秦 瓊 王雅梅 楊曉梅 劉 華 孔 璐

(首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100069)

基于單一角度、單一學(xué)科的診療難以取得良好的治療效果,對(duì)患者及其家庭、社會(huì)造成了嚴(yán)重的危害,消耗了大量的醫(yī)保資源。良好的診療效果、不過度消耗擠兌醫(yī)療資源,要求醫(yī)療工作者、健康管理者具備全面的臨床整合思維?？茖W(xué)的臨床決策首先源于正確的臨床思維,在此過程中將理性的抽象思維和臨床診療問題結(jié)合[1]。臨床思維能力是臨床醫(yī)生實(shí)施優(yōu)化診療的最重要的基本功,是鑒別醫(yī)療決策水平高低的關(guān)鍵。因此,臨床思維與決策能力是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和判斷,不僅需要從縱向角度進(jìn)行思辨,而且還需要從橫向角度來分析綜合,從多學(xué)科角度出發(fā)往往比從單一學(xué)科出發(fā)更安全、更科學(xué)。

在高等醫(yī)學(xué)教育中,由于受傳統(tǒng)的學(xué)科為中心課程模式影響,學(xué)生的系統(tǒng)知識(shí)框架構(gòu)建不夠完整,普遍缺乏時(shí)間與空間辯證思維,缺乏器官系統(tǒng)整體概念,不能把一個(gè)器官的結(jié)構(gòu)與機(jī)能、病理與生理、局部與整體統(tǒng)一聯(lián)系起來。比如,不能有效地將器官和生化與分子生物學(xué)、組織、生理、解剖、藥理等知識(shí)內(nèi)容相互聯(lián)系進(jìn)行有機(jī)結(jié)合與相互滲透。由于不能將抽象的知識(shí)形象化,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解不夠深入[2-3]。同時(shí),由于缺乏人文醫(yī)學(xué)與生命醫(yī)學(xué)的結(jié)合,容易造成醫(yī)患之間缺乏彼此信賴和應(yīng)有的人文關(guān)懷。如果在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的初始階段就養(yǎng)成不正確的思維方式,等進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段再想改變其難度將會(huì)增大?！霸缗R床、多臨床、反復(fù)臨床”的理念不應(yīng)該在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)才開始,而應(yīng)該把這個(gè)理念前移至基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)中,這樣不但可以改變基礎(chǔ)學(xué)科如生物化學(xué)、分子生物學(xué)知識(shí)等抽象枯燥的弊端,還能有效提高學(xué)生的興趣、提高學(xué)科知識(shí)的整合能力。醫(yī)學(xué)生只有在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)中聯(lián)系疾病、聯(lián)系臨床,才能將繁雜多樣的分子和細(xì)胞各種特征、規(guī)律,與病癥、體征、檢查指標(biāo)相關(guān)聯(lián),這樣才能掌控疾病的發(fā)展規(guī)律和趨勢(shì),抓住疾病的本質(zhì)[4]。

混合式教學(xué)是當(dāng)前高等院校尤其醫(yī)科大學(xué)教學(xué)改革的重要方向,疫情的發(fā)生,客觀上促進(jìn)了線上線下混合式教學(xué)的廣泛實(shí)施。混合式教學(xué)將傳統(tǒng)教學(xué)與課堂外教學(xué)進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),在發(fā)揮教師監(jiān)控、引導(dǎo)教學(xué)過程的同時(shí),混合PBL、TBL、CBL 等方法,輔以網(wǎng)絡(luò)資源共享、網(wǎng)絡(luò)課堂、網(wǎng)絡(luò)討論等方式,多角度、多層面有效地實(shí)現(xiàn)教學(xué)方法的整合和優(yōu)化[5]。醫(yī)學(xué)生物化學(xué)與分子生物學(xué)是高等醫(yī)學(xué)各專業(yè)重要的基礎(chǔ)課之一,從微觀分子生平認(rèn)識(shí)和解釋生命現(xiàn)象,涉及面廣、知識(shí)點(diǎn)多且抽象復(fù)雜,交叉融入了多門學(xué)科的理論和技術(shù)[6]。

