麥玉婷

處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范,對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進行評價,發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題,制定并實施干預和改進措施,促進臨床藥物合理應用的過程。處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分,是提高臨床藥物治療水平的重要手段［1］。為此,本文對本院2020 年1 月～2021 年6 月門急診不合理用藥處方進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽查本院2020 年1 月～2021 年6 月門急診處方17781 張,樣本覆蓋了婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科、中西醫(yī)結合科、急診科、發(fā)熱門診、兒童保健科、口腔科、眼耳鼻咽喉科等各臨床科室開方醫(yī)師。

1.2 方法 按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》［2］,將不合理處方按不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方分類分析。根據(jù)《處方管理辦法》［3］、《抗菌藥物臨床應用指導原則》［4］、藥品說明書、《新編藥物學》(第17 版)［5］、《廣東省處方點評實施規(guī)范(試行)》、治療指南、專家共識、循證醫(yī)學等資料進行門急診用藥處方的合理性評價。對不合理處方中的臨床診斷書寫情況、用法用量情況、聯(lián)合用藥情況、重復給藥情況、配伍禁忌或者不良相互作用情況等方面進行統(tǒng)計以及分析。

2 結果

2.1 門急診不合理處方情況 17781 張?zhí)幏街胁缓侠硖幏接?05 張,占比0.59%。其中,不規(guī)范處方31 張,占比29.52%；用藥不適宜處方74 張,占比70.48%；超常處方0 張,占比0。見表1。

表1 門急診不合理處方情況統(tǒng)計(張,%)

2.2 處方點評合格率 本院開展處方點評工作已有十多年,由最初的每月抽取100 張,改進為每月門急診處方的抽樣率不少于總處方量的1%。相較以往,處方合格率有所提升,但是仍然存在一些不足的地方。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方分析 ①處方的前記內(nèi)容缺項：處方?jīng)]填寫嬰兒體重。②處方的后記內(nèi)容缺項：處方醫(yī)師無簽名。③處方修改未注明修改日期：處方修改只簽名未注明修改日期。④慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由。⑤臨床診斷書寫不全：a.臨床診斷寫一般性醫(yī)學檢查,處方開具氨酚麻美干混懸劑、克林霉素棕櫚酸酯干混懸劑、馬來酸氯苯那敏片、羧甲司坦口服溶液等藥品；b.臨床診斷寫急性咽喉炎,處方開具小兒瀉速停顆粒、消旋卡多曲顆粒、地衣芽孢桿菌活菌膠囊等藥品；c.臨床診斷寫急性咽炎,處方開具小兒腹瀉貼、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊、消旋卡多曲顆粒等藥品；d.臨床診斷寫急性陰道炎,處方開具黃體酮軟膠囊；e.臨床診斷寫特發(fā)性蕁麻疹,處方開具小兒寶泰康顆粒、氨酚麻美干混懸劑、孟魯司特鈉顆粒等藥品。

3.2 用藥不適宜處方分析

3.2.1 適應證不適宜 ①臨床診斷寫急性咽喉炎、急性胃腸炎,處方開具靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液。急性咽喉炎、急性胃腸炎不是地塞米松磷酸鈉注射液的適應證。②臨床診斷寫宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)感染,處方開具甲硝唑片。宮頸HPV 感染是由病毒引起的感染,不是抗菌藥物甲硝唑片的適應證。③臨床診斷寫閉經(jīng),處方開具地衣芽孢桿菌活菌膠囊。目前找不到該藥品應用于此疾病的臨床證據(jù)。④臨床診斷寫過敏性皮炎,處方開具孟魯司特鈉咀嚼片。過敏性皮炎不是孟魯司特鈉咀嚼片的適應證。⑤臨床診斷寫支原體感染,處方開具注射用頭孢孟多酯鈉。頭孢孟多的抗菌譜不包括支原體。

3.2.2 遴選的藥品不適宜 ①臨床診斷寫急性上呼吸道感染,處方開具口服頭孢克肟膠囊。急性上呼吸道感染通常由病毒所致,不主張使用抗菌藥物；若為細菌感染,常用阿莫西林、第一二代頭孢菌素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類,使用第三代頭孢菌素不適宜。②臨床診斷寫急性牙周炎,處方開具小兒氨酚黃那敏顆粒。小兒氨酚黃那敏顆粒是復方制劑,用于緩解兒童普通感冒及流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀；應用于牙周炎不適宜,建議選用單一成分解熱鎮(zhèn)痛藥,如布洛芬顆粒。③臨床診斷寫幼年型關節(jié)炎、跟腱炎,處方開具對乙酰氨基酚片。對乙酰氨基酚片具有解熱鎮(zhèn)痛作用,但抗炎作用很弱,無實際療效。根據(jù)《新編藥物學》(第17 版)、《全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎診斷與治療中國專家共識》(2019 年版)以及本院實際在用藥品目錄,建議選用布洛芬顆粒治療。④臨床診斷寫急性咽喉炎,處方開具克林霉素磷酸酯注射液。急性細菌性咽喉炎治療首選青霉素類,次選頭孢菌素類,若為青霉素類過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素；該患者無藥品過敏史,因此選擇克林霉素治療急性咽喉炎不適宜。

