蔣姝婷 孔存權(quán) 劉鴻雁 閆 慧 燕備戰(zhàn)

急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，病理表現(xiàn)為骨髓中異常原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞的大量增殖，并抑制骨髓的正常造血功能，患者常表現(xiàn)為貧血、出血和感染等，具有較高的致死率[1-2]。目前臨床常采用輸注紅細(xì)胞糾正患者貧血癥狀，既往研究發(fā)現(xiàn)[3]，對(duì)急性白血病患者采用去白細(xì)胞輸血治療可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善免疫水平，具有較好的安全性。但部分患者由于個(gè)體差異易發(fā)生紅細(xì)胞輸注效果不良的結(jié)局，影響預(yù)后恢復(fù)效果[4-5]。因此分析影響紅細(xì)胞輸注效果不良的危險(xiǎn)因素引起研究者們廣泛關(guān)注，Logistic回歸模型是一種廣義線性回歸分析模型，臨床將其常用于疾病診斷或探討引發(fā)疾病與感染的危險(xiǎn)因素，可較好表現(xiàn)自變量與因變量之間的關(guān)系[6-7]。但該模型在預(yù)測(cè)急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良的報(bào)道相對(duì)較少，故本次研究旨在采用Logistic回歸構(gòu)建急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月在我院收治的急性白血病患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合內(nèi)科學(xué)對(duì)急性白血病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且均經(jīng)骨髓穿刺確診；均采用化療治療，治療期間均行紅細(xì)胞輸注；輸血前、輸血后24 h均行血常規(guī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全；有精神疾病史；臨床資料不完整。根據(jù)患者紅細(xì)胞輸注后效果分組為效果良好組(n=158)和效果不良組(n=42)。判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)輸血協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算Hb預(yù)期值，Hb升高值<預(yù)期值80%為無(wú)效，≥80%為有效[9]，Hb預(yù)期值=[供者Hb(g/L)×輸入量(L)/患者體重(kg)×0.085(L/kg) ]×90%，其中輸入量以全血為標(biāo)準(zhǔn)，各種紅細(xì)胞制品折算為對(duì)應(yīng)原料全血量；兒童按 0.09 L/kg計(jì)算，90%為檢驗(yàn)誤差。效果良好組：男性84例，女性74例；年齡33～49歲，平均年齡(40.36±3.87)歲；急性淋巴細(xì)胞白血病62例，急性髓系白血病96例。效果不良組：男性27例，女性15例；年齡33～48歲，平均年齡(40.45±3.73)歲；急性淋巴細(xì)胞白血病12例，急性髓系白血病30例。兩組性別、年齡和急性白血病類型比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 根據(jù)本研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，在東華病例系統(tǒng)收集患者性別、年齡、疾病類型、輸血史、妊娠史和血紅蛋白(hemoglobin，Hb)等一般臨床資料。

1.2.2 紅細(xì)胞輸注 所有紅細(xì)胞均來源于河南省紅十字血液中心，血液質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，均通過輸血相容性檢測(cè)，所有患者于輸血前進(jìn)行相關(guān)疾病篩查，無(wú)乙肝、艾滋病和梅毒等感染性疾病。入組病例均采用誘導(dǎo)緩解和強(qiáng)化維持的化療方案，治療期間檢測(cè)血常規(guī)中Hb閾值≤60 g/L時(shí)行紅細(xì)胞輸注，所有病例均為ABO、RH(D)同型輸血，鹽水介質(zhì)和凝聚胺法交叉配血相合，并于輸血后24 h內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型建立

將本研究中臨床資料納入多因素Logistic回歸分析并構(gòu)建回歸模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估模型擬合度，受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)及曲線下面積(area under the curve，AUC)檢測(cè)所構(gòu)建模型的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 良好組與不良組一般資料比較

均以中位數(shù)水平為劃分基準(zhǔn)，分為二分類資料。急性白血病患者輸注效果不良與性別、年齡和疾病種類無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，見表1。

表1 良好組與不良組一般資料比較(例,%)

2.2 良好組與不良組病史特征比較

急性白血病患者輸注效果不良與輸血史、妊娠史、合并感染、合并惡性腫瘤和脾腫大有關(guān)(P<0.05)，與Hb無(wú)顯著影響(P>0.05)，見表2。

表2 良好組與不良組病史特征比較(例,%)

2.3 影響急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

對(duì)影響急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良的差異變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。效果不良組=1，效果良好組=0；輸血史<4次=0，輸血史≥4次=1；妊娠史<2次=0，妊娠史≥2次=1；未合并感染=0，合并感染=1；未合并惡性腫瘤=0，合并惡性腫瘤=1；無(wú)脾腫大=0，有脾腫大=1。Logistic回歸分析顯示，輸血史≥4次、合并感染和脾腫大均為影響急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，得到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型概率P=1/[1+e(-7.638+1.084×(輸血史≥4次)+0.987×(合并感染) +0.972×(脾腫大)]，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，Hosmer-Lemeshow χ2=4.187，P=0.651，見表3。

