唐琴，李梅，張豪杰，周蕾

（1.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北荊門 448000；2.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，湖北荊門 448000）

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科重要術(shù)式，在手術(shù)、麻醉等技術(shù)的不斷進(jìn)步下，該術(shù)式已成為解決難產(chǎn)及產(chǎn)科合并癥的重要手段，利于挽救產(chǎn)婦及胎兒生命[1-2]。但剖宮產(chǎn)屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)前產(chǎn)婦常存在焦慮、恐懼等不良心理，加之術(shù)中操作可造成周圍血管及神經(jīng)組織損傷，術(shù)后常伴有不同程度的疼痛，若不加以干預(yù)，會(huì)影響產(chǎn)后生活質(zhì)量及嬰兒母乳喂養(yǎng)情況，故強(qiáng)化圍術(shù)期管理尤為重要?？焖倏祻?fù)理念（ERAS）是通過(guò)采取一系列干預(yù)措施，對(duì)圍術(shù)期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，以減輕圍術(shù)期創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的[3]。臨床路徑則是依據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程活動(dòng)，按照臨床路徑表對(duì)患者從入院到出院的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性管理，可確保管理的連續(xù)性、準(zhǔn)確性[4]。但臨床關(guān)于ERAS 與臨床路徑相結(jié)合在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的應(yīng)用尚不多見(jiàn)。鑒于此，本研究選取2021 年3—9 月于荊門市第一人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦86 例，旨在分析ERAS 在剖宮產(chǎn)臨床路徑管理中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于荊門市第一人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦86 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組43 例。觀察組年齡22～39 歲，平均年齡（28.82±2.17）歲；孕周37～41 周，平均孕周（39.18±0.61）周；體重56～84 kg，平均體重（71.92±5.18）kg；孕次1～5 次，平均孕次（2.41±0.27）次；產(chǎn)次0～3 次，平均產(chǎn)次（0.85±0.21）次。對(duì)照組年齡21～38 歲，平均年齡（28.85±2.19）歲；孕周37～41 周，平均孕周（39.14±0.58）周；體重57～82 kg，平均體重（71.85±5.13）kg；孕次1～5 次，平均孕次（2.38±0.25）次；產(chǎn)次0～3 次，平均產(chǎn)次（0.89±0.23）次。兩組的各項(xiàng)一般資料對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為足月妊娠產(chǎn)婦；均行擇期剖宮產(chǎn)分娩；精神狀態(tài)正常；產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙；存在心肺功能障礙；伴有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；多胎妊娠；存在麻醉禁忌。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)圍術(shù)期管理：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)宣教，并進(jìn)行胎心、血壓等密切監(jiān)測(cè)，叮囑常規(guī)禁食禁水；術(shù)中醫(yī)護(hù)良好配合，有序完成剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)后監(jiān)測(cè)陰道流血、宮縮等情況，并指導(dǎo)術(shù)后分娩鎮(zhèn)痛及新生兒喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)。

