翟少閣，譚明良

（山東省鄆城縣第二人民醫(yī)院普外科，山東鄆城 274700）

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，近年來我國食管癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢，嚴重威脅人們的身體健康。胸下段是食管癌的好發(fā)部位[1]，手術是胸下段食管癌的首選治療方法。食管癌切除術后需重建消化道，常用的替代物有結腸代食管、空腸代食管和胃代食管，其中以胃代食管最為常用[2]。傳統(tǒng)管狀胃需要在胃壁戳孔切開置入吻合器，不僅會增加胃壁損傷，還會破壞管狀胃靜脈回流，胃瘺發(fā)生風險較高，手術費用也較高昂。此外，以胃替代食管后患者易出現(xiàn)反流性食管炎及胸胃綜合征，可能會引發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)急性肺損傷，嚴重影響患者的呼吸功能及術后康復[3]。因此，還需對管狀胃的制作方法進行改良，以降低手術難度，減輕手術損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生?；诖?，本研究選取2018年2月—2021年2月本院收治的98例胸下段食管癌患者的臨床資料進行回顧性分析，探討改良管狀胃代食管的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的98例胸下段食管癌患者的臨床資料進行回顧性分析。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查、上消化道造影及病理檢查確診為胸下段食管癌，排除遠處轉移。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意并批準。根據(jù)患者治療方法的不同將其分為管狀胃組和改良管狀胃組，每組49例。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者各項一般資料比較

1.2 方法

患者全麻后，經(jīng)左側第6肋間后外側切口進胸，常規(guī)游離胸段食管及胃至幽門并清掃淋巴結，注意保護胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓，避免用力擠壓或揉搓胃組織，以防術中損傷胃致術后吻合口及殘胃潰瘍。

管狀胃組：制作管狀胃。在賁門處或其下方距腫瘤遠端大于5 cm處切斷胃，胃斷端消毒后用粗絲線結扎，使用食管套外套胃斷端并用粗絲線將接口處綁緊結扎，食管遠端切斷處同法外套食管套。在食管上端距腫瘤邊緣大于5 cm處切斷，移開標本，食管斷端充分消毒，縫合包線后放入吻合器抵釘座。使用直線切割閉合器自幽門上2~3 cm處起始平行于胃大彎依次閉合切除胃小彎側胃壁組織直至距賁門約5 cm處胃底，止血后使用1號絲線間斷漿肌層縫合包埋切緣，制成直徑約3 cm的管狀胃，與食管直徑相近。將管狀胃提至主動脈弓上方或左胸頂，應用吻合器行食管胃端側吻合術。

改良管狀胃組：制作改良管狀胃。標本切除范圍及固定抵釘座方法同改良管狀胃組。打開胃斷端結扎線，放入一次性吻合器，找到胃底最高點，將吻合器穿出，與剩余食管行端側吻合后，使用直線切割閉合器依次閉合切除胃體小彎及部分胃底組織，止血后使用1號絲線間斷漿肌層縫合包埋切緣，制成的與食管吻合的殘胃呈管狀，直徑5~6 cm，稍粗于食管直徑。

兩組患者術中均需嚴格保護胃網(wǎng)膜右血管弓，并確保吻合口位置與胃小彎側切緣距離不少于2 cm。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間及胃壁損傷長度。（2）比較兩組患者手術前3 d及手術1、4周后的肺功能。使用APS-PROSA肺功能測定儀檢測肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）及第1秒用力呼氣容積（FEV1），并計算各指標實測值占預計值的百分比（VC%pred、MVV%pred、FEV1%pred）。（3）比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括殘胃潰瘍、肺不張、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。手術時間等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

改良管狀胃組的手術時間及胃壁損傷長度均明顯短于管狀胃組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的術中出血量、術后住院時間比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

組別改良管狀胃組（n=49）管狀胃組（n=49）t值P值手術時間（min）149.81±9.10 175.60±8.22 14.722 0.000術中出血量（mL）332.90±101.41 372.11±103.42 1.895 0.061術后住院時間（d） 胃壁損傷長度（cm）15.31±3.30 16.72±5.31 1.579 0.118 1.18±0.12 4.81±0.32 74.350 0.000

