高泉源,吳麗芳,付嬰子

氨酚羥考酮片作為一種常見的鎮(zhèn)痛藥,因其為對乙酰氨基酚和強阿片類藥物羥考酮兩種不同作用機制藥物的復(fù)方制劑,在鎮(zhèn)痛方面較單一藥物具有優(yōu)勢[1-3]。筆者醫(yī)院及國內(nèi)一些醫(yī)院氨酚羥考酮片的使用量急劇上升,因其成分中含有強阿片類藥物羥考酮,有成癮可能,增加了濫用風險[4-7]。國家藥監(jiān)局、公安部和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于將含羥考酮復(fù)方制劑等品種列入精神藥品管理的公告》[8](以下簡稱《公告》)自2019年9月1日起施行,提高氨酚羥考酮片的管控力度。通過對《公告》實施前后1年門急診氨酚羥考酮片使用情況進行回顧性比較,分析其使用情況,考察《公告》對醫(yī)師開具氨酚羥考酮片的影響。報道如下。

1 資料與方法

通過美康合理用藥系統(tǒng)軟件,抽取2018年9月—2020年8月廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院使用氨酚羥考酮片的門急診處方,比較《公告》實施前(2018年9月—2019年8月)、實施后(2019年9月—2020年8月)氨酚羥考酮片的處方量、使用量、科室分布及用藥合理性。

2 結(jié) 果

2.1 實施前后處方量、使用量 2018年9月—2020年8月門急診氨酚羥考酮片處方2 658張,其中,《公告》實施前處方1 658張,《公告》實施后處方1 000張,見表1。(1)處方數(shù)量:2018年9月—2019年7月氨酚羥考酮片處方量比較穩(wěn)定,處方數(shù)量每月100～150張?！豆妗穼嵤┣?個月即2019年8月,門急診氨酚羥考酮片處方數(shù)量出現(xiàn)激增,達到229張。《公告》實施后1個月處方數(shù)量維持與實施前2個月以前相一致,實施后第2個月處方數(shù)量明顯下降,2020年1月—2020年8月處方數(shù)量逐漸上升后趨于平穩(wěn),維持在100張左右,但仍較《公告》實施前處方數(shù)量少。(2)使用量:氨酚羥考酮片每月使用量變化趨勢和處方數(shù)量變化趨勢類似,也是在《公告》實施前1個月出現(xiàn)使用量激增,之后逐漸升高,但使用量仍較《公告》實施前的每個月用量小。

表1 2018年9月—2020年8月每月氨酚羥考酮片使用情況

2.2 科室分布 2 658張?zhí)幏街饕植荚诩痹\科、疼痛科、胸心外科、泌尿外科,4個科室共1 733張,占65.20%?！豆妗穼嵤┖?急診科、泌尿外科、骨科、肛腸科處方數(shù)量下降明顯,見表2。

表2 2018年9月—2020年8月各科室門急診氨酚羥考酮片處方數(shù)量

2.3 用藥合理性 2 658張氨酚羥考酮片處方,在適應(yīng)證、療程及聯(lián)合用藥方面均合理,存在用法用量不合理現(xiàn)象僅24張,日劑量>5片的常規(guī)用量,其中《公告》實施前不合理處方16張,不合理率為0.97%(16/1 658),《公告》實施后不合理處方8張,不合理率為0.80%(8/1 000)?！豆妗穼嵤┣?年,氨酚羥考酮片作為普通藥品管理,療程>7 d的長處方數(shù)量175張;《公告》實施后1年,氨酚羥考酮片作為第二類精神藥品管理,療程>7 d的長處方數(shù)量明顯減少,僅為81張。

3 討 論

3.1 合理用藥

3.1.1 適應(yīng)證:氨酚羥考酮片適用于各種原因引起的中、重度急慢性疼痛,對于急性創(chuàng)傷、術(shù)后、泌尿系結(jié)石、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出癥、癌癥等引起的急慢性中重度疼痛均適用[9-12]。醫(yī)院2018年9月—2020年8月氨酚羥考酮片主要使用科室分布是急診科、疼痛科、胸心外科、泌尿外科4個科室,說明其適應(yīng)證主要用于急慢性疼痛。對乙酰氨基酚已知的鎮(zhèn)痛作用機制主要通過抑制前列腺素合成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺受體的調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用[13]。羥考酮為純μ阿片受體激動劑,屬于強阿片類藥物。所以在鎮(zhèn)痛方面,氨酚羥考酮片通過不同作用機制藥物聯(lián)合,發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果。因其適應(yīng)證廣,鎮(zhèn)痛效果好,本研究抽取的2018年9月—2020年8月門急診使用氨酚羥考酮片的2 658張?zhí)幏骄舷嚓P(guān)藥物的適應(yīng)證。

