楊丹 杜飛 徐帆 孫佳 李玫萱

腦梗死后若大腦的語(yǔ)言區(qū)遭到破壞,就會(huì)導(dǎo)致失語(yǔ)癥的發(fā)生,發(fā)生率為30%～50%,是一種常見(jiàn)的后遺癥,會(huì)對(duì)患者的正常溝通造成干擾。言語(yǔ)訓(xùn)練是一種臨床上常用的康復(fù)手段,其療效已經(jīng)被不少醫(yī)師證實(shí),但是仍未達(dá)成一個(gè)完善的、標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)［1］。而經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS),能夠通過(guò)持續(xù)低能量的直流電,對(duì)大腦皮層神經(jīng)元進(jìn)行修復(fù),從而達(dá)到控制中樞神經(jīng)的目的。李冰潔等［2］試驗(yàn)證實(shí),tDCS 可以修復(fù)受損的大腦周?chē)窠?jīng),提升智力和關(guān)注力。本研究把tDCS 和言語(yǔ)訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用在腦梗死后失語(yǔ)癥患者中,通過(guò)比較患者WAB 評(píng)分、CADL 評(píng)分、MMSE 評(píng)分評(píng)估改善程度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月 大連港醫(yī)院康復(fù)中心言語(yǔ)吞咽科和神經(jīng)康復(fù)科收治的40 例腦梗死后失語(yǔ)癥患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組20 例。觀察組男10 例,女10 例；年齡64～82 歲,平均年齡(76.4±5.2) 歲；病程1～6年,平均病程(4.2±1.1)年。對(duì)照組男11 例,女9 例；年齡63～84 歲,平均年齡(78.2±5.3)歲；病程1.4～7.0 年,平均病程(4.1±1.2)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2017》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②以往無(wú)言語(yǔ)障礙；③首次出現(xiàn)失語(yǔ)癥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有腦梗死后的精神疾??；②生命征象明顯異常；③攜帶心源性起搏器；④身體內(nèi)環(huán)境紊亂；⑤腦部有占位；⑥凝血機(jī)制異常；⑦患有原發(fā)性癲癇疾??；⑧意識(shí)障礙的患者；⑨因聽(tīng)力或視力下降導(dǎo)致試驗(yàn)無(wú)法進(jìn)行的患者。

1.5 方法 兩組患者均給予言語(yǔ)訓(xùn)練,具體如下。①鍛煉發(fā)聲器官：包括唇、舌、下頜,開(kāi)始鍛煉時(shí),康復(fù)師先進(jìn)行正確的示范,再讓患者模擬,速度從慢到快,逐漸加速,如果患者熟練后,康復(fù)師可指揮患者獨(dú)自鍛煉。每個(gè)運(yùn)動(dòng)做6～10 次,5～10 min/次,5～10 次/d。②鍛煉聽(tīng)力：通過(guò)音頻、視頻或廣播電臺(tái),選擇患者感興趣的節(jié)目,吸引患者的注意,通過(guò)鍛煉患者對(duì)聽(tīng)力和信息處理能力,加強(qiáng)腦部運(yùn)動(dòng),產(chǎn)生言語(yǔ)的刺激,從而改善聽(tīng)力理解能力。也可以提供患者感興趣的物品或照片,康復(fù)師選出一個(gè)后,立即說(shuō)出其名字,讓患者指向?qū)?yīng)的物品。30 min/次,2 次/d。③鍛煉構(gòu)音能力：鍛煉患者張口發(fā)“啊”“哦”“嗚”和嘆氣“h”、吹蠟燭“p”等音,逐漸延長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間,按照字、詞、詞組、句子、短文順序進(jìn)行訓(xùn)練,速度逐漸加快,并根據(jù)日常生活用語(yǔ)長(zhǎng)期訓(xùn)練,嘗試提問(wèn)一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題,讓患者獨(dú)立回答,可適當(dāng)延長(zhǎng)患者的回答時(shí)間,激勵(lì)其信心和勇氣。每個(gè)鍛煉做6～10 次,5 min/次,5 次/d。以上言語(yǔ)訓(xùn)練干預(yù)進(jìn)行6 周。

