孔繁鑫，羅 玫，彭立生*，李麗靈，黃 登，甄 浩，陳俊鑫

(1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

大多數中醫(yī)規(guī)范化培訓學員因課時少、動手機會少，導致神經系統查體、腰椎穿刺術等神經病學基本操作成為學習短板、考核弱項，因此有必要開展教學改革。已有研究發(fā)現情景教學法有利于提高學生的臨床操作能力[1]。2019年對研究生、規(guī)范化培訓學員(簡稱規(guī)培學員)進行神經病學臨床學習教改，獲得滿意效果，報告如下。

一、對象與方法

(一)研究對象。

將75名碩士研究生、規(guī)培學員分成實驗組(n=47)和對照組(n=28)。實驗組采用情景模擬教學法，對照組采用傳統教學法。授課教師由深圳市中醫(yī)院腦病科中級以上職稱的臨床教師擔任，具備情景模擬教學師資證，并集體備課、統一教法和內容、規(guī)范課件、教案等。

(二)分組及教學。

1.對照組。分兩批次集中講課，講授神經系統查體及腰椎穿刺術的操作要點及注意事項、組織觀看操作錄像，學員提問，教師答疑。

2.實驗組。教學模塊A神經系統查體：每次12～15人，3人1組。(1)具體實施：依設定情景在模擬診室進行神經系統查體訓練。每次查體約12分鐘左右，學員分別扮演病患、醫(yī)生等，依次輪換，重復進行。(2)歸納總結：每組派代表訓練結束后總結分析本組存在的問題。教師做最后的總結分析。(3)情景舉例：周一上午在體檢科給患者完成神經系統查體。角色：①規(guī)培醫(yī)生；②上級醫(yī)生；③模擬病患(24歲，生命體征平穩(wěn))。(4)操作要求：①查體全面、準確、流暢，不超時；②注意醫(yī)患溝通及醫(yī)生間溝通，注意人文關懷。教學模塊B腰椎穿刺術：每次12～15人，3人1組。(1)具體實施：15分鐘內完成腰椎穿刺術并保持有效醫(yī)患溝通；人員設定同查體。(2)歸納總結：同查體。(3)情景舉例：周一上午腦病心理科病房完成腰穿，角色：①規(guī)培醫(yī)生；②腦病科主治醫(yī)生；③模擬病患+腰穿模型。(4)模擬病患病情概要：28歲，3天前發(fā)熱、頭痛，自行服“感冒藥”后發(fā)熱、頭痛持續(xù)不緩解。陽性體征：體溫38.1℃，頸強，頜胸距三橫指，克氏征陽性。頭顱CT未見明顯異常。診斷：顱內感染？(5)操作要求：①獲得信任、交代病情、說明穿刺目的、注意事項、可能的并發(fā)癥及解決辦法；②穿刺前排除禁忌癥并再次查體；③準備穿刺物品、核查仔細，穿刺過程動作標準、規(guī)范、流暢，無菌觀念強。穿刺結束后按要求整理衣物、標本及醫(yī)療廢物。④注意醫(yī)患溝通，人文關懷、緊急應變能力等。

3.考核評價。(1)考核：2名教師參考《全國中醫(yī)院校臨床技能操作規(guī)程評分標準》分別對同一學生進行打分，滿分100。(2)調查表評價：包括學員臨床操作教師核驗表、學員教學評價表。每次授課后及年終考核后發(fā)放調查表。

二、結 果

(一)神經系統查體情景模擬教學法學員評價。

超過80%的學員認為情景模擬教學對學習神經病學很有效，見表1。

表1 神經系統查體模擬教學法評價[n(%)]

(二)神經系統查體情景模擬教學法教師評價。

88.9%的實驗組學員能完成神經系統查體操作，且學員們其他各項能力均表現良好，見表2。

表2 神經系統查體情節(jié)模擬教學法核驗評價(%)

(三)腰椎穿刺考核成績比較。

實驗組平均分優(yōu)于對照組，差異具有統計學意義(t=2.270，P=0.026)，見表3。

表3 腰椎穿刺術教學效果比較(分，

三、討 論

情景模擬教學是根據教學目標、內容，在設置特定的情境中進行醫(yī)學行為的模擬訓練，內容可以是臨床操作，也可以是醫(yī)患溝通。韓紅艷等[2]研究發(fā)現情景模擬教學可以增強學生辨證思維能力、醫(yī)患溝通能力、團隊協作能力等，對培訓醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)有重要意義。

神經病學教學在中醫(yī)院屬于“老大難”問題，既有基礎內容多而課時少的矛盾、也有重理論輕操作的矛盾，更有臨床案例多但帶教意識差的矛盾……因此如何改進以往“填鴨式”教學方法、調動學員積極性，是現階段神經病學臨床教育深入研究的方向。陳莉等[3]研究發(fā)現微信平臺聯合PBL可使規(guī)培生神經系統查體考試成績及操作成績高于傳統教學方式。符勤懷等[4]以操作、理論成績以及滿意度作為觀察指標，研究了以學生為主體的情景模擬教學法在神經系統查體教學中的應用，效果顯著。解龍昌等[5]運用“主體互動”的神經病學臨床技能情景模擬教學，提升了教師教學素養(yǎng)，提高了學生的臨床技能。

將情景模擬教法引入中醫(yī)院神經病學臨床教學后，形成可行性教改方案及實施措施，取得較好的效果。在神經系統查體中，我們根據學員們能力分設初、中、高3個從易到難的階段，讓學員“親臨其境”實踐。結果顯示超80%的學員認為新教學法增加了對中醫(yī)腦病學(神經內科)的學習興趣，深刻理解查體的內涵。情景模擬教學中，除了保證操作規(guī)范、流暢之外，我們還根據學員不同能力設置不同的障礙，變“被動機械學習”為“貼合臨床的實戰(zhàn)”，從而提高學員們應對緊急情況能力?？己顺煽冿@示實驗組成績優(yōu)于對照組，各項能力更加符合臨床需求，學員們的學習滿意度也高。其他單位也在腰椎穿刺教學中獲得類似的結論[6-8]。

然而此次教改的研究仍有不足，如分組時隨機化不充分、評價指標單一且量化不充分等。但團隊完全有信心完成更加嚴謹的教改設計，不斷探索、完善更好的神經病學臨床教學方法，為將來其他學科臨床教學開展情景模擬教學法提供借鑒。