卞傳寶，祝家海

（費縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東臨沂 273400）

股骨頸骨折（FNF）是臨床常見的骨折類型，與骨強度降低及髖周肌群退變有關(guān)，現(xiàn)階段，臨床對于保守治療無效的FNF患者多采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA），可有效重建髖關(guān)節(jié)功能，促進患者康復(fù)[1]。但常用的后外側(cè)入路（PLA）-THA手術(shù)切口較長，需切斷肌性結(jié)構(gòu)，對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥風險高，不利于術(shù)后早期的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。而微創(chuàng)直接前入路（DAA）-THA是利用自然解剖間隙完成手術(shù)操作，能夠避免髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織的損傷[3-4]，減少對FNF患者的損傷，或可促進其術(shù)后平衡功能及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?；诖?，本研究選取2020年1月—2021年6月本院收治的FNF患者80例為對象，通過分組對照，探討DAA-THA、PLA-THA的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的FNF患者80例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組40例。觀察組中男23例，女17例；年齡47~69歲，平均年齡（58.16±3.83）歲；左側(cè)25例，右側(cè)15例；Garden分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例。對照組中男24例，女16例；年齡46~69歲，平均年齡（58.23±3.77）歲；左側(cè)22例，右側(cè)18例；Garden分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例。兩組的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合FNF的診斷標準[5]；均行THA；單側(cè)發(fā)?。换颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。（2）排除標準：既往髖部手術(shù)史；存在嚴重骨質(zhì)疏松；合并惡性腫瘤；存在凝血功能障礙；合并自身免疫性疾病；存在嚴重股骨近端畸形。

1.3 方法

觀察組采用DAA-THA。具體如下：患者取平臥位，氣管插管全麻，將骨盆前后固定，確定股骨大轉(zhuǎn)子、髂前上棘，自髂前上棘下方2 cm及外側(cè)2 cm處，向腓骨小頭方向，沿縫匠肌間隙、闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣作約8 cm的縱向切口，顯露深筋膜，對脂肪組織進行剝離，分離股直肌和臀中肌，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，顯露髖前方關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，露出股骨頸，在髖臼內(nèi)上方放置90°彎拉鉤，在股骨頸內(nèi)下方、外上方放置Cobber拉鉤，充分暴露股骨頭；截斷股骨頸后，將股骨頭取出，暴露髖臼，清除股骨頭圓韌帶、馬蹄窩內(nèi)脂肪組織及髖臼周圍多余關(guān)節(jié)囊后，采用髖臼銼打磨髖臼至骨面滲血，安裝金屬髖臼杯、聚乙烯髖臼內(nèi)襯。外旋、后伸、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，暴露股骨近端并使用T型拉鉤提拉，使其遠離髖臼，必要時沿股骨大轉(zhuǎn)子頂點骨面向后緣進行軟組織松解，擴髓后安裝股骨柄假體，股骨試模頭安裝后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，取出試模頭，安裝股骨頭假體、復(fù)位?？p合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

對照組采用PLA-THA。具體如下：患者取健側(cè)臥位，氣管插管全麻，以大轉(zhuǎn)子為中心，行患髖外側(cè)切口，長度約8~13 cm，逐層顯露，直接切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌群，顯露后關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，行股骨頸截骨，屈膝、屈髖內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，脫出股骨頭；外旋股骨，顯露髖臼，使用髖臼銼磨銼髖臼至骨面滲血，安裝髖臼杯假體、內(nèi)襯。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，屈髖80°左右，擴髓，安裝股骨柄假體及股骨試模頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，取出試模頭，安裝股骨頭假體、復(fù)位。縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標

（1）手術(shù)指標：包括手術(shù)時長、下床活動時間、引流量、出血量及切口長度。（2）疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能及平衡功能：術(shù)前及術(shù)后7 d，采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估兩組患者的疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛，分數(shù)越高，患者疼痛越劇烈；術(shù)前及術(shù)后6個月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表（HHS）[7]評估兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能，總分0~100分，分數(shù)越高，患者髖關(guān)節(jié)功能越好；術(shù)前及術(shù)后6個月，采用Berg平衡量表（BBS）[8]評估兩組患者的平衡功能，總分0~56分，分數(shù)越高，患者的平衡功能越好。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、髖關(guān)節(jié)脫位及切口感染。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)時長等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

