焦林瑛

（臨沂市精神衛(wèi)生中心內(nèi)科，山東臨沂 276005）

慢性心力衰竭是各種疾病引起心肌損傷，造成心臟結(jié)構(gòu)與功能改變，使心臟泵血功能降低所致的病理狀態(tài)，是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，臨床以呼吸困難、體液潴留、運(yùn)動(dòng)耐力下降等為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活，甚至可引起死亡[1]。目前，本病尚無(wú)特效療法，臨床主要采取藥物為主的綜合方案改善患者臨床癥狀，延緩病程進(jìn)展，提高其生存質(zhì)量。心臟康復(fù)最早起源于對(duì)冠心病患者開(kāi)展的早期活動(dòng)，目前已廣泛應(yīng)用于各種慢性心臟疾病中，旨在通過(guò)多種協(xié)同的、有目的的干預(yù)措施幫助患者改善心肌功能，促進(jìn)其回歸社會(huì)，預(yù)防心血管事件[2]。本研究選取我院2020 年1 月—2021 年3 月收治的74 例慢性心力衰竭患者為對(duì)象，探討系統(tǒng)心臟康復(fù)治療對(duì)其心功能、運(yùn)動(dòng)能力及腦鈉肽水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的慢性心力衰竭患者74 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組37 例。研究組：男性20 例，女性17 例；年齡52～69 歲，平均（63.02±7.81）歲；體重指數(shù)（BMI）22.94～30.16 kg/m2，平均（25.23±1.87）kg/m2；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)14 例（37.84%），Ⅲ級(jí)23 例（62.16%）。對(duì)照組：男性21 例，女性16 例；年齡53～68 歲，平均（62.94±8.13）歲；BMI 22.85～29.70 kg/m2，平均（25.41±1.84）kg/m2；NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)15 例（40.54%），Ⅲ級(jí)22 例（59.46%）。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性心力衰竭基層診療指南》（2019 年）中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；經(jīng)系統(tǒng)治療后原發(fā)病得到有效控制，病情平穩(wěn)；一般情況良好，認(rèn)知正常，可自主配合康復(fù)及研究；簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心功能不全；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病或肢體功能障礙，無(wú)法配合康復(fù)治療或康復(fù)治療不耐受；合并惡性腫瘤、重要臟器終末期等嚴(yán)重疾??；植入心臟起搏器；年齡≥70 歲；存在心臟康復(fù)禁忌證。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，具體如下：規(guī)范治療原發(fā)病，合理控制患者血壓、血糖、血脂，避免誘因；個(gè)體化使用β 受體激動(dòng)劑、洋地黃類、磷酸二指酶抑制劑等藥物增加患者排心血量；指導(dǎo)患者充分休息，采用端坐臥位，避免過(guò)度勞累，視情況使用血管擴(kuò)張藥和利尿劑，日常飲食控制鈉鹽攝入，以減輕心臟負(fù)荷；指導(dǎo)患者合理飲食，戒煙酒，保持心態(tài)平和，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，待病情穩(wěn)定后囑患者適量活動(dòng)，活動(dòng)方式、時(shí)間及強(qiáng)度均由患者自主決定，以耐受為前提量力而行；囑患者遵醫(yī)用藥，定期復(fù)查。

研究組采用系統(tǒng)心臟康復(fù)治療，具體如下：（1）成立心臟康復(fù)項(xiàng)目小組。小組由心血管內(nèi)科醫(yī)師、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、護(hù)士構(gòu)成，根據(jù)患者實(shí)際情況，制定并實(shí)施個(gè)體化心臟康復(fù)方案。方案包括藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理、戒煙五大處方，由小組成員全程跟蹤指導(dǎo)。其中，藥物治療方案與戒煙酒同對(duì)照組。（2）運(yùn)動(dòng)處方。以心臟康復(fù)七步法為指導(dǎo)理念，為患者制定具體的運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)從康復(fù)七步法的第三步開(kāi)始。①第一步：患者急性加重期應(yīng)臥床休息，協(xié)助其取半坐臥位，幫助改善癥狀體征，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其自己進(jìn)餐。②第二步：病情好轉(zhuǎn)后，在第一步基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行輕度四肢主動(dòng)活動(dòng)，包括屈曲伸展肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3 次，每次每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5～10 遍；同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行床上梳洗；協(xié)助患者坐起15～30 min，并在床邊活動(dòng)雙腳，每日2～3 次。③第三步：指導(dǎo)患者自行坐起，嘗試下地床邊活動(dòng)，原地緩慢踏步30～40 步，并嘗試慢行到洗手間；指導(dǎo)患者進(jìn)行頸、肩、腕、腰、髖、膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，每次每關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)5～10 遍。④第四步：指導(dǎo)患者在床邊有支撐下屈曲及伸展雙膝，并指導(dǎo)其正常步行50 m，每日1～2 次。⑤第五步：指導(dǎo)患者自行到洗漱間進(jìn)行各項(xiàng)清洗活動(dòng)，指導(dǎo)其正常步行100 m，每日2次。⑥第六步：指導(dǎo)患者正常步行150 m，并嘗試爬半層樓，每日2 次。⑦第七步：在第六步基礎(chǔ)上嘗試爬1層樓，每日2 次。（3）飲食處方。根據(jù)患者實(shí)際病情、體重指數(shù)等情況為其制定個(gè)體化的飲食方案，嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，同時(shí)輔助患者做好體重管理，指導(dǎo)其嚴(yán)格依照方案飲食。（4）心理處方。對(duì)患者進(jìn)行健康教育與心理指導(dǎo)，為其講解慢性心力衰竭相關(guān)的疾病知識(shí)，以及遵醫(yī)用藥、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、合理營(yíng)養(yǎng)及戒煙的重要性，幫助患者樹(shù)立對(duì)疾病和治療的正確認(rèn)識(shí)，提高依從性。

