慕繼霞 武新榮 盧美美

鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma，SNIP)是起源于上皮的良性腫瘤，易惡變和高復(fù)發(fā)性。流行病學(xué)研究證實(shí)[1]，鼻腔鼻竇腫瘤中約4%為SNIP。臨床多采用手術(shù)切除為主要治療方案。然而其易對(duì)組織造成較大創(chuàng)傷和遺留瘢痕影響美觀，故其臨床價(jià)值尚存爭(zhēng)議。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的日趨成熟，其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸受到臨床醫(yī)師的青睞。然而有報(bào)道顯示[2]，SNIP患者術(shù)后復(fù)發(fā)與基底黏膜殘留和腫瘤切除不徹底等有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)[3]，SNIP術(shù)后復(fù)發(fā)可能受多因素導(dǎo)致，具體因素仍未完全明確。。而鼻內(nèi)鏡下行腫瘤切除是否有助于提升臨床療效和降低復(fù)發(fā)率缺乏系統(tǒng)報(bào)道。值得關(guān)注的是然而其基于此，我們擬對(duì)比不同術(shù)式臨床療效，并通過隨訪以期明確SNIP換術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，旨在為后續(xù)臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2020年1月我院收治的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者120例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有鼻出血、鼻塞、流涕等表現(xiàn)；②首發(fā)NIP，且精神狀態(tài)良好患者；③經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為SINP；④無嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者；⑤患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙，無法進(jìn)行語(yǔ)言交流患者；②具手術(shù)禁忌證者；③合并嚴(yán)重傳染性疾病者；④術(shù)前1周有接受其他藥物治療患者。本次研究所納入病例經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均予相同健康宣教、手術(shù)相關(guān)知識(shí)講解干預(yù)，以做好術(shù)前充分準(zhǔn)備。

對(duì)照組予傳統(tǒng)鼻腔解剖術(shù)治療，具體方案：入室后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位并行氣管插管術(shù)全身麻醉，隨后對(duì)病灶進(jìn)行定位和定性，方案采用CT進(jìn)行，同時(shí)經(jīng)病變內(nèi)眥內(nèi)側(cè)逐層切開皮膚，使鼻骨充分暴露并剝離鼻骨下緣將鼻腔骨質(zhì)和外側(cè)軟組織進(jìn)行分離，使梨狀孔擴(kuò)大隨后切開外側(cè)黏膜使鼻腔充分暴露，并對(duì)蝶竇內(nèi)部、篩竇、上頜竇和鼻腔腫瘤情況進(jìn)行充分觀察和清理，清理完成后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血(止血方案采用電凝止血)，并采用碘仿紗布填塞鼻腔組織和凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，常規(guī)縫合包扎。

研究組予鼻內(nèi)鏡下鼻腔解剖術(shù)治療，具體方案為：體位選取、麻醉方案及病灶定位方案同對(duì)照組，待CT檢查完畢后開始鼻內(nèi)鏡置入操作，在置入過程中為確保鼻內(nèi)鏡深入至前組篩竇，需將嗅溝上或中鼻道內(nèi)乳頭狀瘤進(jìn)行摘除，使中鼻道充分暴露，待鼻內(nèi)鏡深入前組篩竇后逐步向外、下和后三個(gè)方向?qū)Y竇進(jìn)行擴(kuò)大，并清理蝶竇前臂和鼻腔內(nèi)部腫瘤，術(shù)中將篩竇小房和前組篩竇氣房咬除，并對(duì)殘留組織進(jìn)行清除(采用刮匙進(jìn)行清除)，隨后對(duì)蝶竇、篩竇、上頜竇和鼻腔內(nèi)部進(jìn)行清理，清理操作應(yīng)適當(dāng)大于腫瘤組織范圍，以確保清除的徹底性，清除完畢后采用同對(duì)照組方案進(jìn)行術(shù)后操作。兩組患者術(shù)后均視疼痛水平給予鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①由科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率進(jìn)行觀察并統(tǒng)計(jì)，在術(shù)前1d和術(shù)后患者清醒后1h，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)其疼痛水平進(jìn)行評(píng)定，VAS量表滿分10分，得分越低代表疼痛程度越?。虎谛g(shù)后隨訪，以腫瘤復(fù)發(fā)或隨訪到期作為終點(diǎn)事件，采用電話及門診復(fù)診的方式對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪；③采用logistics回歸模型對(duì)患者腫瘤復(fù)發(fā)影響因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者一般資料比較

