù)治療聲帶白斑的觀察研究
        食管癌術(shù)后遠(yuǎn)期大出血介入治療1例
        亚洲国产精品成人一区| 久久人人爽天天玩人人妻精品| 在线播放国产一区二区三区| 国产一区二区三区国产精品| 国产精品久久无码一区二区三区网 | 白白白色视频在线观看播放 | 92精品国产自产在线观看48页| 久久精品伊人久久精品伊人| 亚洲av第一区国产精品| 免费无码不卡视频在线观看| 亚洲日本va午夜在线电影| 99久久精品一区二区三区蜜臀| 亚洲国语对白在线观看| 久久人妻少妇嫩草av| 亚洲va中文字幕无码久久不卡| 午夜国产精品久久久久| 亚洲精品中文字幕乱码| 国产精品久久成人网站| 国产精品揄拍100视频| 国产在线一区二区视频免费观看| 精品一区二区三区婷婷| 风流老熟女一区二区三区| 亚洲无毛片| 精品在线视频免费在线观看视频| 国产网站一区二区三区| 国产精成人品| 国产福利午夜波多野结衣| 亚洲AV无码成人精品区网页| 精品国产自拍在线视频| 国产亚洲午夜精品久久久| 欧美一性一乱一交一视频| 欧美mv日韩mv国产网站| 亚洲乱码一区二区三区成人小说| 亚洲一区二区三区ay| 色综合久久久久综合体桃花网| 久久午夜伦鲁片免费无码| 久国产精品久久精品国产四虎| 日本成人午夜一区二区三区| 把女人弄爽特黄a大片| 鲁一鲁一鲁一鲁一澡| 黑人一区二区三区啪啪网站|