任冠麒

南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院(廣東 佛山 528000)

常規(guī)維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥為透析所致低血壓，會在血液透析期間增加超濾難度，很難將透析完全完成，以至于干擾血液透析的持續(xù)性和超濾除水。透析低血壓的相關(guān)影響因素包括超濾的速率及容積、透析液的溫度及成分、血漿再充盈率及自主神經(jīng)功能絮亂[1]。常溫常規(guī)透析及低溫常規(guī)透析均為常見的透析方法，雖可獲取一定的臨床效果，但臨床效果有限，需研究更加有效的透析方式。相關(guān)研究表明，低溫可調(diào)鈉超濾曲線方法可將血流動力學(xué)穩(wěn)定住，提升高超濾量，減少發(fā)生透析低血壓，促使患者存活時間延長，保證生活質(zhì)量，確保透析充分性[2]?；诖?，本文以我院維持性血液透析患者為進(jìn)行研究，分析實行常溫常規(guī)透析、低溫常規(guī)透析及低溫加可調(diào)鈉透析不同透析方法的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究計劃選取2021年3月至2022年1月我院接受常規(guī)維持性血液透析患者90例，按隨機(jī)數(shù)表法分為常溫常規(guī)透析組、低溫常規(guī)透析組、低溫加可調(diào)鈉透析組各30例。常溫常規(guī)透析組男性16例，女性14例，年齡23～78(51.82±2.34)歲，病程4～20(12.83±2.37)個月；低溫常規(guī)透析組男性17例，女性13例，年齡23～79(52.10±2.36)歲，病程4～22(14.25±2.17)個月；低溫加可調(diào)鈉透析組男性15例，女性15例，年齡23～79(52.41±2.20)歲，病程5～21(13.56±2.02)個月。三組患者一般資料比對，無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)愿意加入本研究且已簽署知情同意書，能配合操作者；(2)經(jīng)檢查結(jié)果確診為超過3個月接受連續(xù)性血液透析者[3]；(3)并發(fā)惡性腫瘤或出現(xiàn)器官功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重精神疾病者；(2)中途要求退出研究者；(3)進(jìn)行本次實驗時引發(fā)不良事件者。

1.2 方法

每位患者均需使用費森尤斯血液透析機(jī)，為聚砜膜，呈1.4m2透析膜面積，每分鐘500透析液流量，每分鐘210～250mL血流量，碳酸鹽透析液。共行三組劃分。(1)常溫常規(guī)組：透析液溫度設(shè)置在37℃，設(shè)置138mmol/L透析液鈉濃度；(2)低溫常規(guī)組：設(shè)置35.5～36.0℃透析液溫度，設(shè)置138mmol/L透析液鈉濃度；(3)低溫加可調(diào)鈉透析組：設(shè)置35.5～36.0℃透析液溫度，由148～150mmol/L透析液鈉濃度線性降低至完成時135mmol/L。每種模式每位患者均需觀察10次，對比透析期間引發(fā)低血壓癥狀的頻次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 BUN和SCr指標(biāo)及血鈉水平評估 于患者空腹?fàn)顟B(tài)下采用全自動生化分析儀器[4]抽取肘靜脈血液，在透析前后觀察并記錄兩組患者尿素氮(Bloodureanitrogen，BUN)、肌酐(Serumcreatinine，SCr)及血鈉水平。

1.3.2 收縮壓、舒張壓評估 采用血壓檢測儀于透析前后評估兩組患者血壓水平。

1.3.3 頭暈、嘔吐、低血壓及肌肉痙攣發(fā)生情況評估 血液透析診斷時引發(fā)低血壓的標(biāo)準(zhǔn)：透析期間與透析前相比平均動脈壓降低1mmHg=0.133kPa即30mmHg或減少至低于90mmHg收縮壓，且患者存在低血壓癥狀，多為頭暈、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 BUN和SCr指標(biāo)及血鈉水平比較

