楊晚紅

（哈爾濱市第四醫(yī)院腎病內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150000）

腎功能不全是由腎功能下降引起的臨床綜合征，以少尿、食欲減退、水腫等為常見癥狀，隨著病情進(jìn)展，腎臟會(huì)逐漸發(fā)生硬化或萎縮，使水電解質(zhì)紊亂[1]。腎功能不全患者容易合并高血壓，兩種疾病相互消長、互為因果，如不及時(shí)控制，長期高血壓不僅會(huì)引起心腦血管事件，還會(huì)導(dǎo)致腎功能惡化，最終進(jìn)展為末期腎臟疾病，甚至危及患者生命[2]。目前臨床主要采用藥物治療腎功能不全合并高血壓，雖可有效控制病情，但因患者普遍年齡較大，自我管理能力較差，服藥依從性欠佳，從而影響治療效果，因此，通過合理的護(hù)理干預(yù)提高患者的自我管理能力顯得尤為重要。協(xié)同護(hù)理是由多角色共同參與的護(hù)理模式，能通過發(fā)揮患者、家庭成員、醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)同作用，有效提高護(hù)理質(zhì)量[3]。個(gè)體化護(hù)理是依據(jù)個(gè)體實(shí)際情況開展的護(hù)理服務(wù)，更具針對(duì)性。本研究以我院2019 年3 月—2021 年3 月收治的腎功能不全合并高血壓患者86例為對(duì)象，通過分組對(duì)照，探究協(xié)同護(hù)理結(jié)合個(gè)體化護(hù)理模式的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的86 例腎功能不全合并高血壓患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組43例。觀察組：男24 例，女19 例；文化程度：7 例小學(xué)/初中，20 例高中/?？疲?6 例本科及以上；年齡58～79歲，平均年齡（66.29±3.14）歲；病程1～5 年，平均病程（3.06±0.98）年。對(duì)照組：男25 例，女18 例；文化程度：8 例小學(xué)/初中，21 例高中/專科，14 例本科及以上；年齡57～78 歲，平均年齡（65.50±3.37）歲；病程1～6 年，平均病程（3.10±0.93）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]中腎功能不全的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診；符合《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[5]中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾?。话橛袊?yán)重感染性疾?。荒δ墚惓?；中途退出研究。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。給予患者健康教育與服藥指導(dǎo)，為其講解藥物的正確用法，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，并注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如有異常及時(shí)處理；配合環(huán)境管理、活動(dòng)指導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理。出院6 個(gè)月后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