同時(shí),由于教學(xué)與科研結(jié)合緊密,課程相關(guān)內(nèi)容研究進(jìn)展更新快速、微觀分子反應(yīng)抽象難懂,嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)效果。因此,基于整合思維訓(xùn)練的混合式教學(xué)更適合于生物化學(xué)與分子生物學(xué)的課程教育。

我們作為一線醫(yī)學(xué)教育的教師,先后在此兩門課程授課過程中,進(jìn)行了基于整合思維的混合式課程的初步實(shí)踐和探索。

1 基于整合思維訓(xùn)練的混合式教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)生物化學(xué)課程中的實(shí)踐

本課題組在2016 年11 月針對(duì)某醫(yī)科大學(xué)二年級(jí)的五年制臨床專業(yè)學(xué)生生物化學(xué)課程授課中,通過自愿報(bào)名募集了的28 位同學(xué),進(jìn)行生物化學(xué)相關(guān)章節(jié)知識(shí)點(diǎn)編制了3 個(gè)思維訓(xùn)練課題(表1)。要求3 人/組,共9 組,每個(gè)課題由3 個(gè)小組完成;每組選出小組長(zhǎng),負(fù)責(zé)組織討論、匯總,進(jìn)行小組討論,每個(gè)人畫自己的思維導(dǎo)圖經(jīng)郵箱發(fā)給教師,教師在通過郵件逐一詳細(xì)點(diǎn)評(píng)。經(jīng)過第二次、第三次各小組PPT 展示、討論、匯總,分享各小組學(xué)習(xí)的方法、過程、效果等心得體會(huì)。

表1 基于整合思維訓(xùn)練的案例及對(duì)應(yīng)課程和章節(jié)

為了評(píng)估訓(xùn)練效果,在生物化學(xué)期末考試結(jié)束后,比較了參與思維訓(xùn)練的學(xué)生與大班級(jí)的平均分,訓(xùn)練小組成員平均79.74±8.08 分,高于大班級(jí)共623 位學(xué)生75.16±12.08 的平均分(P＜0.05)。同時(shí),針對(duì)同年級(jí)5 個(gè)班級(jí)共76 位學(xué)生(包括全體28 位參加思維訓(xùn)練的學(xué)生)進(jìn)行了調(diào)查問卷。與傳統(tǒng)的課堂集中授課的方法相比,2017 年參與問卷的大二臨床專業(yè)學(xué)生中,有73.68%的學(xué)生不知道PBL 是什么,其中52.63%的同學(xué)表示沒有聽說過。此結(jié)果提示以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)在醫(yī)學(xué)高等院校教育中需要進(jìn)一步普及和推廣。令人欣喜的是,參與訓(xùn)練的學(xué)生100%表示有意愿參加下一次整合性思維訓(xùn)練。90.79%的同學(xué)認(rèn)為:對(duì)于尚未進(jìn)入臨床的同學(xué),在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段有必要進(jìn)行病例討論式教學(xué)。對(duì)于病例討論的頻率,95.65%的同學(xué)支持1～3周進(jìn)行一次病例討論,這兩個(gè)調(diào)研結(jié)果進(jìn)一步支持了本文開始的相關(guān)研究結(jié)論。91.3%的同學(xué)認(rèn)為思維導(dǎo)圖幫助很大,能幫助在復(fù)雜繁多的知識(shí)點(diǎn)中理清思路。在研究過程中我們也很關(guān)注學(xué)生們的團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)積極性的培養(yǎng),96.15%的學(xué)生對(duì)本次訓(xùn)練組員的積極性表示滿意,96.15%對(duì)思維訓(xùn)練中的學(xué)術(shù)氛圍滿意;73.18%的學(xué)生對(duì)團(tuán)隊(duì)合作表示滿意,84.62%對(duì)此次訓(xùn)練完成微觀、宏觀思維轉(zhuǎn)換和整合表示滿意,認(rèn)為混合式教學(xué)方法有助于培養(yǎng)良好的臨床思維能力;96.16%的學(xué)生認(rèn)為自己的自主學(xué)習(xí)能力得到了提高,84.62%的學(xué)生認(rèn)為此次活動(dòng)鍛煉了自己的批判性思維。因?yàn)橐恍┢渌n程及個(gè)人原因,全部參加3 次小組討論的占比73.08%,2 位同學(xué)只參加了1 次小組討論,5 位同學(xué)參加了2 次。這一定程度影響學(xué)生整體對(duì)團(tuán)隊(duì)精神的評(píng)價(jià)。此次調(diào)研還設(shè)置了問題對(duì)自己和教師的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)自己的表現(xiàn)度打分平均分為7 分,教師9.04 分(10 分制)。可以看出來,學(xué)生在適應(yīng)和調(diào)整新的混合式教學(xué)方法,對(duì)自己的表現(xiàn)有較高的期望值。