3.2.3 用法、用量不適宜 ①臨床診斷寫乳腺膿腫,處方開具成人靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.2 g,劑量偏小。該藥品說明書示成人0.5 g/次；抗菌藥物用量不足,不但影響療效,而且容易誘發(fā)耐藥。②臨床診斷寫急性下呼吸道感染,處方開具3 歲5 個月患兒口服鹽酸丙卡特羅顆粒2 次/d、25 μg/次,劑量偏大。該藥6 歲以上小兒25 μg/次,不滿6 歲的乳幼兒一次1.25 μg/kg。③臨床診斷寫急性支氣管炎、過敏性鼻炎(變應性鼻炎),處方開具4 歲1 個月患兒口服愈美顆粒3 次/d,1 包/次,劑量偏大。該藥品說明書示4～6 歲16～21 kg 的兒童每次用量為半包,該患兒體重為16.5 kg。④臨床診斷寫急性咽峽炎,處方開具2 歲6 個月患兒靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉0.55 g,劑量偏大。注射用頭孢呋辛鈉單次劑量按體重12.5～33 mg/kg計算,該患兒體重11 kg,應該使用0.14～0.36 g。⑤臨床診斷寫盆腔炎,處方開具33 歲患者口服克林霉素棕櫚酸酯分散片3 次/d、75 mg/次,劑量偏小。成人使用克林霉素棕櫚酸酯分散片應為150～300 mg/次(重癥感染可用450 mg)。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜 ①臨床診斷寫急性化膿性扁桃體炎,處方開具靜脈滴注注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、口服阿奇霉素干混懸劑。急性化膿性扁桃體炎不是聯(lián)合使用抗菌藥物的指征；為維持有效血藥濃度,靜脈用阿莫西林鈉克拉維酸鉀后宜口服阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑作序貫療法；若明確病原體為支原體或者衣原體則單一應用阿奇霉素即可。②臨床診斷寫急性咽炎,處方開具靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉、口服鹽酸克林霉素棕櫚酸酯干混懸劑。頭孢呋辛抗菌譜覆蓋金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等,克林霉素主要作用于革蘭陽性球菌和厭氧菌感染,兩者抗菌譜多有重復,急性咽炎常見致病菌不包括厭氧菌,可選用頭孢呋辛酯干混懸劑作序貫療法。③臨床診斷寫急性鼻咽炎,處方開具靜脈滴注注射用頭孢美唑鈉、口服鹽酸克林霉素棕櫚酸酯干混懸劑。急性鼻咽炎一般由病毒引起,無需常規(guī)使用抗菌藥物。對于鼻咽炎患者不適宜聯(lián)合使頭孢美唑與克林霉素抗感染治療。

3.2.5 重復給藥 ①臨床診斷寫急性咽喉炎,處方開具氨酚麻美干混懸劑、小兒氨酚黃那敏顆粒、布洛芬顆粒、氯雷他定片。氨酚麻美干混懸劑、小兒氨酚黃那敏顆粒均含有對乙酰氨基酚成分,與布洛芬顆粒同屬于解熱鎮(zhèn)痛藥。小兒氨酚黃那敏顆粒含有氯苯那敏成分,與氯雷他定片同屬于抗組胺藥。②臨床診斷寫急性咽炎,處方開具愈美顆粒、氨酚麻美干混懸劑、布洛芬顆粒、小兒柴桂退熱顆粒。愈美顆粒與氨酚麻美干混懸劑均含有右美沙芬成分,氨酚麻美干混懸劑含有的對乙酰氨基酚成分與布洛芬同屬于解熱鎮(zhèn)痛藥,且小兒柴桂退熱顆粒亦具有退熱功效。幾藥同用容易增加藥品不良反應發(fā)生率。③臨床診斷寫急性咽喉炎,處方開具布洛芬混懸液、小兒貝諾酯維B1顆粒,用法均為發(fā)熱時服用。這兩個藥品均為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥,說明書均示與其他解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥物同用時可增加胃腸道不良反應,并可導致潰瘍。④臨床診斷寫急性支氣管炎、急性咽炎,處方開具小兒咳喘靈顆粒、小兒肺咳顆粒、肺力咳合劑。功效相同的中成藥不宜疊加使用,不符合中成藥臨床應用指導原則。⑤臨床診斷寫急性咽炎、急性上呼吸道感染,處方開具清熱消炎寧膠囊、小兒柴桂退熱顆粒、感冒滴丸。這三個藥都有解熱功效,且后兩個具有相同成分(桂枝、葛根、黃芩)。⑥臨床診斷寫呼吸道感染,處方開具氨酚麻美干混懸劑、愈美顆粒、小兒咳喘靈顆粒。氨酚麻美干混懸劑、愈美顆粒均含有右美沙芬成分,且小兒咳喘靈顆粒也具有止咳功效。

