謝貴娟

（濟(jì)寧市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制科，山東濟(jì)寧 272000）

肺結(jié)核在臨床上的患病率較高，其發(fā)生與結(jié)核桿菌感染有關(guān)[1]。目前，抗結(jié)核藥物是臨床治療肺結(jié)核的常用措施，可控制感染，但部分肺結(jié)核患者藥物敏感性較差，對常規(guī)抗結(jié)核一線、二線藥物耐藥，形成耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）。該病癥具有更強(qiáng)的傳染性，從而加大了臨床治療難度，病情易反復(fù)多次發(fā)作，甚至給患者身心安全造成較多威脅。異煙肼、阿米卡星等抗結(jié)核藥物可抑制結(jié)核桿菌活性，且不易產(chǎn)生耐藥性，但靜脈注射給藥見效較為緩慢，難以迅速控制病情[2-3]。支氣管鏡下注射異煙肼、阿米卡星藥物可直達(dá)肺部病變區(qū)域，增強(qiáng)局部藥物濃度，但臨床對于其能否在MDR-TB 患者中取得較佳效果仍缺乏有效探究[4]。鑒于此，該研究選取2019 年10 月—2021 年3 月該院收治的82 例MDR-TB 患者為對象，通過分組對照，探討異煙肼聯(lián)合阿米卡星支氣管鏡下注藥對患者臨床效果及免疫功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的82 例MDR-TB 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識》[5]中MDR-TB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；至少對2 種抗結(jié)核藥物耐藥；單側(cè)肺結(jié)核；初治1 年后痰菌涂片檢查為陽性且復(fù)治1 年后仍為陽性；精神狀態(tài)良好，認(rèn)知、語言功能無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在免疫病癥；凝血功能嚴(yán)重障礙；孕婦；對該研究所用藥物嚴(yán)重過敏；合并其他急性重癥疾病。該研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組41 例。對照組中男24 例，女17 例；年齡45～76 歲，平均年齡（59.63±6.28）歲；肺結(jié)核病程2～6 年，平均病程（4.58±0.79）年；患病側(cè)別：左肺19 例，右肺22 例；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.47±1.15）kg/m2。研究組中男25 例，女16 例；年齡43～76 歲，平均年齡（59.61±6.20）歲；肺結(jié)核病程2～7 年，平均病程（4.61±0.80）年；患病側(cè)別：左肺17 例，右肺24 例；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.52±1.17）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受抗結(jié)核治療。首先予以患者吸痰、維持電解質(zhì)平衡等治療，隨后予以患者口服帕司煙肼片（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H50022019）0.2 g/次，3 次/d；吡嗪酰胺（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022353）口服，1.5 g/次，1 次/d；利福噴?。o錫福祈制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10019140）0.6 g/次，1 次/d；丙硫異煙胺 （沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022339）0.2 g/次，3 次/d；硫酸阿米卡星注射液（山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H37024043），靜脈注射4 mL/次，1 次/d。持續(xù)治療6 個月。

研究組在對照組基礎(chǔ)上加以異煙肼聯(lián)合阿米卡星支氣管鏡下注藥治療。給予患者異煙肼注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50021470）2 mL、硫酸阿米卡星注射液（山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H37024043）2 mL 加入0.9%氯化鈉注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033844）10 mL 中，在支氣管鏡下注藥，注藥過后叮囑患者取臥位，靜臥60 min，每2 周注藥1 次，持續(xù)治療6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）于治療6 個月后記錄兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況，痰菌轉(zhuǎn)陰判定標(biāo)準(zhǔn)為：反復(fù)測定3 次痰菌涂片結(jié)果均為陰性。

（2）于治療6 個月后評估兩組臨床療效，具體判定標(biāo)準(zhǔn)為：咳痰、發(fā)熱等癥狀基本消失，胸部X 線提示病灶吸收在50%及以上，痰菌涂片檢查結(jié)果為陰性為顯效；咳痰、發(fā)熱等癥狀明顯緩解，胸部X 線提示病灶吸收在50%之下，痰菌涂片檢查結(jié)果為陰性或陽性視為有效；咳痰、發(fā)熱等癥狀無好轉(zhuǎn)，胸部X線提示病灶吸收無明顯變化，痰菌涂片檢查結(jié)果仍為陽性為無效?？傆行?顯效率+有效率。

