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        微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換對股骨頸骨折患者術(shù)后平衡功能及髖關(guān)節(jié)功能的影響

        2022-08-19 00:36:40卞傳寶祝家海
        反射療法與康復(fù)醫(yī)學 2022年12期
        關(guān)鍵詞:功能手術(shù)

        卞傳寶,祝家海

        (費縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,山東臨沂 273400)

        股骨頸骨折(FNF)是臨床常見的骨折類型,與骨強度降低及髖周肌群退變有關(guān),現(xiàn)階段,臨床對于保守治療無效的FNF患者多采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA),可有效重建髖關(guān)節(jié)功能,促進患者康復(fù)[1]。但常用的后外側(cè)入路(PLA)-THA手術(shù)切口較長,需切斷肌性結(jié)構(gòu),對患者的創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥風險高,不利于術(shù)后早期的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。而微創(chuàng)直接前入路(DAA)-THA是利用自然解剖間隙完成手術(shù)操作,能夠避免髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織的損傷[3-4],減少對FNF患者的損傷,或可促進其術(shù)后平衡功能及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?;诖?,本研究選取2020年1月—2021年6月本院收治的FNF患者80例為對象,通過分組對照,探討DAA-THA、PLA-THA的治療效果。報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取本院收治的FNF患者80例為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組,每組40例。觀察組中男23例,女17例;年齡47~69歲,平均年齡(58.16±3.83)歲;左側(cè)25例,右側(cè)15例;Garden分型:Ⅰ型18例,Ⅱ型12例,Ⅲ型10例。對照組中男24例,女16例;年齡46~69歲,平均年齡(58.23±3.77)歲;左側(cè)22例,右側(cè)18例;Garden分型:Ⅰ型16例,Ⅱ型15例,Ⅲ型9例。兩組的各項一般資料比較,組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

        1.2 入選標準

        (1)納入標準:符合FNF的診斷標準[5];均行THA;單側(cè)發(fā)?。换颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。(2)排除標準:既往髖部手術(shù)史;存在嚴重骨質(zhì)疏松;合并惡性腫瘤;存在凝血功能障礙;合并自身免疫性疾病;存在嚴重股骨近端畸形。

        1.3 方法

        觀察組采用DAA-THA。具體如下:患者取平臥位,氣管插管全麻,將骨盆前后固定,確定股骨大轉(zhuǎn)子、髂前上棘,自髂前上棘下方2 cm及外側(cè)2 cm處,向腓骨小頭方向,沿縫匠肌間隙、闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣作約8 cm的縱向切口,顯露深筋膜,對脂肪組織進行剝離,分離股直肌和臀中肌,結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支,顯露髖前方關(guān)節(jié)囊,切開關(guān)節(jié)囊,露出股骨頸,在髖臼內(nèi)上方放置90°彎拉鉤,在股骨頸內(nèi)下方、外上方放置Cobber拉鉤,充分暴露股骨頭;截斷股骨頸后,將股骨頭取出,暴露髖臼,清除股骨頭圓韌帶、馬蹄窩內(nèi)脂肪組織及髖臼周圍多余關(guān)節(jié)囊后,采用髖臼銼打磨髖臼至骨面滲血,安裝金屬髖臼杯、聚乙烯髖臼內(nèi)襯。外旋、后伸、內(nèi)收髖關(guān)節(jié),暴露股骨近端并使用T型拉鉤提拉,使其遠離髖臼,必要時沿股骨大轉(zhuǎn)子頂點骨面向后緣進行軟組織松解,擴髓后安裝股骨柄假體,股骨試模頭安裝后復(fù)位髖關(guān)節(jié),檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,取出試模頭,安裝股骨頭假體、復(fù)位??p合關(guān)節(jié)囊,放置引流管,逐層關(guān)閉切口。

        對照組采用PLA-THA。具體如下:患者取健側(cè)臥位,氣管插管全麻,以大轉(zhuǎn)子為中心,行患髖外側(cè)切口,長度約8~13 cm,逐層顯露,直接切開闊筋膜,鈍性分離臀大肌,切斷外旋肌群,顯露后關(guān)節(jié)囊,切開關(guān)節(jié)囊,行股骨頸截骨,屈膝、屈髖內(nèi)收髖關(guān)節(jié),脫出股骨頭;外旋股骨,顯露髖臼,使用髖臼銼磨銼髖臼至骨面滲血,安裝髖臼杯假體、內(nèi)襯。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋,屈髖80°左右,擴髓,安裝股骨柄假體及股骨試模頭,復(fù)位髖關(guān)節(jié),檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,取出試模頭,安裝股骨頭假體、復(fù)位。縫合關(guān)節(jié)囊,放置引流管,逐層關(guān)閉切口。