2 基于整合思維訓(xùn)練的混合式教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)課程中的實(shí)踐

醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)作為醫(yī)學(xué)院校重點(diǎn)基礎(chǔ)主干課程之一,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前沿?zé)衢T學(xué)科。近年來,分子生物學(xué)的快速發(fā)展,與遺傳學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、組織病理學(xué)等學(xué)科整合極為廣泛,但普遍存在教材內(nèi)容陳舊、抽象的特點(diǎn),學(xué)生普遍反映比生物化學(xué)更難理解和記憶。本校大部分專業(yè)的分子生物學(xué)學(xué)時(shí)僅有18 學(xué)時(shí),在短時(shí)間內(nèi)完成龐大的知識(shí)點(diǎn)講解更加大了教師的教學(xué)難度[7]。因此,我們亦通過整合式案例學(xué)習(xí)進(jìn)行整合思維訓(xùn)練,積極探索分子生物學(xué)教學(xué)中進(jìn)行知識(shí)整合的可行性。我們于2019 年4-5 月募集了2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)(包括兒科學(xué)、精神病學(xué))及藥學(xué)專業(yè)的63 名學(xué)生,依據(jù)分子生物學(xué)的授課內(nèi)容和知識(shí)點(diǎn),設(shè)計(jì)了3 個(gè)整合式案例(表1),實(shí)施基于整合思維訓(xùn)練的混合式教學(xué)。

為了研究來自不同傳統(tǒng)授課大班中的學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自我管理、自我組織協(xié)調(diào)能力,與生物化學(xué)整合式思維訓(xùn)練不同,本實(shí)踐通過募集成員和建立整合式案例小組學(xué)習(xí),由教師根據(jù)專業(yè)平衡后隨機(jī)分組并指定小組組長(zhǎng),基本所有學(xué)習(xí)主要由小組長(zhǎng)全程負(fù)責(zé),包括組織課后學(xué)習(xí)小組進(jìn)行學(xué)習(xí)討論方式,對(duì)思維導(dǎo)圖內(nèi)容進(jìn)行分析和細(xì)化,團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)。教師主要通過微信群發(fā)布視頻課件等學(xué)習(xí)資料和任務(wù)、進(jìn)行答疑輔導(dǎo),鼓勵(lì)學(xué)生繪制思維導(dǎo)圖,只參與最后一次線下全體小組的講演總結(jié)。通過學(xué)生互評(píng)、教師點(diǎn)評(píng)、問卷調(diào)查等方式對(duì)小組學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)估,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足,學(xué)生的期末考試成績(jī)也作為一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。訓(xùn)練結(jié)束后,49 人參加了問卷調(diào)研,其中8 位為只參加傳統(tǒng)授課未參與訓(xùn)練的學(xué)生。結(jié)果顯示,期末考試小組平均成績(jī)?yōu)?6.7±11.76 分,全體上課學(xué)生共582 人的平均分為(72.1±10.09)(P＜0.05)。學(xué)生對(duì)于此次訓(xùn)練最大收獲反饋結(jié)果顯示,收獲依次為知識(shí)整合能力(75.61%)、自主學(xué)習(xí)能力(73.17%)、團(tuán)隊(duì)合作(63.41%)、文 獻(xiàn) 篩 選(53.66%)、總結(jié) 能 力(43.9%)、學(xué)習(xí)方法更新(31.71%)、提出問題的能力(29.27%)、語言表達(dá)(26.83%)。對(duì)于自己的表現(xiàn)評(píng)分平均為3.44,小組成員為4.02 分,教師為4.63 分(5 分制)。90.24%的同學(xué)表示今后依然積極參與此類混合式教學(xué)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。反饋問卷提示,參加訓(xùn)練的學(xué)生中,只參加一次小組討論的占比 43.9%,參加 2 次的占比31.71%,參加3 次的占比19.51%。對(duì)于參與率有些令人失望的同時(shí),也有一些驚喜:有2 位同學(xué)(占比4.88%)在教師安排的3 次討論之外再次組織了小組討論。在最后一次小組講演中,很多同學(xué)積極分享了整合式訓(xùn)練的心得體會(huì),并評(píng)比出最受歡迎的思維導(dǎo)圖、最優(yōu)講演小組等獎(jiǎng)項(xiàng),對(duì)醫(yī)學(xué)人文的討論也非常深刻而全面,使得沉悶枯燥的分子生物學(xué)變成積極活躍、優(yōu)質(zhì)高效的學(xué)習(xí)過程。甚至有同學(xué)非常高興分享了自己在學(xué)習(xí)“基因編輯嬰兒的是與非”中如何整合生物化學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)等學(xué)科知識(shí)的詳細(xì)探索過程,做出了良好的示范作用。