觀察組采用快速康復(fù)理念臨床路徑管理：（1）成立小組。成立ERAS 臨床路徑管理小組，由組內(nèi)成員對(duì)產(chǎn)婦術(shù)前機(jī)體狀況、心理狀態(tài)等多方面進(jìn)行評(píng)估，掌握其實(shí)際情況，并結(jié)合ERAS 制定臨床路徑管理方案。（2）臨床路徑表格制作?；贓RAS 下的圍術(shù)期管理包括術(shù)前合并癥管理、術(shù)前健康宣教、術(shù)中管理、術(shù)后管理等多個(gè)方面，以管理內(nèi)容為橫軸，時(shí)間為縱軸，表格制成后需貼于產(chǎn)婦床頭，每完成一項(xiàng)均需打鉤，由護(hù)士長(zhǎng)巡查，監(jiān)測(cè)完成情況。（3）術(shù)前管理。①入院當(dāng)日與產(chǎn)婦及家屬良好溝通，了解是否孕前存在合并癥、日常身體狀況、心理狀態(tài)及對(duì)于剖宮產(chǎn)認(rèn)知等多方面信息，充分掌握產(chǎn)婦具體情況，若存在孕前合并癥，則需術(shù)前對(duì)癥處理，以降低該類合并癥對(duì)剖宮產(chǎn)開(kāi)展的影響。②告知產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的目的、意義、麻醉方式、操作步驟及注意事項(xiàng)等相關(guān)信息，并為其講解如何進(jìn)行手術(shù)配合及準(zhǔn)備相關(guān)物品。③手術(shù)當(dāng)日，術(shù)前應(yīng)與產(chǎn)婦親切溝通，了解其心理波動(dòng)，引導(dǎo)其疏泄不良情緒，幫助產(chǎn)婦建立積極健康心態(tài)。④指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，并做好補(bǔ)充碳水化合物管理。（4）術(shù)中管理：①手術(shù)室溫度提前設(shè)置至24～26℃，濕度保持在50%～60%，術(shù)中輸入液體或沖洗腹腔液體均經(jīng)預(yù)加熱處理，并做好保溫毯包裹，避免低體溫。②術(shù)中在確保生命體征正常情況下，需將液體量控制在1 500 mL 內(nèi)。③做好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。（5）術(shù)后管理：①手術(shù)當(dāng)日，采用自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合藥物多模式鎮(zhèn)痛；術(shù)后2～4 h 可飲水，6 h 可進(jìn)食流質(zhì)飲食，之后逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)、軟食等；術(shù)后取平臥位，告知家屬適當(dāng)按摩產(chǎn)婦足部、小腿等，預(yù)防靜脈血栓，6 h 后可依據(jù)需求調(diào)整為半臥位，并可適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)胸、翻身等主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后保持會(huì)陰部清潔，每日清潔2 次，術(shù)后6 h 即可將尿管拔除，并進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可指導(dǎo)產(chǎn)婦下床活動(dòng)；產(chǎn)婦回房后即可指導(dǎo)新生兒吸吮、皮膚接觸等。②術(shù)后1 d，進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液，補(bǔ)液量需＜500 mL；飲食方面依據(jù)產(chǎn)婦腹腔情況處理，若無(wú)輔助可予以半流食或軟食；指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士或家屬協(xié)助下床活動(dòng)6～8 次，指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。③術(shù)后2 d：產(chǎn)婦飲食可逐漸過(guò)渡至普食；叮囑增加下床活動(dòng)次數(shù)；叮囑母乳喂養(yǎng)＞8次/d。④術(shù)后3 d 至出院：囑產(chǎn)婦正常進(jìn)普食，并堅(jiān)持下床活動(dòng)、保持會(huì)陰清潔、母乳喂養(yǎng)等，出院前告知出院后相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)日常生活中產(chǎn)婦及新生兒照護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)分：術(shù)后4、72 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)價(jià)兩組的疼痛情況，由產(chǎn)婦主觀判斷，分?jǐn)?shù)為0～10 分，得分越低疼痛越輕。（2）心理狀態(tài)：入院時(shí)及出院時(shí)，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[6]及抑郁自評(píng)量表（SDS）[7]評(píng)價(jià)兩組的心理狀態(tài)，兩個(gè)量表均有20 個(gè)項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分，最終標(biāo)準(zhǔn)分=各項(xiàng)目總分×1.25，滿分均為100 分，SAS 臨界值為50 分，SDS 臨界值為53 分，得分越高則心理狀態(tài)越差。（3）術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組的術(shù)后肛門排氣、首次排尿及下床活動(dòng)時(shí)間。（4）并發(fā)癥：包括尿潴留、切口感染、下肢深靜脈血栓、切口愈合延遲等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)；VAS、SAS、SDS 評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分組間比較

觀察組術(shù)后4、72 h 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

2.2 心理狀態(tài)組間比較

兩組入院時(shí)的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出院時(shí)的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況組間比較

觀察組的術(shù)后肛門排氣、首次排便及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比[（±s），h]

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比[（±s），h]