        1.4 觀察指標

        (1)手術(shù)指標:包括手術(shù)時長、下床活動時間、引流量、出血量及切口長度。(2)疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能及平衡功能:術(shù)前及術(shù)后7 d,采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估兩組患者的疼痛程度,0分為無痛,10分為劇痛,分數(shù)越高,患者疼痛越劇烈;術(shù)前及術(shù)后6個月,采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表(HHS)[7]評估兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能,總分0~100分,分數(shù)越高,患者髖關(guān)節(jié)功能越好;術(shù)前及術(shù)后6個月,采用Berg平衡量表(BBS)[8]評估兩組患者的平衡功能,總分0~56分,分數(shù)越高,患者的平衡功能越好。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、髖關(guān)節(jié)脫位及切口感染。

        1.5 統(tǒng)計方法

        采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)時長等計量資料用(±s)表示,采用t檢驗;并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組手術(shù)指標比較

        觀察組的下床活動時間及切口長度均短于對照組,引流量及出血量均少于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組的手術(shù)時長比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

        表1 兩組手術(shù)指標比較(±s)

        表1 兩組手術(shù)指標比較(±s)

        組別對照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值手術(shù)時長(min)81.45±7.68 83.27±8.73 0.990 0.325下床活動時間(h)引流量(mL)12.31±2.69 7.53±1.48 9.847 0.000 143.62±18.73 132.37±15.30 2.942 0.004出血量(mL) 切口長度(cm)263.47±27.82 130.49±18.44 25.198 0.000 12.30±1.11 9.70±1.08 10.618 0.000

        2.2 兩組疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能及平衡功能比較

        術(shù)前,兩組的VAS、HSS、BBS評分比較,組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組術(shù)后7 d的VAS評分均低于術(shù)前,且觀察組低于對照組,兩組術(shù)后6個月的HHS、BBS評分均高于術(shù)前,且觀察組各項評分均高于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組VAS、HHS、BBS比較[(±s),分]

        表2 兩組VAS、HHS、BBS比較[(±s),分]

        注:與同組術(shù)前比較,a P<0.05

        組別VAS評分術(shù)前 術(shù)后7 d HHS評分術(shù)前 術(shù)后6個月對照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值5.72±0.73 5.69±0.68 0.190 0.850 3.95±0.47a 3.22±0.45a 7.095 0.000 63.31±6.72 62.87±6.95 0.288 0.774 82.37±4.75a 90.13±3.63a 8.210 0.000 BBS評分術(shù)前 術(shù)后6個月41.35±3.62 41.52±3.72 0.207 0.836 45.38±4.62a 48.37±3.02a 3.426 0.001

        2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%,低于對照組的20.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

        3 討 論

        FNF與骨質(zhì)疏松導致的骨量降低有關(guān),下肢外旋、外展畸形及縮短是FNF患者的主要臨床表現(xiàn),后期可合并股骨頭壞死,對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[9]。THA是治療FNF的重要方法,可有效矯正畸形,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),促進患者康復(fù),但傳統(tǒng)THA的入路方式為PLA,手術(shù)切口較長,對患者造成的創(chuàng)傷較大,會對關(guān)節(jié)囊、外旋肌群等軟組織造成破壞,降低了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[10]。平衡能力降低是誘發(fā)FNF的重要因素,平衡功能的發(fā)揮需本體感覺、視覺、神經(jīng)中樞多系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作,而在THA術(shù)后,患者的平衡能力下降會進一步增加跌倒、脫位等風險。因此,如何優(yōu)化THA的手術(shù)入路,盡可能降低THA給FNF患者帶來的傷害,對其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義。

        DAA-THA是基于Heuter間隙的肌間界面入路,因基于自然解剖間隙,不進行髖關(guān)節(jié)周圍肌肉切斷操作,可避免對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織造成損傷,縮短患者術(shù)后下地行走時間,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組的下床活動時間及切口長度均短于對照組,引流量及出血量均少于對照組,VAS評分低于對照組,HHS、BBS評分均高于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明與PLA-THA比較,DAA-THA的創(chuàng)傷小,可減輕FNF患者的術(shù)后疼痛,改善其平衡功能,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。究其原因:DAA-THA基于自然解剖間隙,不切斷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉,對鄰近軟組織的損傷較小,可減少對坐骨神經(jīng)的損傷,有效緩解FNF患者的術(shù)后疼痛程度;DAA-THA在術(shù)中保留了后方軟組織,可減少髖關(guān)節(jié)脫位,增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,利于FNF患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。同時,DAATHA經(jīng)肌肉間隙進入關(guān)節(jié)囊,無需切斷或剪開肌肉,可減少術(shù)中組織的剝離操作,將出血量降低,減少死腔形成,對FNF患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有促進作用,亦可改善其平衡功能。

        本研究還對兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察,結(jié)果顯示,觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明與PLA-THA比較,DAA-THA可降低FNF患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因:DAA-THA手術(shù)中保留了肌腱止點,且不切斷關(guān)節(jié)肌肉群,并對短外旋肌與后方關(guān)節(jié)囊進行保護,可減輕損傷,保留髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的完整性,降低髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風險;因DAA-THA創(chuàng)傷小,在確保假體精準安裝的同時,不切開或切斷肌肉組織,這有助于FNF患者早期下床活動,可促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生風險[12]。

        綜上所述,與PLA-THA比較,F(xiàn)NF患者采用DAA-THA的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,可減輕術(shù)后疼痛,改善平衡功能,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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