3 追蹤回訪2016 年生物化學(xué)課程整合思維訓(xùn)練的效果

2019 年10 月份,在2015 級(jí)五年臨床學(xué)生完成生物化學(xué)整合思維訓(xùn)練3 年之后,對(duì)已經(jīng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行問卷回訪,當(dāng)年參與的28人中25 人回訪成功。在收回的19 份有效問卷中,100%的學(xué)生認(rèn)為3 年前的整合思維訓(xùn)練對(duì)自己進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)有幫助,94.74%認(rèn)為思維訓(xùn)練幫助提高了自己分析和解決臨床問題的能力,94.74%認(rèn)為訓(xùn)練提高了自己利用課本、網(wǎng)絡(luò)解決臨床實(shí)踐問題的能力;78.95%認(rèn)為自己具備良好的解決臨床問題的能力,15.79%認(rèn)為自己具備優(yōu)秀的解決臨床問題的能力;84.21%認(rèn)為自己具備將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與現(xiàn)實(shí)的臨床診療情景相關(guān)聯(lián)的能力;100%贊成整合式思維訓(xùn)練的教學(xué)方法,該學(xué)習(xí)方法能激起求知欲,自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)整合能力得到提高。為了從這些進(jìn)入臨床的學(xué)生在進(jìn)入臨床后回顧分析校本部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中的建議意見,我們也設(shè)計(jì)了相關(guān)問題:問卷結(jié)果提示,在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)授課存在的主要問題中,獲票數(shù)最高的問題是學(xué)習(xí)過程缺乏有效指導(dǎo)(84.21%),其次是教學(xué)重點(diǎn)不突出(42.11%)、教學(xué)方法不得當(dāng)(42.11%)、信息化環(huán)境支持不足(36.84%)、課程評(píng)價(jià)方式不合理(26.32%)、教學(xué)目標(biāo)不明確(15.79%)。

對(duì)于目前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科目授課教師有哪些不足之處的調(diào)研,結(jié)果顯示:缺少歸納總結(jié)(46.94%),知識(shí)點(diǎn)的臨床應(yīng)用講解不足(44.9%),缺乏生動(dòng)的事例(40.82%),重點(diǎn)不突出(38.78%),缺乏臨床實(shí)踐背景、不能進(jìn)行基礎(chǔ)-臨床知識(shí)整合(26.53%)。對(duì)于授課方式的選擇,傾向于選擇的分子生物學(xué)授課方式為大課教師講解為主,部分課堂輔以案例式小組學(xué)習(xí)(占77.55%);課堂以案例式小組學(xué)習(xí)為主,輔以教師授課、講解(占12.25%)。由此可見約90%的學(xué)生對(duì)整合式思維訓(xùn)練、早臨床、多臨床具有強(qiáng)烈的需求。