觀察組在言語(yǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合tDCS 治療。tDCS治療采用智能電刺激儀(四川科儀誠(chéng)科技有限公司),電極面積4.5 cm×5.8 cm。采用國(guó)際腦電圖10-20 標(biāo)準(zhǔn)定位法,定位額下回三角部,左側(cè)Broca 區(qū)及右側(cè)Broca 鏡像區(qū)定位分別為F7-Cz 與T3-Fz 間交叉點(diǎn)、F8-Cz 與T4-Fz 間交叉點(diǎn)。患者右側(cè)肩部放置陰極,左側(cè)額下回三角部區(qū)放置陽(yáng)極,刺激時(shí)間20 min,電流強(qiáng)度1.2 mA,完成后換為左側(cè)肩部放置陽(yáng)極,右側(cè)額下回三角部區(qū)放置陰極,刺激參數(shù)設(shè)置同上。1 次/d,6 次/周,共進(jìn)行6 周。

1.6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者WAB 評(píng)分、CADL 評(píng)分和MMSE 評(píng)分。①WAB 評(píng)分：WAB包含聽(tīng)理解(執(zhí)行指令、聽(tīng)詞辨認(rèn)、是/否問(wèn)題)、自發(fā)言語(yǔ)(圖片描述、6 個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)答)、命名(物品命名、完成句子、列名、反應(yīng)性命名)、復(fù)述(15 個(gè)條目)4 個(gè)子測(cè)試,分值越高,表示患者對(duì)應(yīng)功能越強(qiáng)。②CADL 評(píng)分：0～33 分為交流過(guò)程需全面輔助；34～67 分為需大部分輔助；68～92 分為能在家庭內(nèi)獨(dú)立交流；＞92 分為交流能力達(dá)實(shí)用水平,分值越高,表示患者交流能力越好。③MMSE 評(píng)分：MMSE 共19 項(xiàng)30 分,分值越高,表示患者認(rèn)知功能越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者WAB 各子測(cè)試評(píng)分比較 干預(yù)后,觀察組患者聽(tīng)理解、自發(fā)言語(yǔ)、命名、復(fù)述評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者WAB 各子測(cè)試評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者WAB 各子測(cè)試評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者CADL 評(píng)分、MMSE 評(píng)分比較 干預(yù)前,兩組患者CADL 評(píng)分、MMSE 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,觀察組患者CADL 評(píng)分、MMSE 評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CADL 評(píng)分、MMSE 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者CADL 評(píng)分、MMSE 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較,aP＜0.05

3 討論

言語(yǔ)訓(xùn)練是現(xiàn)階段被證實(shí)可明顯改善腦梗死后失語(yǔ)癥的有效方式,因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)有代償性,經(jīng)反復(fù)的強(qiáng)烈發(fā)聲、聽(tīng)力、視力等鍛煉,可以修復(fù)患者大腦中損傷的語(yǔ)言中樞,改善語(yǔ)言溝通能力。同時(shí)腦梗死后失語(yǔ)癥患者腦細(xì)胞損傷較大,其治療的困難較多,在實(shí)際操作言語(yǔ)訓(xùn)練時(shí),沒(méi)有一種規(guī)劃的、合理的操作步驟,而使效果參差不齊。張芹等［4］證實(shí),大腦中的語(yǔ)言中樞是一個(gè)復(fù)雜的能力溝通網(wǎng),所以考慮失語(yǔ)癥的出現(xiàn)大概和語(yǔ)言中樞損傷以及鏡像區(qū)補(bǔ)償、遠(yuǎn)隔功能、左右大腦半球的協(xié)調(diào)紊亂相關(guān)。tDCS 不是侵入性的操作,只是通過(guò)電極將低壓的直流電輸出,經(jīng)陽(yáng)極、陰極,經(jīng)過(guò)顱骨構(gòu)成一個(gè)回流,刺激大腦皮質(zhì),導(dǎo)致皮質(zhì)的電生理特性變化,進(jìn)而干擾相對(duì)應(yīng)的大腦功能區(qū)域反應(yīng)［5-10］。tDCS 修復(fù)患者言語(yǔ)能力的方式又包含因電流產(chǎn)生一個(gè)變頻的磁場(chǎng),可松弛血管壁的橫紋肌,緩解腦血管的緊張,增加血管容量；變頻的磁場(chǎng)能形成電磁波,促進(jìn)腦細(xì)胞的活性,增加損傷的腦細(xì)胞吸收大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣,促進(jìn)損傷腦區(qū)域的恢復(fù)；因促進(jìn)神經(jīng)突觸的再生性修復(fù),加速神經(jīng)系統(tǒng)的再生,所以加速修復(fù)語(yǔ)言能力［11-13］。因tDCS 是一種非損傷性的操作手法,所以其實(shí)施簡(jiǎn)單、安全,可以多方位改善患者的言語(yǔ)能力,其患者的接受度較好。

綜上所述,通過(guò)tDCS 聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練可以明顯改善腦梗死后失語(yǔ)癥狀,提高患者的語(yǔ)言能力和正常溝通功能。