張秀芳，鐘衛(wèi)權(quán)，周敬杰，張玉明，劉鵬，張明

（1.徐州市康復醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學附屬徐州康復醫(yī)院）康復治療部，江蘇徐州 221006；2.徐州市中心醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學徐州臨床學院）康復醫(yī)學科，江蘇徐州 221009；3.徐州醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院康復醫(yī)學系，江蘇徐州 221004）

康復治療學是改革開放后從國外引進的現(xiàn)代新學科之一[1]。隨著我國的經(jīng)濟發(fā)展，人民對生活和健康的要求不斷提高，康復治療學專門人才的社會需求也越來越大?？祻椭委煂W專業(yè)致力于培養(yǎng)具有較扎實康復治療學基礎理論、醫(yī)學基本知識及相關(guān)自然科學知識，具有較強人際交流能力和良好職業(yè)道德，具有創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)精神，掌握較扎實的康復治療學技術(shù)，融康復、醫(yī)療、預防、保健為一體的康復治療師。該專業(yè)對臨床實踐操作的能力要求很高[2]，學生除了要掌握基本理論、基本知識外，還需具備較強的專業(yè)操作技能和各種疾病康復治療的綜合能力。近年來，全國多個醫(yī)學院校均開設了康復治療學專業(yè)，招生規(guī)模不斷擴大，學生人數(shù)日益增多，如何培養(yǎng)一個具有綜合臨床思維的合格康復師成為專業(yè)重點，而臨床實習的1年時間是培養(yǎng)學生臨床綜合思維能力的關(guān)鍵[3]。SOAP是問題導向的康復治療記錄（POMR）系統(tǒng)中的一部分，可通過用標準化格式記錄患者的健康狀況，全方位了解其真實情況和問題，繼而對患者進行準確的分析、評估，并為其目標制定、確定干預計劃最終具體實施。將基于SOAP框架的案例分析教學法應用于康復治療學專業(yè)學生的實習帶教過程中，學生可通過自主分析處理真實病例，養(yǎng)成良好的自主學習能力，同時加強理論知識與臨床實際案例融會貫通的綜合能力，培養(yǎng)良好的臨床綜合思維能力?；诖耍狙芯窟x取2018年6月—2021年6月在康復醫(yī)學科實習的40名學生為對象，分析基于SOAP框架的案例分析教學法在實踐教學中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在康復醫(yī)學科實習的康復治療學專業(yè)本科實習生40名為研究對象。納入標準：（1）四年制本科康復治療學專業(yè)學生，實習周期12個月；（2）知情并同意參與本研究。排除標準：（1）?？瓶祻椭委熂夹g(shù)實習生；（2）實習大綱不滿50周。2015級21名學生采用傳統(tǒng)實習帶教法，2017級19名學生采用基于SOAP框架下的案例分析教學法。兩個年級學生的性別、年齡和實習前入科理論考試成績比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩年級學生各項基本情況對比

1.2 方法

2015級實習生采用傳統(tǒng)帶教法。具體如下：（1）帶教老師為學生講解分析病例。（2）帶教老師為學生演示具體的操作步驟和方法。（3）帶教老師指導學生進行操作，及時糾正操作中存在的問題。（4）學生獨立進行操作，由帶教老師從旁點評。（5）學生書寫治療記錄，由帶教老師批改修正。

2017級實習生采用基于SOAP框架下的案例分析教學法。具體如下：（1）老師指導。帶教老師根據(jù)SOAP模式[4]指導學生，即選取典型臨床病例，從以下四個方面進行分析指導：①了解患者的主觀資料（S）：包括患者年齡、性別、職業(yè)等一般情況；如何損傷、癥狀程度和持續(xù)時間等疾病發(fā)生發(fā)展情況；哪些姿勢會加重或減輕癥狀、是否影響生活自理能力、是否影響睡眠等當前癥狀；情緒與態(tài)度等心理情況。主觀資料由患者或家屬提供。②分析患者的客觀資料（O）：包括肌力、肌張力、感覺、關(guān)節(jié)活動度、圍度及功能活動等。客觀資料由治療師通過評測獲得。③評估分析（A）：包括功能診斷、短期目標和長期目標。④干預計劃（P）：包括患者需接受的干預措施、治療頻率及出院計劃。（2）學生實施。①選取案例：選取各實習單元有代表性的病例。②在帶教老師指導下，按照SOAP評估模式對患者進行評估分析。③根據(jù)干預計劃和治療目標實施具體治療。④2周后匯報：由帶教老師組織，每個學生均按照SOAP評估模式匯報患者的具體情況，檢驗治療效果。⑤教師點評：帶教老師分析學生的具體操作情況，指出缺點并糾正，同時啟發(fā)和引導學生正確處理在臨床中遇到的類似患者。

