王慶艷 王慧慧 劉麗亞

分化型甲狀腺癌(DTC)作為常見的惡性腫瘤，手術(shù)仍為治療DTC的優(yōu)選方法，可通過切除腫瘤獲得良好預(yù)后，10年生存率為90%左右[1-2]。但后術(shù)前漏診、誤診及手術(shù)范圍選取不當(dāng)?shù)扔绊?，DTC患者術(shù)后仍具有一定腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率，需要行再次手術(shù)治療[3-4]。分析DTC患者再次手術(shù)的原因及手術(shù)治療效果，并對(duì)DTC患者再次手術(shù)治療預(yù)后進(jìn)行觀察，有利于為臨床手術(shù)方案的制定提供重要指導(dǎo)，掌握影響患者預(yù)后相關(guān)影響因素，進(jìn)而采取針對(duì)性預(yù)防措施，以改善患者預(yù)后。鑒于此，本研究將分析DTC再次手術(shù)的效果與影響預(yù)后的相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年2月我院治療的82例需要再次手術(shù)治療的DTC患者臨床資料，患者中男性18例，女性64例；年齡21～68歲，平均年齡(45.08±3.91)歲；本次手術(shù)距上次手術(shù)時(shí)間12天～54個(gè)月，本次手術(shù)距上次手術(shù)平均時(shí)間(13.82±1.37)個(gè)月。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者臨床資料較為完整；②均經(jīng)病理檢查診斷為DTC。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①未行手術(shù)治療；②患有精神疾病，或治療依從性差，無法積極配合診治及隨訪。

1.3 方法

1.3.1 首次手術(shù)情況 既往有42例患者行甲狀腺雙側(cè)腺葉全切除+患側(cè)淋巴結(jié)清掃，13例患者行單側(cè)腺葉切除+患側(cè)淋巴結(jié)清掃；10例患者行單側(cè)腺葉切除，8例患者行雙側(cè)腺葉部分切除，9例患者行單側(cè)腺葉部分切除。

1.3.2 再次手術(shù)情況 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頸部體格檢查，對(duì)甲狀腺功能、甲狀旁腺激素及血清鈣濃度等進(jìn)行測(cè)定，并檢查頸部CT、彩超或核素顯像，評(píng)估是否存在甲狀腺殘余、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫大；依據(jù)首次手術(shù)切除范圍、術(shù)后病理結(jié)果，并綜合本次手術(shù)術(shù)前診斷、術(shù)中具體情況對(duì)手術(shù)范圍進(jìn)行確定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)觀察再次手術(shù)情況，術(shù)后隨訪24個(gè)月，每3～6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，檢查影像學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)隨訪結(jié)果。依據(jù)患者治療反應(yīng)采用美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)提出的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)[5]完成分級(jí)評(píng)估，包括完全緩解、生化指標(biāo)的不完全反應(yīng)、不確定性反應(yīng)及組織結(jié)構(gòu)不完全性反應(yīng)。(2)分析再次手術(shù)患者預(yù)后影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)；多因素使用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再次手術(shù)情況

82例DTC患者均行再次手術(shù)治療，具體手術(shù)方法包括單側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃、殘葉+單側(cè)Ⅵ組及側(cè)方淋巴結(jié)清掃及殘葉+單側(cè)Ⅵ組淋巴結(jié)清掃等；其中16例患者發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，50例患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見表1。

表1 82例DTC患者再次手術(shù)情況/例

2.2 再次手術(shù)隨訪結(jié)果

82例DTC患者再次手術(shù)后出現(xiàn)短期聲音嘶啞、一過性低鈣反應(yīng)及淋巴漏等并發(fā)癥，均經(jīng)口服及靜脈補(bǔ)鈣、局部加壓包扎及無脂飲食干預(yù)后好轉(zhuǎn)；患者均未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷；82例DTC患者再次手術(shù)住院時(shí)間3～10 d，術(shù)后隨訪24個(gè)月，完全緩解58例，生化反應(yīng)不全5例，反應(yīng)不確定4例，結(jié)構(gòu)反應(yīng)不全15例。見表2。