三組患者BUN和SCr指標(biāo)及血鈉水平透析前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且三組患者透析后血鈉水平比較仍無明顯差異(P>0.05)；低溫加可調(diào)鈉透析組、低溫常規(guī)透析組比常溫常規(guī)透析組透析后BUN和SCr指標(biāo)均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表1。

表1 三組患者BUN和SCr指標(biāo)及血鈉水平透析前后比較

2.2 收縮壓、舒張壓比較

三組患者收縮壓、舒張壓透析前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；低溫加可調(diào)鈉透析組、低溫常規(guī)透析組比常溫常規(guī)透析組透析后收縮壓、舒張壓更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表2。

表2 三組患者透析血壓情況于干預(yù)前后比較

2.3 頭暈、嘔吐、低血壓及肌肉痙攣發(fā)生情況比較

低溫常規(guī)透析組、低溫加可調(diào)鈉透析組比常溫常規(guī)透析組頭暈、嘔吐、低血壓及肌肉痙攣發(fā)生率均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表3。

表3 三組患者頭暈、嘔吐、低血壓及肌肉痙攣發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

透析過程中癥狀性低血壓的出現(xiàn)是透析過程中常引發(fā)的并發(fā)癥，發(fā)生率已超過20%。癥狀性低血壓出現(xiàn)的主要原因是有效血容量減少，有效血容量是由超濾量及血管內(nèi)血漿再充盈率決定，血紅蛋白、容量狀況、透析液鈉濃度及心血管情況均為影響血管內(nèi)血漿再充盈率的相關(guān)因素[5-6]。

常溫標(biāo)準(zhǔn)鈉透析時血漿滲透壓下降幅度明顯，細(xì)胞外滲透壓梯度表現(xiàn)較差，水分發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要是由血管內(nèi)至組織細(xì)胞和間隙內(nèi)，導(dǎo)致血容量減少，在2～4h透析時或超過6%～7%體重時，降低低血壓的主要表現(xiàn)是血容量下降15%。低溫透析可增加末梢血管阻力，且不會影響內(nèi)臟血運(yùn)[7]。因此，采取低溫透析能夠降低低血壓發(fā)生率。相關(guān)研究[8]表明，低溫透析能夠誘發(fā)釋放兒茶酚胺，促進(jìn)外周血管收縮，進(jìn)而增高外周阻力，使血壓水平逐步穩(wěn)定。在此過程中低溫透析可緩慢降低血漿水平。相關(guān)研究[9]表明，低溫透析能夠增加內(nèi)皮素，促進(jìn)血管收縮，抑制形成一氧化碳進(jìn)而穩(wěn)定血壓水平。

鈉是細(xì)胞外液陽離子發(fā)揮決定的主要因素，該成分可維持晶體滲透壓，很可能將透析模透過，因此透析液鈉濃度可使心血管穩(wěn)定[10]。透析期間可調(diào)鈉透析可使鈉離子濃度穩(wěn)定定量減少，初期高鈉透析，可預(yù)防清除肌酐、尿素氮及其他小分子物質(zhì)導(dǎo)致快速降低血漿滲透壓，進(jìn)而外移細(xì)胞內(nèi)液，以改善因超濾導(dǎo)致降低血容量，減少發(fā)生低血壓[11]。本次試驗結(jié)果顯示，低溫加可調(diào)鈉透析組、低溫常規(guī)透析組、常溫常規(guī)透析組依次降低BUN、SCr、收縮壓、舒張壓、頭暈、嘔吐、低血壓及肌肉痙攣發(fā)生率水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢姡外c透析在透析完成時，可使鈉離子濃度穩(wěn)定降低，以便循序漸進(jìn)的清除體內(nèi)蓄積的鈉，結(jié)束透析期間獲得平衡血漿鈉濃度[12]。低溫可調(diào)鈉透析在等同條件下比其他透析方法更能夠降至穩(wěn)定體重。

綜上所述，預(yù)防透析相關(guān)性低血壓采用低溫可調(diào)鈉超濾曲線模式，可減少透析術(shù)后改變血壓水平，是臨床實行透析低血壓預(yù)防的有效方案，實踐價值較高。