4 討論

通過基于整合思維訓(xùn)練的混合式教學(xué)在生物化學(xué)與分子生物學(xué)教學(xué)中的初步探索,證實(shí)了關(guān)注微觀分子水平的生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程完全可以、也非常有必要實(shí)施整合思維訓(xùn)練,低年級(jí)的學(xué)生渴望在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中通過案例學(xué)習(xí)等形式早臨床、多臨床、反復(fù)臨床。在此過程中實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為中心、教師引導(dǎo)下的學(xué)生深度學(xué)習(xí)、協(xié)作和交流,活躍了傳統(tǒng)課堂,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)的能力、知識(shí)整合能力、文獻(xiàn)查閱能力,也培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神、人文精神,對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)效果產(chǎn)生了重大的影響。

在整合式教學(xué)實(shí)施的過程中,多種因素可以影響整合思維訓(xùn)練的質(zhì)量[8]。在間隔3 年的生物化學(xué)和分子生物學(xué)兩次整合思維訓(xùn)練中,教師的教學(xué)能力、引導(dǎo)監(jiān)督,一定程度影響學(xué)生的參與度。在分子生物學(xué)混合式教學(xué)中,教師刻意減少出現(xiàn)的頻率,試圖依靠學(xué)生進(jìn)行自我組織和管理。由于缺少面對(duì)面與教師的交流,有的學(xué)生無人督促下更容易放棄努力。在實(shí)施混合式教學(xué)的過程中,教師和學(xué)生面對(duì)面引導(dǎo)討論比網(wǎng)絡(luò)微信群等更有效。教師的干預(yù)和指導(dǎo)下學(xué)生之間團(tuán)隊(duì)協(xié)作是混合式學(xué)習(xí)實(shí)施的保障之一[9]。教師團(tuán)隊(duì)在基本知識(shí)架構(gòu)基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)案例時(shí)應(yīng)避免因?qū)W科內(nèi)容過分精細(xì)造成知識(shí)點(diǎn)分散,幫助學(xué)生進(jìn)行跨學(xué)科、多領(lǐng)域引導(dǎo),建立系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及整合思維體系,使學(xué)生在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段就形成良好、正確的思維方法,并貫穿于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的始終。在此過程中,教師應(yīng)關(guān)注學(xué)生的差異,在教學(xué)設(shè)計(jì)上要尊重和兼顧個(gè)體差異,給予不同的評(píng)價(jià)形式,應(yīng)以形成性評(píng)價(jià)為主,輔以終結(jié)性評(píng)價(jià)的手段來考察即時(shí)或階段性學(xué)習(xí)效果。同時(shí),混合式學(xué)習(xí)的有效性與具體的學(xué)習(xí)主題有關(guān),編寫有趣、源于實(shí)踐性的整合式案例,是激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、提高整合思維的重要因素。

總而言之,通過整合式案例的編寫、訓(xùn)練的實(shí)施,初步構(gòu)建了以整合、創(chuàng)新能力為主旨的教學(xué)內(nèi)容,也為培養(yǎng)卓越醫(yī)生積累更優(yōu)化的教學(xué)素材和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),鍛煉了教師隊(duì)伍?；谡纤季S訓(xùn)練的混合式教學(xué),通過線上線下多種資源和學(xué)習(xí)方式的整合很多都能取得良好的教學(xué)效果。雖然混合式教學(xué)是高校教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),但是在學(xué)校層面整體推進(jìn)混合式教學(xué)模式改革的高校還不多。基于整合思維的混合式教學(xué)的推廣和實(shí)踐,更多地依賴于頂層設(shè)計(jì)、培訓(xùn)體系、質(zhì)量監(jiān)控與信息反饋機(jī)制、激勵(lì)體系和服務(wù)體系等支持[10],也需要高校一線教師在內(nèi)涵理解和價(jià)值認(rèn)識(shí)上提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明秦瓊:提出研究思路,設(shè)計(jì)研究方案,采集和分析數(shù)據(jù),撰寫論文;王雅梅、楊曉梅、劉華:進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐及調(diào)研,分析數(shù)據(jù),修改論文并審閱;孔璐:撰寫論文,分析數(shù)據(jù),總體把關(guān),審訂論文