疼痛評分是鎮(zhèn)痛藥物合理使用的基礎(chǔ)[14-16]。我院目前未對門診疼痛患者實行全部疼痛評分記錄,對于一些輕度疼痛選擇較強鎮(zhèn)痛藥,無法判定為遴選藥品不適宜,處方點評等并不能找出問題。疼痛評分是選擇鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ),醫(yī)院應(yīng)對疼痛評分進行細化,門急診有疼痛診斷的患者需要有疼痛評分,而疼痛評分<4分者不能使用氨酚羥考酮片,進一步細化含強阿片類藥物的藥品點評,促進合理用藥。

3.1.2 用藥療程:國家對于第二類精神藥品的管理較普通藥品在療程方面具有更嚴格的限制,第二類精神藥品一般每張?zhí)幏綉?yīng)≤7 d常用量;對于慢性病或某些特殊情況的患者,處方用量可適當延長,醫(yī)師應(yīng)當注明理由[17]。《公告》實施前,氨酚羥考酮片作為普通藥品管理,常規(guī)可開具超過7 d用量,《公告》實施后,氨酚羥考酮片作為第二類精神藥品管理,常規(guī)應(yīng)≤7 d用量,如需延長,需說明理由,可明顯減少長處方的開具?！豆妗穼嵤┣昂?年,>7 d的長處方由原來的175張顯著減少到81張,可見加強管理對于長處方的管控有明顯作用,減少可能出現(xiàn)的大劑量藥品被不合理使用,避免出現(xiàn)濫用現(xiàn)象。

3.1.3 用法用量:氨酚羥考酮片為對乙酰氨基酚和羥考酮的復(fù)方制劑,對乙酰氨基酚的肝毒性與其劑量和療程有顯著關(guān)系[18-19]?！栋┌Y疼痛診療規(guī)范(2018年版)》[20]明確提及,對乙酰氨基酚復(fù)方制劑的日劑量應(yīng)控制在1.5 g,氨酚羥考酮片中含有325 mg對乙酰氨基酚,所以氨酚羥考酮片的日劑量應(yīng)限制在5片以內(nèi),以減少可能引起的肝損傷。醫(yī)院設(shè)置氨酚羥考酮片常規(guī)劑量為1片,每6小時1次,只有患者特殊需要,醫(yī)師會選擇其他劑量給藥,因此抽查的2018年9月—2020年8月門急診使用氨酚羥考酮片處方在用法用量方面大部分合理,僅24張出現(xiàn)日劑量偏大現(xiàn)象,且在《公告》實施前后1年,不合理率無顯著差異,可能與醫(yī)師對于對乙酰氨基酚肝毒性方面和氨酚羥考酮片中對乙酰氨基酚的含量的認識不足有關(guān)。所以后期有必要在一年一次院內(nèi)麻醉藥品和精神藥品合理使用培訓方面向醫(yī)師做詳盡介紹,避免日劑量過大導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝損傷。

3.2 國家加強管理對醫(yī)師開具氨酚羥考酮片的影響 《公告》發(fā)布之日的當月即2019年8月,氨酚羥考酮片的處方量出現(xiàn)激增,考慮一些患者得知《公告》實施后會有明顯限制,要求醫(yī)師多開藥,導(dǎo)致處方量激增?！豆妗穼嵤┊斣?氨酚羥考酮片處方量與以往處方量相當,考慮《公告》提及原有庫存可按規(guī)定售完為止,使得處方量暫時未出現(xiàn)明顯下降。《公告》實施次月起,處方量減少逾50%,可見國家加強氨酚羥考酮片的管理開始出現(xiàn)成效。對比《公告》實施前后1年各個科室使用氨酚羥考酮片處方量,發(fā)現(xiàn)急診科、泌尿外科、骨科、肛腸科出現(xiàn)較為明顯的下降,這些科室均為外科型科室,多數(shù)患者為急性疼痛,可由其他較弱的止痛藥物替代,因此在《公告》實施后,具有較強鎮(zhèn)痛效果的氨酚羥考酮片的使用量較前有明顯下降。部分癌痛、慢性疼痛科室,如疼痛科等,處方數(shù)量并未出現(xiàn)明顯波動,考慮這些科室確實需要強阿片類藥物復(fù)方制劑來更好控制疼痛,并未因為管控嚴格、開具精二處方而放棄選擇該藥。

綜上所述,國家藥監(jiān)局、公安部和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布的《公告》自2019年9月1日起施行,該《公告》為更好地管理氨酚羥考酮片提供了依據(jù)。對于含有強阿片類復(fù)方制劑鎮(zhèn)痛藥物的管理,一定要以疼痛評分為基礎(chǔ)進行處方點評,才能起到一定的監(jiān)督作用。如果國家能通過相應(yīng)法規(guī)加強管理,必定可更好促進合理用藥,避免出現(xiàn)強阿片類藥物的濫用。麻精藥品的管理是一個長期的過程,需要不斷對其進行抽檢,以保證其合理使用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。