表3 影響急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

2.4 Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效能

ROC分析顯示，Logistic回歸模型預(yù)測(cè)急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良的AUC為0.605，95%CI為0.514～0.697，見圖1。

圖1 Logistic回歸模型預(yù)測(cè)急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果

3 討論

急性白血病是臨床常見惡性腫瘤，威脅人類健康，紅細(xì)胞輸注可在短時(shí)間糾正患者貧血狀態(tài)，恢復(fù)血容量水平，但部分患者采用該方法治療效果不甚理想，既往研究多報(bào)道了影響急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良的因素[10-11]，但缺乏系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，故本研究采用臨床常用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分析工具Logistic構(gòu)建影響急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良，以期指導(dǎo)臨床干預(yù)，旨在提高紅細(xì)胞輸注效果，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，急性白血病患者輸注效果不良與輸血史、妊娠史≥2次、合并感染、合并惡性腫瘤和脾腫大有關(guān)。合并慢性腫瘤后機(jī)體具有較強(qiáng)的吞噬效果，使人體長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)，進(jìn)而影響紅細(xì)胞輸注效果。李君等[12]的研究認(rèn)為合并腫瘤是影響患者紅細(xì)胞輸注效果不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而本研究中其僅為相關(guān)影響因素，推測(cè)原因可能是與本研究中納入樣本量較少、樣本量單一有關(guān)。人類紅細(xì)胞表明有不同結(jié)構(gòu)的抗原表位，在輸血過程中受血者可對(duì)完整的結(jié)構(gòu)或多個(gè)抗原表位產(chǎn)生抗體，而合并妊娠史≥2次患者易對(duì)胎兒紅細(xì)胞表達(dá)的異體抗原產(chǎn)生抗體。本研究中妊娠史≥2次和合并惡性腫瘤均為影響急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良的相關(guān)影響因素，但尚不足構(gòu)成獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Logistic回歸其中輸血史≥4次、合并感染和脾腫大均為影響急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。曹微微等[13-15]的研究發(fā)現(xiàn)，輸血次數(shù)越多，紅細(xì)胞輸注效果越差，這與本研究中部分觀點(diǎn)類似，分析原因可能與機(jī)體免疫系統(tǒng)活化有關(guān)，紅細(xì)胞膜中含有C3受體、淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-3和過氧化物歧化酶等，均參與機(jī)體免疫反應(yīng)，反復(fù)輸血易使患者產(chǎn)生同種抗體，導(dǎo)致血象維持時(shí)間縮短，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)無(wú)效輸血現(xiàn)象。合并感染和脾腫大是影響紅細(xì)胞輸注效果的非免疫性因素，其中合并感染后患者常表現(xiàn)為發(fā)熱，發(fā)熱會(huì)使機(jī)體處于較高的新陳代謝狀態(tài)，使輸入的紅細(xì)胞在進(jìn)入機(jī)體循環(huán)后很快代謝，進(jìn)而影響輸注效果，相關(guān)研究報(bào)道[16-18]，輸血前、輸血后體溫升高是引起紅細(xì)胞輸注無(wú)效的重要因素，且對(duì)輸注的紅細(xì)胞有明顯破壞效果，這與本研究中部分觀點(diǎn)相類似。本研究中脾腫大是影響紅細(xì)胞輸注效果不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)槠⒛[大會(huì)引起脾功能亢進(jìn)，使脾臟破壞血細(xì)胞導(dǎo)致紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞減低，故臨床醫(yī)師應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)改善脾功能亢進(jìn)的病理狀態(tài)，進(jìn)而糾正貧血。

本研究結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型概率P=1/[1+e(-7.638+1.084×(輸血史≥4次)+0.987×(合并感染) +0.972×(脾腫大)]，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，Hosmer-Lemeshow χ2=4.187，P=0.651，說明模型與觀測(cè)值擬合度較好。Logistic回歸模型預(yù)測(cè)急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良的AUC為0.605，Logistic回歸模型能夠分析篩選大量變量，理論基礎(chǔ)完善，實(shí)際應(yīng)用效果較好，因此Logistic回歸模型具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，輸血史≥4次、合并感染和脾腫大均為影響急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可采用Logistic回歸模型分析各變量與紅細(xì)胞輸注效果相關(guān)性并予以早期干預(yù)，提高急性白血病患者紅細(xì)胞輸注效果，可為臨床提供一定參考依據(jù)。