觀察組采用協(xié)同護(hù)理結(jié)合個(gè)體化護(hù)理模式。（1）成立團(tuán)隊(duì)。成立協(xié)同護(hù)理小組，由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士（4名）、營養(yǎng)師、康復(fù)師組成，另加入數(shù)名患者的長期照顧者，護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)組內(nèi)工作協(xié)調(diào)與護(hù)理計(jì)劃的制定與監(jiān)督；組長組織成員開展討論會(huì)，結(jié)合醫(yī)囑、患者情況制定護(hù)理計(jì)劃。（2）多元化健康教育。采用面對(duì)面、教育講座等形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，為其講解腎功能不全與高血壓之間的關(guān)系，同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者本人與家屬參與疾病護(hù)理的重要性，40 min/次，1～2 次/月。（3）健康管理表格。向患者發(fā)放自我健康管理表格，每日記錄血壓值、飲水量、飲食情況、體重、腹圍、鹽的攝入量、服藥情況等，每周一將表格反饋給護(hù)士，再由護(hù)士將表格反饋給醫(yī)生，之后開展短暫小組討論，依據(jù)醫(yī)囑，結(jié)合營養(yǎng)師意見動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食及用藥計(jì)劃。（4）家屬協(xié)同護(hù)理。強(qiáng)化家屬健康教育，囑家屬居家期間監(jiān)督患者遵醫(yī)囑用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)，并協(xié)助患者記錄健康管理表格。（5）個(gè)體化護(hù)理模式。①藥物護(hù)理：開展用藥健康教育，詳細(xì)為患者講解每種藥物的用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，每日記錄用藥次數(shù)與劑量，并強(qiáng)調(diào)不可私自增減藥量。②腎病飲食管理：在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下制定飲食方案，以低鈉飲食為原則，依據(jù)血壓與腎功能限制鈉的攝入，針對(duì)高血鉀患者，需嚴(yán)格限制鉀的攝入；飲食上禁食高熱量、高蛋白、高脂肪食物，控制體重，醫(yī)護(hù)患之間保持聯(lián)系，方便動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食計(jì)劃。③有氧運(yùn)動(dòng)：由康復(fù)師評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與指數(shù)，結(jié)合其病情開具運(yùn)動(dòng)處方，規(guī)范運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度與項(xiàng)目，可選運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有慢跑、游泳、騎自行車等，以患者微微出汗或自覺身體輕微不適為宜，40 min/次，2 次/d，每周鍛煉不少于4 d，持續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。（6）隨訪管理?；颊叱鲈汉竺吭聦?duì)其進(jìn)行1 次電話隨訪，并對(duì)其進(jìn)行遠(yuǎn)程健康教育，30 min/次；了解患者自我管理情況。共隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）血壓水平與內(nèi)生肌酐清除率：對(duì)比兩組干預(yù)前后的收縮壓、舒張壓水平及內(nèi)生肌酐清除率。（2）自我管理能力：干預(yù)前后，分別采用自我管理能力測定量表（ESCA）[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括自我概念、健康認(rèn)知、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能四個(gè)維度，分別計(jì)32 分、68 分、24 分、48 分，評(píng)分越高說明患者自我管理能力越好。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，分別采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表 （WHOQOL-BREF）[7]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括生理、心理、社會(huì)、環(huán)境四個(gè)領(lǐng)域，各100 分，分值越高說明患者生活質(zhì)量越佳。（4）服藥依從性：干預(yù)后，采用Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8）[8]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，量表包括是否偶爾不注意服藥、是否有時(shí)忘記服藥等8 個(gè)問題，總分8分，＜6 分為不依從，6～7 分為部分依從，8 分為完全依從；總依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。血壓水平、內(nèi)生肌酐清除率等計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；性別、服藥依從性等計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓水平及內(nèi)生肌酐清除率組間比較

干預(yù)前，兩組的收縮壓、舒張壓水平與內(nèi)生肌酐清除率比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的收縮壓、舒張壓水平均低于干預(yù)前，內(nèi)生肌酐清除率均高于干預(yù)前，且觀察組的收縮壓、舒張壓水平均低于對(duì)照組，內(nèi)生肌酐清除率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血壓水平及內(nèi)生肌酐清除率對(duì)比（±s）

表1 兩組血壓水平及內(nèi)生肌酐清除率對(duì)比（±s）

注：與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05

2.2 自我管理能力組間比較

干預(yù)前，兩組的ESCA 各維度評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的ESCA 各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ESCA 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組ESCA 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

注：與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05

2.3 生活質(zhì)量組間比較

干預(yù)前，兩組的WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

注：與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05

2.4 服藥依從性組間比較

觀察組干預(yù)后的總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組服藥依從性對(duì)比[n(%)]

3 討論

高血壓是加速腎功能不全進(jìn)展的主要原因，持續(xù)的高血壓狀態(tài)會(huì)引起腎小球硬化，使腎功能下降，而腎功能下降又會(huì)促使血壓持續(xù)升高，形成惡性循環(huán)，持續(xù)加重病情[9]。既往臨床多通過藥物治療控制腎功能不全合并高血壓患者的血壓水平，減輕腎損害，延緩病情進(jìn)展。良好的治療效果有賴于長期堅(jiān)持用藥，但受到疾病相關(guān)認(rèn)知缺乏、自我管理能力低下、出院后缺乏專業(yè)監(jiān)督和指導(dǎo)等因素的影響，部分患者較難堅(jiān)持良好的服藥習(xí)慣，常出現(xiàn)不按時(shí)服藥等情況，不利于病情轉(zhuǎn)歸，臨床有必要輔助一定的護(hù)理干預(yù)。