觀察組的下床活動時間及切口長度均短于對照組，引流量及出血量均少于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的手術(shù)時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術(shù)時長（min）81.45±7.68 83.27±8.73 0.990 0.325下床活動時間（h）引流量（mL）12.31±2.69 7.53±1.48 9.847 0.000 143.62±18.73 132.37±15.30 2.942 0.004出血量（mL） 切口長度（cm）263.47±27.82 130.49±18.44 25.198 0.000 12.30±1.11 9.70±1.08 10.618 0.000

2.2 兩組疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能及平衡功能比較

術(shù)前，兩組的VAS、HSS、BBS評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后7 d的VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，兩組術(shù)后6個月的HHS、BBS評分均高于術(shù)前，且觀察組各項評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS、HHS、BBS比較[（±s），分]

表2 兩組VAS、HHS、BBS比較[（±s），分]

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05

組別VAS評分術(shù)前 術(shù)后7 d HHS評分術(shù)前 術(shù)后6個月對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值5.72±0.73 5.69±0.68 0.190 0.850 3.95±0.47a 3.22±0.45a 7.095 0.000 63.31±6.72 62.87±6.95 0.288 0.774 82.37±4.75a 90.13±3.63a 8.210 0.000 BBS評分術(shù)前 術(shù)后6個月41.35±3.62 41.52±3.72 0.207 0.836 45.38±4.62a 48.37±3.02a 3.426 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

FNF與骨質(zhì)疏松導致的骨量降低有關(guān)，下肢外旋、外展畸形及縮短是FNF患者的主要臨床表現(xiàn)，后期可合并股骨頭壞死，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[9]。THA是治療FNF的重要方法，可有效矯正畸形，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，促進患者康復(fù)，但傳統(tǒng)THA的入路方式為PLA，手術(shù)切口較長，對患者造成的創(chuàng)傷較大，會對關(guān)節(jié)囊、外旋肌群等軟組織造成破壞，降低了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[10]。平衡能力降低是誘發(fā)FNF的重要因素，平衡功能的發(fā)揮需本體感覺、視覺、神經(jīng)中樞多系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作，而在THA術(shù)后，患者的平衡能力下降會進一步增加跌倒、脫位等風險。因此，如何優(yōu)化THA的手術(shù)入路，盡可能降低THA給FNF患者帶來的傷害，對其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義。

DAA-THA是基于Heuter間隙的肌間界面入路，因基于自然解剖間隙，不進行髖關(guān)節(jié)周圍肌肉切斷操作，可避免對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織造成損傷，縮短患者術(shù)后下地行走時間，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的下床活動時間及切口長度均短于對照組，引流量及出血量均少于對照組，VAS評分低于對照組，HHS、BBS評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明與PLA-THA比較，DAA-THA的創(chuàng)傷小，可減輕FNF患者的術(shù)后疼痛，改善其平衡功能，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。究其原因：DAA-THA基于自然解剖間隙，不切斷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，對鄰近軟組織的損傷較小，可減少對坐骨神經(jīng)的損傷，有效緩解FNF患者的術(shù)后疼痛程度；DAA-THA在術(shù)中保留了后方軟組織，可減少髖關(guān)節(jié)脫位，增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，利于FNF患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。同時，DAATHA經(jīng)肌肉間隙進入關(guān)節(jié)囊，無需切斷或剪開肌肉，可減少術(shù)中組織的剝離操作，將出血量降低，減少死腔形成，對FNF患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有促進作用，亦可改善其平衡功能。

本研究還對兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察，結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明與PLA-THA比較，DAA-THA可降低FNF患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因：DAA-THA手術(shù)中保留了肌腱止點，且不切斷關(guān)節(jié)肌肉群，并對短外旋肌與后方關(guān)節(jié)囊進行保護，可減輕損傷，保留髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的完整性，降低髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風險；因DAA-THA創(chuàng)傷小，在確保假體精準安裝的同時，不切開或切斷肌肉組織，這有助于FNF患者早期下床活動，可促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風險[12]。

綜上所述，與PLA-THA比較，F(xiàn)NF患者采用DAA-THA的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可減輕術(shù)后疼痛，改善平衡功能，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。