1.3 評價標準

學生12個月的實習結(jié)束后，通過理論知識考試成績、實踐操作考試成績和問卷調(diào)查表得分評價實習效果。（1）理論知識考試：全部為客觀選擇題，包括單項選擇題80題，多項選擇題20題，滿分100分。（2）實踐操作考試：以考核具體病例的評估分析和治療計劃實施為主，評分標準包括了解患者主觀資料、分析評估客觀資料、具體評估、操作實施及回答問題，分值分別為10分、20分、20分、40分、10分，滿分100分。問卷調(diào)查表：采用問卷星以無記名形式進行，問卷內(nèi)容包括學生對實習帶教的滿意度、學習興趣提高、實踐操作能力提高、對患者基本資料的收集能力提高、臨床整體思維能力提高、理論基礎知識加強、同學間互動增加、言語表達能力提高、與患者溝通能力增強、對步入工作崗位有幫助共十個方面，均采用十分制計分，極佳為10分，極差為1分，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。理論知識考試成績等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；性別等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩年級學生考試成績對比

實習結(jié)束后，2017級學生的理論知識考試成績、實踐操作考試成績均高于2015級，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩年級學生考試成績對比[（±s），分]

表2 兩年級學生考試成績對比[（±s），分]

年級理論考試成績 實踐操作考試成績2015級（n=21）2017級（n=19）t值P值79.36±7.08 86.41±6.30 3.313 0.002 63.58±12.34 75.62±10.23 3.339 0.002

2.2 兩年級學生問卷調(diào)查結(jié)果對比

2017級學生的各項問卷調(diào)查得分及問卷調(diào)查總分均高于2015級學生，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩年級學生問卷調(diào)查表結(jié)果對比[（±s），分]

表3 兩年級學生問卷調(diào)查表結(jié)果對比[（±s），分]

項目你對實習帶教的整體滿意度是是否提高你的學習興趣是否提高你的實踐操作能力是否提高你對患者基本資料的收集能力是否提高你的臨床整體思維能力是否加強了你的理論基礎知識是否增加了同學間的互動是否提高你的言語表達能力是否能增強與患者溝通的能力對你步入工作崗位是否有幫助總分2015級（n=21）2017級（n=19）7.28±1.35 7.12±1.63 7.11±1.28 6.09±1.65 6.21±1.43 6.69±1.54 7.34±1.49 7.30±1.78 7.47±1.80 7.52±1.54 72.48±13.64 8.76±1.26 8.52±2.11 8.53±1.25 7.37±1.29 7.51±1.56 7.77±1.56 8.69±2.08 8.88±1.39 8.91±1.65 8.97±1.38 86.06±11.42 t值 P值3.573 2.361 3.543 2.713 2.750 2.201 2.377 3.105 2.628 3.123 3.394 0.001 0.024 0.001 0.000 0.009 0.034 0.023 0.004 0.012 0.003 0.002