協(xié)同護(hù)理結(jié)合個(gè)體化護(hù)理模式以責(zé)任制護(hù)理為基礎(chǔ)，以患者康復(fù)為共同目標(biāo)，通過調(diào)動(dòng)患者及家屬的護(hù)理參與積極性，建立協(xié)作護(hù)理模式，促使患者及家屬在護(hù)士的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)下共同參與疾病護(hù)理過程，從而提升護(hù)理質(zhì)量。本研究中，觀察組干預(yù)后的血壓水平低于對(duì)照組，內(nèi)生肌酐清除率高于對(duì)照組，ESCA量表中各維度評(píng)分及WHOQOL-BREF 量表中各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，服藥依從性高于對(duì)照組，表明協(xié)同護(hù)理結(jié)合個(gè)體化護(hù)理模式能增強(qiáng)腎功能不全合并高血壓患者的自我管理能力，提升其服藥依從性，穩(wěn)定血壓，持續(xù)提高生活質(zhì)量。稅文運(yùn)等[10]的研究顯示，醫(yī)護(hù)患協(xié)同合作的模式可提高高血壓患者的服藥依從性，穩(wěn)定控制血壓水平，與本研究結(jié)果一致。協(xié)同護(hù)理成立?？谱o(hù)理小組，結(jié)合患者實(shí)際情況制定的護(hù)理計(jì)劃，使之更具針對(duì)性、可實(shí)施性。在?？谱o(hù)理小組的協(xié)助下，患者主動(dòng)參與護(hù)理過程，并積極進(jìn)行自我管理，堅(jiān)持落實(shí)居家護(hù)理措施，從而增強(qiáng)護(hù)理效果，有利于病情轉(zhuǎn)歸。通過多元化的健康教育，能夠切實(shí)提高患者的健康認(rèn)知水平，使其認(rèn)識(shí)到慢性病自我管理的重要性，利于提高患者的自我管理水平與康復(fù)信心，從而主動(dòng)配合參與疾病管理過程；通過飲食管理、鹽的攝入與飲水量的控制，可避免各類誘因引起的腎功能損傷和血壓波動(dòng)，穩(wěn)定病情。家屬是患者的直接照顧者，由家屬監(jiān)督患者飲食及用藥，能充分發(fā)揮家屬的協(xié)同作用，促使患者按時(shí)按量的服藥及飲食。健康管理表格的使用能進(jìn)一步提升患者的用藥依從性，保障治療效果。運(yùn)動(dòng)也是血壓控制的主要手段，由康復(fù)師根據(jù)患者情況確定適宜運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及頻率，能避免運(yùn)動(dòng)過度引起的不適。持續(xù)運(yùn)動(dòng)有利于改善身體血液循環(huán)，為機(jī)體生理活動(dòng)提供充分的氧，有助于加快體蛋白質(zhì)、膽固醇等分解，減輕外周血液循環(huán)阻力，降低血壓水平，預(yù)防血壓持續(xù)升高引起的腎損傷，形成良性循環(huán)，增強(qiáng)病情控制效果。協(xié)同護(hù)理與個(gè)體化護(hù)理聯(lián)合使用，可為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促使患者感受到來自他人的關(guān)愛，樹立康復(fù)信心，有能力、有信心進(jìn)行自我管理，有利于病情轉(zhuǎn)歸，幫助其盡早回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理結(jié)合個(gè)體化護(hù)理模式可有效提升腎功能不全合并高血壓患者的自我管理能力及服藥依從性，增強(qiáng)血壓水平的控制效果，減輕疾病對(duì)生活的影響，提升生活質(zhì)量。