兩組受試者一般資料比較，見表1。

表1 兩組受試者一般資料比較

2.2 兩組受試者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和治療后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組手術(shù)成功率無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組受試者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較

研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(8.34%vs25.00%)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)率比較

2.4 鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

以術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量，將病程、鼻部手術(shù)史、腫瘤生發(fā)中心、臨床分級(jí)、手術(shù)方式、年齡/歲和性別作為自變量納入logistics回歸模型，單因素結(jié)果顯示，鼻部手術(shù)史、腫瘤生發(fā)中心和臨床分級(jí)為危險(xiǎn)因素(P<0.05)；多因素logistics回歸結(jié)果顯示，鼻部手術(shù)史、腫瘤生發(fā)中心和臨床分級(jí)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

SNIP對(duì)放化療不敏感，行手術(shù)治療是最佳方案。本次課題比較了鼻內(nèi)鏡和傳統(tǒng)行鼻腔解剖術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，而臨床療效顯著高于對(duì)照組，提示鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療有利于減輕對(duì)患者傷害同時(shí)提升療效?？紤]較傳統(tǒng)開放術(shù)式，鼻內(nèi)鏡屬微創(chuàng)術(shù)式可有效減輕對(duì)患者病灶局部組織的侵犯，進(jìn)而降低病灶局部損傷[4]。郁燕敏等[5]發(fā)現(xiàn)，SNIP患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療可有效提升臨床療效，降低術(shù)后出血量。喻潔明等[6]證實(shí)，SNIP患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療安全且有效，這與本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。然而值得關(guān)注的是SNIP雖為良性腫瘤，但其惡變風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均較高。張竹萍等[7]發(fā)現(xiàn)，SNIP經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除術(shù)治療后總復(fù)發(fā)率達(dá)到12.5%。高云海等[8]亦發(fā)現(xiàn)，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)36.67%。重要的是梁青壯等[9]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)發(fā)情況是影響SNIP患者預(yù)后生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是被廣泛證實(shí)為的影響惡性腫瘤患者預(yù)后生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而SNIP雖為良性病變，但其復(fù)發(fā)可顯著增加惡變風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而對(duì)患者生存質(zhì)量及預(yù)后造成嚴(yán)重危險(xiǎn)。然而現(xiàn)階段SNIP的術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制仍尚未明確，故進(jìn)一步開展研究予以完善相關(guān)空白迫在眉睫。

本次研究結(jié)果顯示，研究組1年復(fù)發(fā)率(8.34%)顯著低于對(duì)照組(25.00%)，這與竇勤峰等[10]結(jié)果基本一致。Logistics回歸分析結(jié)果顯示，鼻部手術(shù)史、腫瘤發(fā)生部位、臨床分級(jí)是影響SNIP患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]①不管是良性或惡性病變均具有侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn)，而隨著臨床分級(jí)的增加腫瘤細(xì)胞侵襲范圍亦擴(kuò)大，可顯著增加術(shù)中切除難度，而本次課題切除時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大了病灶切除范圍使得病灶得到有效清除，進(jìn)而有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]；②鼻部由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，原發(fā)病灶可能位于淚前隱窩、齒槽突和前壁等手術(shù)難以徹底清除部位，而殘留的未清除組織勢(shì)必會(huì)顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但隨著術(shù)式改進(jìn)和操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累術(shù)中可進(jìn)行更佳徹底的清掃使得上述部位腫瘤亦能被有效清除[12]；③手術(shù)的介入操作可能破壞鼻腔內(nèi)原本解剖結(jié)構(gòu)，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生不典型增生，進(jìn)而對(duì)術(shù)者判斷產(chǎn)生誤導(dǎo)。研究證實(shí)，息肉和腫瘤的錯(cuò)誤鑒別困難是導(dǎo)致腫瘤未能徹底清除的重要因素。

綜上所述，SNIP患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療完全且有效，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼻部手術(shù)史、腫瘤發(fā)生部位和臨床分級(jí)是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者情況適當(dāng)擴(kuò)大術(shù)中切除范圍和對(duì)徹底清除率較低的原發(fā)病灶進(jìn)行更加詳細(xì)的清除，進(jìn)而降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。