（3）于治療前、治療6 個月后評估兩組免疫功能，使用流式細(xì)胞儀（Becton，Dickinson and Company，BD Biosciences，型號：BD FACSVia，國械注 進(jìn)20172402 482）測定患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

（4）統(tǒng)計兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道不適、輕度咯血、肝功能損傷等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰菌轉(zhuǎn)陰率比較

治療6 個月后，研究組痰菌轉(zhuǎn)陰率為73.17%（30/41），高于對照組的51.22%（21/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.201，P=0.040）。

2.2 兩組臨床療效比較

研究治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組免疫功能比較

治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能比較（±s）

表2 兩組免疫功能比較（±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組發(fā)生胃腸道不適3 例，輕度咯血1 例，肝功能損傷1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.20%（5/41）；對照組發(fā)生胃腸道不適2 例，肝功能損傷1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%（3/41）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.139，P=0.710）。

3 討論

結(jié)核菌感染是引發(fā)肺結(jié)核的主要原因，會引起咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，對患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[6]。近年來，隨著抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，MDR-TB 發(fā)生風(fēng)險隨之上升，危害我國公民健康。MDR-TB 病程漫長，病情復(fù)雜難治，且患者肺部組織破壞較為嚴(yán)重，而常規(guī)口服、靜脈注射抗結(jié)核藥物的治療方式存在藥物難以深入病變組織的不足，不能使病灶局部形成有效的藥物濃度，致使療效不夠顯著[7]。研究發(fā)現(xiàn)，MDR-TB 的發(fā)生、發(fā)展與結(jié)核分枝桿菌造成免疫功能低下密切相關(guān)[8]。細(xì)胞免疫由T 細(xì)胞負(fù)責(zé)，CD4+、CD8+會參與肺組織免疫過程，一旦患者機(jī)體出現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌感染，CD4+/CD8+降低，致使免疫功能低下，加快病情發(fā)展，故臨床常通過測定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+反映患者病情發(fā)展情況[9]。異煙肼對結(jié)核桿菌具有高度選擇性，是臨床抗結(jié)核治療的首選藥物，可通過抑制分枝桿菌合成，降低病菌增殖能力，有效抑制或殺滅結(jié)核菌，且其進(jìn)入患者機(jī)體后可被較快吸收，具有較高的穿透力，能夠在短時間發(fā)揮藥物作用。阿米卡星較難產(chǎn)生耐藥性，其主要是通過阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)形成，破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，從而抑制結(jié)核菌增殖。本研究選用異煙肼聯(lián)合阿米卡星于支氣管鏡下注藥治療，可將藥物直接送至病變部位，提高局部藥物有效濃度，以此增強(qiáng)殺菌功效，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，療效確切[10]。支氣管鏡下注藥還可去除分泌物與壞死組織，疏通引流支氣管，增強(qiáng)藥物的滲透力，促使藥物被肺部組織充分吸收，有助于直接殺滅結(jié)核分枝桿菌，改善患者免疫功能，促使CD4+、CD8+、CD4+/CD8+復(fù)常。但異煙肼易對肝功能構(gòu)成較多的損害，故臨床在用藥過程中需嚴(yán)格控制其使用劑量，并控制支氣管鏡下沖洗分泌物的頻率及力度，以免損傷血管，引發(fā)咯血。該研究結(jié)果顯示，研究組治療后痰菌轉(zhuǎn)陰率、治療總有效率、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上述結(jié)果提示異煙肼聯(lián)合阿米卡星支氣管鏡下注藥在促進(jìn)MDR-TB 患者痰菌陰轉(zhuǎn)、調(diào)節(jié)患者免疫功能方面的效果顯著，且安全可靠。

綜上所述，異煙肼聯(lián)合阿米卡星支氣管鏡下注藥應(yīng)用于MDR-TB 患者中的臨床效果顯著，可有效提高痰菌轉(zhuǎn)陰率，改善免疫功能，且安全可行。