2.2 兩組圍術期肺功能指標比較

術前3 d及術后1、4周，兩組患者的VC%pred、MVV%pred、FEV1%pred比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者圍術期肺功能指標比較（±s）

表3 兩組患者圍術期肺功能指標比較（±s）

組別改良管狀胃組（n=49）管狀胃組（n=49）t值P值VC%pred手術前3 d 術后1周 術后4周MVV%pred手術前3 d 術后1周 術后1周95.82±8.11 97.60±7.92 1.099 0.275 46.31±6.50 48.13±6.21 1.417 0.160 85.10±7.33 86.91±4.82 1.444 0.152 96.80±7.31 96.71±7.10 0.062 0.951 50.82±9.21 50.52±8.90 0.164 0.870 82.13±8.21 84.80±8.61 1.571 0.119 FEV1%pred手術前3 d 術后1周 術后4周100.41±9.32 100.70±9.12 0.156 0.876 47.31±7.42 49.83±6.50 1.788 0.077 83.93±8.50 85.21±7.72 0.780 0.437

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

改良管狀胃組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，明顯低于管狀胃組的22.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

食管癌是一種侵襲性較強的惡性腫瘤，首選治療方式為根治性切除手術。食管癌切除后的關鍵是進行消化道重建，而傳統(tǒng)的全胃代食管手術易并發(fā)胸胃綜合征及反流性食管炎，且由于胸胃擴張占據(jù)了胸腔容積，患者術側胸腔的肺易出現(xiàn)膨脹不全，嚴重影響其呼吸功能[4-6]。近年來，臨床多采用“管狀胃”替代食管。研究表明[7-9]，管狀胃直徑多在3~5 cm，對患者術后呼吸功能的影響較小。然而，管狀胃胃壁切緣過長，術后易并發(fā)殘胃出血、胃瘺，且術中應用較多的切割閉合器，手術成本高[10-11]。因此，還需對管狀胃代食管的手術方法進行改良。

本研究結果顯示，改良管狀胃組的手術時間及胃壁損傷長度均明顯短于管狀胃組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與手術方式密切相關[12]。改良管狀胃手術從胃斷端放入吻合器，經(jīng)胃底最高點與剩余食管吻合，自然展開賁門旁及胃小彎處需切除的胃組織，整個手術過程操作方便，僅需2~4次切割閉合操作即可制成，而管狀胃的制作在切除標本后需要5~7次的切割閉合操作[13]。由于管狀胃胃壁切割距離長，漿肌層縫合包埋切緣的耗時亦較長。本研究結果還表明，改良管狀胃組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，明顯低于管狀胃組的22.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，管狀胃制作并進行吻合后，需要對患者的胃前壁進行戳孔切割，并去除相應組織，這會造成患者胃后壁的水平張力偏高，導致吻合口處肌肉組織生長不良，增加吻合口漏的發(fā)生風險。而改良管狀胃不需要進行戳孔等操作，也就不會破壞胃前壁的相關組織，吻合口處胃壁的張力水平?jīng)]有顯著變化，更有利于吻合口的愈合。

有臨床研究指出[14]，全胃代食管術會影響食管癌患者的肺功能，而管狀胃術可更好地保護其肺功能。因此，本研究比較了改良管狀胃術與管狀胃術對患者圍術期肺功能的影響。結果顯示，術前3 d及術后1、4周，兩組患者的VC%pred、MVV%pred、FEV1%pred比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明改良管狀胃相較于管狀胃，不會增加對患者肺功能的損害。這可能與改良管狀胃簡化手術操作、縮短手術時間，減少了胸腔開放時間有關。此外，手術時間的縮短也縮短了麻醉時間，減少了麻醉藥物對患者呼吸功能的影響及術側肺萎陷時間，且改良管狀胃直徑占胸腔容積不會對肺組織造成壓迫。

綜上所述，胸下段食管癌患者行改良管狀胃代食管術可有效縮短手術時間、簡化臨床操作、減少并發(fā)癥發(fā)生，且不會增加肺功能損害，值得臨床推廣使用。