兩組均干預(yù)6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）干預(yù)結(jié)束后，基于NYHA 心功能分級(jí)評(píng)價(jià)兩組療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：干預(yù)后NYHA 評(píng)級(jí)較干預(yù)前提高2 級(jí)為顯效，NYHA 評(píng)級(jí)較干預(yù)前提高1 級(jí)為有效，NYHA 評(píng)級(jí)較干預(yù)前未見(jiàn)提高為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后，以邁瑞DC-N3S 彩色多普勒超聲系統(tǒng)對(duì)兩組進(jìn)行心臟檢查，測(cè)定患者的心功能指標(biāo)，包括LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）和左心室收縮末期容積（LVESV）。（3）干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后，組織兩組患者進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)（6MWT），囑患者在平直的路上盡快行走，期間檢測(cè)心率，確保安全，記錄患者6 min最長(zhǎng)步行距離，距離越長(zhǎng)，患者運(yùn)動(dòng)能力越好。（4）干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后，采集患者清晨空腹靜脈血樣3 mL，離心提取血清，以Getein1100 熒光免疫定量分析儀 （基蛋生物科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20142400013）及配套試劑測(cè)定N 末端B 型腦鈉肽原（NT-proBNP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。心功能指標(biāo)、6MWT 距離等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；性別、臨床療效等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

研究組干預(yù)后的總有效率為89.19%，高于對(duì)照組的70.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 心功能指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前的LVEF、LVEDV 與LVESV 比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；研究組干預(yù)后的LVEF 高于對(duì)照組，LVEDV 與LVESV 均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)（±s）

表2 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)（±s）

2.3 運(yùn)動(dòng)能力與血清NT-proBNP 水平比較

兩組干預(yù)前的6MWT 距離與血清NT-proBNP 水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組干預(yù)后的6MWT 距離長(zhǎng)于對(duì)照組，血清NT-proBNP 水平低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后6MWT 距離與血清NT-proBNP 比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后6MWT 距離與血清NT-proBNP 比較（±s）

3 討論

慢性心力衰竭是心血管疾病患者常見(jiàn)的病理狀態(tài)，病因病機(jī)復(fù)雜，誘因眾多，疾病呈慢性進(jìn)展，臨床治療也是一個(gè)長(zhǎng)期緩慢的過(guò)程，需要基于病因病機(jī)給予患者個(gè)體化的綜合干預(yù)，以糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，改善患者臨床癥狀，提高其運(yùn)動(dòng)耐力，延緩病情，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量[5]。

藥物治療是慢性心力衰竭治療的基礎(chǔ)，通過(guò)規(guī)范用藥積極控制原發(fā)疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。高鹽、高脂等不合理飲食以及吸煙、飲酒等不良生活行為均是本病的危險(xiǎn)因素，臨床治療中需要患者合理飲食、養(yǎng)成健康生活行為[6]。另外，運(yùn)動(dòng)對(duì)于心血管系統(tǒng)的益處較多，不僅可強(qiáng)化血管擴(kuò)張、改善內(nèi)皮功能及心肌代謝，還可提高機(jī)體對(duì)心肌缺血及再灌注損傷的耐受能力，因此臨床治療慢性心力衰竭患者，需要緊密圍繞藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)及生活行為來(lái)進(jìn)行。心臟康復(fù)是現(xiàn)階段臨床治療慢性心臟疾病的重要手段，也是心臟疾病一、二、三級(jí)預(yù)防的重要組成部分。其以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，通過(guò)藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理、戒煙酒五大處方對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化干預(yù)，以幫助其獲得最佳體力，提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活，預(yù)防心血管疾病再發(fā)生[7]。與常規(guī)治療相比，心臟康復(fù)基于項(xiàng)目小組開(kāi)展工作，小組成員緊密圍繞慢性心力衰竭藥物治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療及生活行為干預(yù)四項(xiàng)內(nèi)容，為患者制定個(gè)體化干預(yù)方案并予以實(shí)施，治療更為科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范、全面，而且通過(guò)建立院外隨訪機(jī)制，可以為患者提供持續(xù)的教育和指導(dǎo)[8]。另外，心臟康復(fù)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的心理干預(yù)和指導(dǎo)，可幫助患者樹(shù)立對(duì)疾病和治療的正確認(rèn)識(shí)，提高其治療自信與依從性，更利于康復(fù)工作的順利開(kāi)展。目前已有研究證實(shí)，心臟康復(fù)可改善患者的內(nèi)皮功能，提高其運(yùn)動(dòng)耐力，降低交感神經(jīng)張力，增加心排出量，改善左室重構(gòu)與射血分?jǐn)?shù)，以此治療慢性心力衰竭效果優(yōu)于常規(guī)治療，可降低患者死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的總有效率高于對(duì)照組，患者LVEF、LVEDV、LVESV與反映心功能損傷程度的NT-proBNP 水平均優(yōu)于對(duì)照組，6 MWT 距離也長(zhǎng)于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10]，肯定了心臟康復(fù)在慢性心力衰竭患者治療中的效果和優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，心臟康復(fù)可改善慢性心力衰竭患者的心功能，提高其運(yùn)動(dòng)能力，降低腦鈉肽水平，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極作用，值得臨床應(yīng)用推廣。