表2 82例DTC患者再次手術(shù)隨訪結(jié)果

2.3 影響再次手術(shù)DTC患者預(yù)后的單因素分析

依據(jù)隨訪治療反應(yīng)評(píng)估分級(jí)結(jié)果，將82例DTC再次手術(shù)患者分為極佳反應(yīng)組(58例)、反應(yīng)不佳組(24例)；存在1次手術(shù)史與再次手術(shù)DTC患者預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、年齡及甲狀腺全切與再次手術(shù)DTC患者預(yù)后無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 影響再次手術(shù)DTC患者預(yù)后的單因素分析/例

2.4 影響再次手術(shù)DTC患者預(yù)后的多因素分析

采用Logistic回歸分析顯示，既往手術(shù)次數(shù)為影響再次手術(shù)DTC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)，見表4。

表4 影響再次手術(shù)DTC患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

甲狀腺癌屬于常見的頭頸部惡性腫瘤，而DTC發(fā)生率占甲狀腺癌的90%[6]。DTC惡性程度低，手術(shù)治療效果良好，但術(shù)后仍具有一定的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，需要行再次手術(shù)治療。目前關(guān)于DTC的手術(shù)范圍缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上普遍認(rèn)為至少需要行患側(cè)葉切除及患側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

DTC患者行再次手術(shù)前需要做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要包括對(duì)既往手術(shù)并發(fā)癥的評(píng)估、再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，掌握病變范圍、受累程度等信息，以將病灶徹底切除，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后[9-10]。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)資料顯示，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生間具有密切聯(lián)系[11]。本次研究結(jié)果顯示，82例DTC患者再次手術(shù)后出現(xiàn)短期聲音嘶啞、一過性低鈣反應(yīng)及淋巴漏等并發(fā)癥，均經(jīng)口服及靜脈補(bǔ)鈣、局部加壓包扎及無脂飲食干預(yù)后好轉(zhuǎn)；患者均未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷。提示出手術(shù)中做到精確解剖，能夠防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中需將喉返神經(jīng)全程解剖并注意保護(hù)以避免神經(jīng)損傷，對(duì)甲狀旁腺組織進(jìn)行仔細(xì)辨別，最大限度原位保留甲狀旁腺及其血供，同時(shí)徹底清掃淋巴結(jié)，在判斷淋巴結(jié)清掃方面，能夠利用前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)以進(jìn)行選擇性的淋巴結(jié)清掃，以便于發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，明確手術(shù)范圍，減少手術(shù)損傷[12-13]。本次研究結(jié)果顯示，依據(jù)隨訪治療反應(yīng)評(píng)估分級(jí)結(jié)果將82例DTC再次手術(shù)患者分為極佳反應(yīng)組(58例)、反應(yīng)不佳組(24例)，Logistic回歸分析顯示，既往手術(shù)次數(shù)為影響再次手術(shù)DTC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示出DTC再次手術(shù)患者預(yù)后良好，既往手術(shù)次數(shù)為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能為既往手術(shù)次數(shù)>1次的患者腫瘤侵襲性較強(qiáng)，極易出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，病灶復(fù)發(fā)次數(shù)多，會(huì)進(jìn)一步增加再次手術(shù)難度，往往無法將腫瘤徹底清除。加之既往手術(shù)次數(shù)多者腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，會(huì)增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者再次手術(shù)預(yù)后不良[14-15]。故臨床上更應(yīng)該重視DTC患者的初次手術(shù)治療，初次手術(shù)治療時(shí)應(yīng)該選取規(guī)范的手術(shù)方式，提高初次手術(shù)治療效果，改善治療結(jié)局，進(jìn)而獲得較為良好的預(yù)后。但本次研究中病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量深入研究，以進(jìn)一步分析DTC再次手術(shù)的效果，以及影響預(yù)后的相關(guān)因素，以對(duì)臨床治療提供指導(dǎo)。

綜上所述，DTC患者再次手術(shù)治療可獲得良好預(yù)后，既往手術(shù)次數(shù)為影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，臨床需要對(duì)初次手術(shù)治療方案的選取及術(shù)式規(guī)范進(jìn)行嚴(yán)格把握，以改善患者預(yù)后。