3.2.6 有配伍禁忌或者不良相互作用 ①臨床診斷寫支氣管肺炎,處方開具第1 瓶為靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液、第2 瓶為注射用頭孢呋辛鈉。氨溴索注射液說明書示特別注意避免與頭孢類抗生素、中藥注射劑等配伍應用,建議兩者間隔瓶或沖管。②臨床診斷寫急性咽喉炎,處方開具注射用頭孢孟多酯鈉與地塞米松磷酸鈉注射液混合滴注。地塞米松可能會掩蓋頭孢菌素的過敏反應,不適宜同瓶滴注。

通過本研究的觀察總結發(fā)現(xiàn),本院門急診的藥物處方中存在諸多的不合理現(xiàn)象,包括“臨床醫(yī)生的處方書寫不規(guī)范”、“用藥處方不適宜”等,因此需要采取科學有效的措施進行解決：①對于審方藥師而言,需要加強對藥物處方的審查力度,及時有效的將處方中的不合理用藥審核出來,并且需要及時將藥物處方審核結果反饋給臨床醫(yī)生,加強同醫(yī)生的交流溝通,最終能夠確?；颊哒_合理用藥。②藥師在對處方進行點評時,需要充分運用自身的藥學知識,并依據(jù)自身的豐富經(jīng)驗分析總結常見不合理用藥情況,并定期向醫(yī)院管理部門及臨床各科室進行反饋,加強對臨床醫(yī)師的監(jiān)督,以確保處方的規(guī)范性與臨床用藥合理性。③加強對全體醫(yī)務人員的培訓與對處方的監(jiān)督管理力度,并且依據(jù)實際情況制訂較為完善的干預措施,以便能夠有效的提升醫(yī)師對藥品藥理機制、相互作用知識的熟悉,并提升其合理用藥意識及確?；颊甙踩盟幍呢熑涡模?-10］。④加強對藥學部門人員的培訓。醫(yī)院管理人員還需要加強對藥學部門人員的培訓,包括不斷提升其自身業(yè)務水平與崗位技能,從而能夠更好的對患者進行用藥指導,確?；颊叩恼_合理用藥。⑤購進先進管理設備。醫(yī)院管理人員需要先進的用藥監(jiān)測,以便能夠對藥物處方的點評工作進行完善。醫(yī)院行政管理部門、臨床科室、藥劑科三方相輔相承,在開展處方點評工作中需要進行積極的合作,以便能夠進一步的提升處方質(zhì)量及臨床合理用藥水平［11-14］。⑥建立完善的管理制度。醫(yī)院管理人員需要聯(lián)合門急診管理人員、藥師共同依據(jù)實際情況建立完善的管理制度,并依據(jù)制度內(nèi)容將各項藥物管理責任落實到人,以便當出現(xiàn)用藥問題時能夠及時準確的明確責任人,從而予以及時有效的處理,確?；颊叩挠盟幇踩Ｍ瑫r還需要加強對藥物的管理,依據(jù)不同藥物的不同作用原理進行分類管理,并設立儲存柜,對藥物進行分類擺放,管理人員需要定期對藥物進行檢查,若發(fā)現(xiàn)近效期藥品,需要擺在藥柜前面位置,以便能夠先使用該類藥品；對于使用率較低的藥品,盡可能在需要使用時進行采購；若發(fā)現(xiàn)藥物發(fā)生過期情況,需要及時進行清理,并將其上報給相關管理部門,以便及時進行采購,以確保藥物的充足［15-20］。

不合理處方主要問題在臨床診斷書寫不全、用法用量不適宜、遴選的藥品不適宜、重復給藥、適應證不適宜等方面,建議改進措施：①健全規(guī)章制度,提高認識。關鍵是臨床醫(yī)師要認識到處方點評此項工作的重要性。②加強溝通,重視宣教。臨床藥師需要提升溝通技巧,提高處方干預的成功率,幫助臨床醫(yī)師糾正問題。同時,多方面的藥學知識培訓也是非常必要的。③引進合理用藥軟件,開展處方前置審核。處方前置審核將事后的點評、干預提前,有助于減少不合理處方的產(chǎn)生,提高合理用藥水平,保證患者用藥安全。通過加強處方點評工作,及時反饋存在問題,督促臨床科室和醫(yī)師整改,促進臨床藥師在點評過程中積累專業(yè)知識,提升處方審核能力。