2.4 并發(fā)癥組間比較

對(duì)照組出現(xiàn)1 例尿潴留，3 例切口感染，1 例下肢深靜脈血栓，3 例切口愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%（8/43）；觀察組出現(xiàn)1 例切口愈合延遲，1 例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P=0.044）。

3 討論

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科領(lǐng)域重要手術(shù)，可有效改善母嬰預(yù)后，但該術(shù)式屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)前產(chǎn)婦多伴有負(fù)面情緒，影響手術(shù)配合度。同時(shí)，術(shù)中操作可引起機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，加重術(shù)后疼痛，而疼痛又可加劇應(yīng)激反應(yīng)，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至影響術(shù)后早期恢復(fù)[8]。此外，部分產(chǎn)婦因各種疼痛不適等影響可能會(huì)出現(xiàn)拒絕母乳喂養(yǎng)等現(xiàn)象，不利于新生兒健康成長(zhǎng)。

臨床常規(guī)圍術(shù)期管理仍停留在術(shù)前宣教、術(shù)中醫(yī)護(hù)配合及術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)等傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性干預(yù)，缺乏針對(duì)性、連續(xù)性及全面性，效果有限，術(shù)后仍有部分產(chǎn)婦恢復(fù)緩慢。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4、72 h 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，出院時(shí)的SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，肛門排氣、首次排便及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示ERAS 在剖宮產(chǎn)臨床路徑管理中的應(yīng)用效果確切，能加快產(chǎn)后康復(fù)，縮短下床活動(dòng)時(shí)間，減少不良情緒滋生，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，ERAS 通過(guò)對(duì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一系列圍術(shù)期措施進(jìn)行優(yōu)化整合，能確保手術(shù)順利開(kāi)展，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[9-10]。而臨床路徑可針對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)成立專項(xiàng)小組，并以時(shí)間為橫軸，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理內(nèi)容等為縱軸，制定圍術(shù)期管理工作日程表，確保醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)具體路徑，為產(chǎn)婦提供入院到出院的連續(xù)、系統(tǒng)及動(dòng)態(tài)性管理。將ERAS 應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，即可制定出嚴(yán)格有序、科學(xué)合理的臨床路徑方案，確保術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)整合優(yōu)化后的措施可按計(jì)劃進(jìn)行，進(jìn)而提高圍術(shù)期管理的連貫性，還可避免遺漏，提升管理效率。同時(shí)，ERAS 較常規(guī)圍術(shù)期管理更為重視術(shù)前宣教、心理輔導(dǎo)等，能減輕產(chǎn)婦負(fù)面情緒，使其能夠以良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，并配合醫(yī)護(hù)工作，確保手術(shù)順利開(kāi)展。ERAS 還改變了傳統(tǒng)的禁食禁水模式，不僅增加了產(chǎn)婦舒適度，還可刺激胃排空，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在ERAS 指導(dǎo)下優(yōu)化術(shù)中體溫管理措施，并限制補(bǔ)液量，能避免術(shù)中低體溫發(fā)生，確保機(jī)體正常代謝，以降低對(duì)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的影響。術(shù)后在ERAS 指導(dǎo)下實(shí)行多模式鎮(zhèn)痛，能減輕疼痛對(duì)術(shù)后機(jī)體康復(fù)的影響，并鼓勵(lì)產(chǎn)婦及早下床活動(dòng)、及早進(jìn)食，不僅能加快胃腸蠕動(dòng)，縮短術(shù)后排氣、排便時(shí)間，更能促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善下肢靜脈回流，以預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充也有助于乳汁分泌，滿足新生兒喂養(yǎng)需求，提高母乳喂養(yǎng)率。在臨床路徑表下進(jìn)行上述ERAS 優(yōu)化操作，使得圍術(shù)期管理更加全面、連貫，且管理措施更具有針對(duì)性，能良好消除術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后階段影響康復(fù)的相關(guān)因素，加速康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，ERAS 臨床路徑可改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，減輕術(shù)后疼痛，縮短下床活動(dòng)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于術(shù)后盡早恢復(fù)。