3 討 論

美國人Lawrence Weed于上世紀提出了一種組織康復治療記錄的系統(tǒng)，稱為問題導向的康復治療記錄（POMR）[5-8]，SOAP是這個系統(tǒng)中的一部分。SOAP作為一種治療記錄方法，是美國等西方國家執(zhí)業(yè)治療師或助理治療師必備的臨床基本技能。SOAP的核心要素如下：（1）S，即主觀資料（subjective data），主要是患者和/或家屬提供的資料，包括患者主訴、一般情況、疾病發(fā)生發(fā)展情況、當前癥狀、個人病史、家族病史、情緒與態(tài)度、對治療的反應等。需要特別注意的是，疼痛程度也屬于主觀資料。主觀資料的獲得主要通過臨床問診，而臨床問診的實質(zhì)是對患者提供的相關(guān)信息資料進行搜集、思考、質(zhì)疑并整合，得出康復評估和治療方案的臨床推理過程。（2）O，即客觀資料（objective data），是治療師通過關(guān)節(jié)活動度的測量、肌力測試、感覺測試、圍度測量及功能性測試等方法和技術(shù)評定獲得的信息，書寫內(nèi)容包括：生命體征、人體測量學特征、關(guān)節(jié)活動度范圍、肌張力、肌力、任何標準測量或問卷的結(jié)果、設備的檢測結(jié)果及患者的功能狀態(tài)等。如果有對患者進行干預，則需要記錄詳細的干預措施。（3）A，即評估（assessment），是對患者損傷及功能限制的描述，也是治療師將要解決的問題。臨床常見的損傷有：肌張力異常、肌力下降、韌帶炎癥、因結(jié)締組織緊張造成的關(guān)節(jié)活動度受限、肌肉痙攣、水腫等；而功能上的限制是指功能性活動能力的不足或喪失，即執(zhí)行活動或工作能力的下降。功能診斷是治療師對患者主、客觀資料與損傷、功能限制之間關(guān)系的進一步解釋和說明，是從專業(yè)角度對患者目前的狀態(tài)做出的判斷，也是證明康復治療必要性的重要證據(jù)。（4）P，指計劃（Plan），即治療方案，是根據(jù)評估結(jié)果擬定的下一步診治方案及治療決策變更等。計劃是針對問題而提出的，體現(xiàn)以患者為中心、預防為導向，以及生物-心理-社會醫(yī)學模式的全方位考慮。SOAP記錄法是康復醫(yī)學常用的評估記錄方法，可較為全面、準確地評估患者的功能障礙，能夠系統(tǒng)、全面、清晰地認識患者的問題，并以此為基礎為其制定個性化的康復治療方案，展現(xiàn)疾病的臨床診治過程。因此，基于SOAP記錄方法的病例討論和記錄是提高康復醫(yī)生及治療師臨床思維與診療水平的快速途徑。

本研究將基于SOAP框架的案例分析教學法應用于康復治療學專業(yè)學生的實習帶教過程中，取得了良好的效果。SOAP模式具有以下優(yōu)勢：（1）在接診患者時引入SOAP，可幫助學生更全面地收集資料；（2）可幫助學生提高臨床思維能力，養(yǎng)成良好習慣，提升臨床勝任力；（3）在日?？祻椭委煿ぷ髦袕娬{(diào)SOAP模式，有助于增進醫(yī)患關(guān)系，增加患者依從性，繼而可提升臨床實習勝任力、提高醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率等。本研究結(jié)果顯示，2017級實習生的理論考試成績及實踐操作考試成績均高于2015級實習生，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是因為在采用基于SOAP框架的案例分析教學法的過程中需要對理論知識進行再回顧，可加強學生對理論知識的掌握。此外，基于SOAP框架的案例分析教學法注重學生的語言表達能力及與患者的溝通能力，在實踐操作考試中，2017級學生在與患者的溝通交流、操作者的體位及口令、操作過程的熟練程度等方面均明顯優(yōu)于2015級學生，實踐操作考試成績更高。問卷調(diào)查表的結(jié)果顯示，2017級學生在患者基本資料的收集能力、臨床整體思維能力、與患者溝通能力、實踐操作能力、實習帶教滿意度方面的評分均高于2015級學生，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明將基于SOAP框架的案例分析教學法應用于康復治療學專業(yè)學生的實習帶教過程中的效果良好。

綜上所述，將基于SOAP框架的案例分析教學法應用于康復治療學專業(yè)學生的實習帶教過程中，可提高學生的理論考試成績及實踐操作考試成績，實習效果理想。在今后的臨床實習中，考慮在采用基于SOAP框架的案例分析教學法的同時納入引導式教育[9-11]，以幫助康復治療學專業(yè)學生能更好地掌握基本知識、基本技能，為更好地勝任工作打下堅實基礎。